大柴胡湯在心血管“治未病”領域中的應用

鄭 嫻，王鳳榮

（1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032）

心腦血管病嚴重威脅著公眾健康已是公認的事實，主要表現為嚴重影響生活質量，致殘率高，病死率高，一旦發生尚無特效藥逆轉。目前藥物多以緩解癥狀，延緩疾病進展為主，且多需長期服藥，甚至是終身服藥，對整個醫療資源的消耗非常巨大。因此，如何降低心血管疾病的發病率，形成有效的提高生存質量的養生、保健體系將是心血管領域發展的主要戰略目標。這也與《黃帝內經》提出的“治未病”思想相吻合。王鳳榮教授是全國第六批名老中醫經驗傳承指導老師，具有豐富的臨床經驗，提出了很多獨到的見解，將《傷寒論》名方大柴胡湯應用于心血管病治療就是其中之一。本文將對王鳳榮應用大柴胡湯在心血管病早期預防方面的經驗作如下總結。

1 改善心血管病易感體質

1.1 及早辨識體質，防患于未然 在如何實現“未病先防”的思考中，人們逐漸開始注意到體質的辨識與調整。即可對每種體質人群易患疾病在一定程度上做到提前預測，并對偏頗體質人群進行調理，從而實現對偏頗體質易感疾病的預防，治于未病之時[1]。多數心血管疾病一旦形成則難以逆轉，因此未病先防更為重要。

關注體質是中醫“以人為本”的辨證論治體系的內容之一，自古有之，開山鼻祖仍當屬《黃帝內經》。其中雖未提出“體質”一詞，但卻在多篇均提到相關內容，如我們熟悉的“正氣存內，邪不可干”（《素問·刺法論》）及“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）等論述，均反映出對體質的重視。《靈樞·通天》《靈樞·陰陽二十五人》《靈樞·衛氣失常》《素問·血氣形志》《靈樞·論勇》《靈樞·壽夭剛柔》等篇中從陰陽、五行、形態、情致、心理等多個方面對體質進行了分類，其目的在于說明人與人之間的差異性[2-3]。

王鳳榮認為，正是因為古人早已認識到這種個體差異性的存在，才奠定了中醫辨證論治的理論體系。體質是從人形成之初就開始逐漸形成的，因此可以對體質進行早期辨識，這樣才能防患于未然。而《黃帝內經》中相關論述大多注重未發病之前的體質辨識，這也是“治未病”宗旨得以實現的主要手段。此外，病后由于受病氣的影響，體質辨識更為復雜，并且患病后所表現出來的證型是否一定與體質一致是值得思考的，也錯過了防病的最佳時間點。因此王鳳榮認為，應該普及體質相關知識，普遍開展健康人群的體質辨識工作，重視亞健康人群的體質判定，并對偏頗體質及時進行干預，這樣才能有效地減少疾病的發生，提高人們的生活質量。

1.2 心血管病易感體質要素 目前比較標準的體質分類主要是王琦研究團隊的研究成果《中醫體質分類與判定標準》，將體質劃分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等9 種基本類型。但這種方法對于同時存在多種體質傾向的人群，不僅辨識難度大，也失去了體質辨識的意義。因此，許多專家也提出了不同的方法，如黃煌就提出了“方證相應”的體質辨識方法[4]。

針對多種體質混雜的問題，王鳳榮提倡注重體質要素的辨別，不拘泥于固定體質類型。按現代醫學的分類，最常見的心血管疾病是冠心病和高血壓病。關于冠心病的易感體質，《古今醫鑒》就曾指出：“心痹痛者，素有頑痰瘀血。”現代研究雖難于得出較為統一的結論，但綜合多項研究成果，目前認為冠心病患者的體質類型多集中于瘀血質、氣虛質和痰濕質[5]，高血壓病常見中醫體質為痰濕質、陰虛質、氣虛質[6]。可以看出，冠心病和高血壓病易感體質是存在重疊的，這是一個普遍現象，并不只限于心血管疾病。同一種中醫體質類型，其易感疾病種類可能有多種。如痰濕體質可能易患冠心病、高血壓、高血脂等心血管疾病，同時也易患糖尿病、痛風等疾病。顯然，抓住體質比從疾病入手更能解決根本問題。而體質與中醫辨證的核心“病機”是一脈相承的，是異病同治的基礎。

1.3 大柴胡湯可改善的體質要素 我們經常說大柴胡湯是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實及白芍而成。但從《傷寒論》中小柴胡湯的加減法可以看出，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可去，唯柴胡、甘草不可去，可見二者是小柴胡湯的核心。但大柴胡湯卻沒有用甘草。王鳳榮認為大柴胡湯并不是小柴胡湯的變方，它的組成有其獨特的特點。柴胡是方中主藥，因此，大柴胡湯可謂柴胡劑之一。柴胡用途廣泛，出自《神農本草經》，書中言柴胡：“主心腹，去腸胃中結氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新。”經后世不斷總結，歸納其功效主要有疏肝解郁、透表泄熱、升舉陽氣等。黃芩主治煩熱，與柴胡相配可和解少陽、清解膽熱；半夏除可降逆止嘔之外，為治痰要藥，《名醫別錄》云半夏：“消心腹胸膈痰熱滿結，咳嗽上氣，心下急痛堅痞，時氣嘔逆……”。方中加入了枳實和白芍則是融入了四逆散的精髓，以柴胡疏肝，白芍養肝，可用于肝郁諸證[7]。枳實配大黃又有小承氣湯之意。仲景慣用的生姜、大棗又可兼顧脾胃功能，對飲食物的受納腐熟，水谷精微的吸收轉輸具有重要促進作用。因此大柴胡湯一方面可以條達人體之肝氣，清除體內郁熱，使氣機調和，另一方面通腑泄熱，則痰濁、瘀血等有形實邪得以消除[8]，其配伍可謂升降疏泄并用、和解清瀉共舉。由此可見，大柴胡湯對痰、濕、郁、熱、瘀等體質要素均有改善作用。

2 調節血脂，預防動脈粥樣硬化

2.1 物極必反，膏粱之變 血脂異常是造成動脈粥樣硬化（AS）、冠心病的首要危險因素，更與腦血管病密切相關。血脂本為人體有益物質，類似中醫有關“脂”“膏”等論述。如《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”脂與膏由脾胃所化生，如張志聰《靈樞集注》云：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏脂豐滿。”膏脂雖源于脾胃運化的水谷精微，但其轉輸、排泄有賴于五臟的協調。正如《素問·經脈別論》所云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡。”

但任何事情都是物極必反，膏脂過剩則化為“膏粱之疾”，也就是血脂異常。這時中醫多從“痰”來論治。王鳳榮認為，痰的產生最主要原因是飲食及情志兩大因素。脾胃為生痰之源，飲食不節，久食膏粱厚味，或過度飲酒，導致脾失健運，飲食不歸正化，而歸為濕濁之氣，痰濁故而滋生。而情志不遂多影響肝之疏泄。肝性剛強，喜條達而惡抑郁。肝失疏泄，一方面肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰；另一方面，肝有疏土助運的功能，《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝失疏泄，形成雪上加霜的惡性循環。

2.2 大柴胡湯標本兼治，祛痰通脈 《丹溪心法》說：“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”痰為有形之邪，極易生出許多變故。痰濕既是疾病的病理產物，也是引發新病的致病因素，故《景岳全書》云：“然則痰之與病，病由痰乎？痰由病乎？”若伏于脈道，郁久化熱，阻礙氣機，血行不暢，滯而為瘀，阻滯心脈，則發為胸痹。

而大柴胡湯具有清利肝膽、通腑泄濁、和解健脾等功效，可謂標本兼治，既可在源頭健運生痰之源脾，又可使肝氣條達，以安五臟，還可以增強大腸傳導糟粕之功，給邪以出路。因此大柴胡湯對于血脂異常具有較好的調節作用，這一點也被現代研究所證實。在對降脂中藥及其類方的研究中發現柴胡及其類方占有很大比例，大柴胡湯是作用突出的方劑，方中除柴胡外，大黃、甘草、芍藥均顯示出明顯的降脂作用[9]。這與王鳳榮團隊的研究成果也是相一致的[10-11]。因此，應用大柴胡湯調節血脂的治療思路既有中醫的理論基礎，又有現代研究的支持，將具有更廣闊的應用空間。

3 調暢情志，治療雙心疾病

3.1 心理應激是值得注意的新型危險因素 隨著生物—心理—社會醫學模式的形成，國內外對心理因素與心血管疾病的關系進行了大量的研究，主要從心理應激角度研究情緒與心血管疾病關系。人們發現高血脂、高血壓、肥胖等傳統心血管疾病危險因素只能解釋約40%～50%動脈粥樣硬化患者患病的病理生物學機制，大約40%沒有傳統危險因素的動脈粥樣硬化患者則與慢性心理應激相關[12]。流行病學調查資料和實驗室研究表明，心理應激負荷已經成為現代人類動脈粥樣硬化等多種重大致死性疾病的重要因素[13-15]。

3.2 強力解郁之大柴胡湯 王鳳榮認為，這種心理應激屬中醫七情致病范疇。長期情志不遂易發展成郁證。“郁”字本為“膏腴之地，富庶之鄉”之意，后引申為因妒嫉和覬覦財富而憂愁，愁悶，恰好也解釋了郁證的產生原因，多與欲望得不到滿足或思慮不解有關，其導致的后果主要是氣機郁滯，進而百病叢生，最易傷及肝、脾、心三臟，引起氣血運行失調，而起始病機常責之肝氣郁結，因肝膽是調節人體氣機升降出入的樞紐。

大柴胡湯是斡旋樞機的代表方劑，解郁力較強，六經之郁皆可以考慮使用大柴胡湯[7]。王鳳榮認為，方中起到關鍵作用的是以柴胡為中心的黃芩、枳實、芍藥、大黃的配伍。柴胡、黃芩是和解少陽的主藥。二者一表一里，一升一降，外透邪，內泄熱，疏肝氣，降腑濁，疏解少陽半表半里之邪，使少陽樞機得以通暢條達[16]。枳實、芍藥及大黃的加入是大柴胡湯的精髓所在，使其疏泄之力尤甚。柴胡入肝經，性升散，為疏肝解郁之良藥；枳實破氣散結，開郁散火，并能下氣導滯，助大黃通泄陽明腑實，使郁熱從下而走；芍藥甘緩酸收，養血柔肝，與柴胡配伍，剛柔并濟，散斂相得，恰到好處[17]。因此，全方的精妙配伍能使郁結散，臟腑調，氣血和。識別本方證的關鍵指征為“郁郁微煩”，臨床見到心情抑郁，善太息、心煩易怒，甚至胸脅痞滿等癥時，均可考慮應用本方治療。

4 結語

王鳳榮將大柴胡湯應用于心血管疾病的預防領域是對各家之言的有力補充，開拓了治療思路。但臨床應用時應不離中醫辨證論治的根本，避免套用。王鳳榮應用大柴胡湯治療心血管疾病十分重視患者的整體情況，原方主要針對實證較明顯之人。如《醫宗金鑒》言：“柴胡證在，又復在里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者，解其外以和其內也；去參、草者，以里不虛也。”但心血管疾病的易感人群以中老年人為主，也應考慮到心氣、心陽不足，肝脾腎虧虛，推動、運化、升清降濁等功能減退等問題，應根據具體情況靈活應用。

中醫“治未病”三個字內涵豐富，寓意深遠，包括未病先防、有病早治、已病防變、已變防漸、病盛防危、新愈防復等多個方面的內容，它是中醫學的崇高目標。朱震亨在《格致余論》中說：“與其求療于有病之后，不若攝養于無疾之先；蓋疾成而后藥者，徒勞而已，是故已病而不治，所以為醫家之怯；未病而先治，所以明攝生之理……此圣人不治已病治未病之意也。”王鳳榮大力倡導，作為健康主要殺手的心血管疾病是可防可治的，防的意義更為重要，除藥物之外，還有多種預防措施，這一點可在中醫藥寶庫中不斷地求索。

中醫藥在疾病預防領域是有優勢的，其中經方的作用是不可忽視的，也是值得深入挖掘的。經方之所以成為經典，是因為經過了千百年臨床實踐的檢驗。而古今的疾病譜變化是非常大的，如何能靈活運用經方，不是追求標新立異，而是真正將經方中的配伍精髓運用到現代疾病的治療中。在這個過程中的關鍵是“方證相應”，一方面是要掌握經方配伍所對應的病機，另一方面就是要辨證準確。

本文所及大柴胡湯配伍十分精妙，就像汪琥在《傷寒論辨證廣注》中所言。“大柴胡湯即小柴胡湯加減，何為乎不留人參也？余答云，小柴胡湯中用人參者，乃輔正氣以除邪氣也。大柴胡湯證，為邪實而正未虛，……故去人參而加大黃、枳實。并甘草亦恐其滿中而不用。”因此，大柴胡湯的病機要點之一是內有里實，而正氣未虛。此外，大柴胡湯常被定義為表里雙解之劑，但多數心血管疾病是沒有表證的，那如何使用本方。本方中的關鍵配伍是幾組藥對，柴胡和黃芩，枳實和芍藥，生姜和半夏，還有大黃的使用。柴胡性涼，折熱降火，黃芩能蕩熱涼心，君臣相配，內熱可除；枳實、芍藥合用，除堅破積；生姜、半夏辛散瘀滯；大黃獨用，作用與劑量相關，既可破堅除熱，又可宣行攻下。掌握了這些配伍的作用就可酌情加減，可為心血管疾病常見的痰、濕、郁、熱、瘀等證素提供治療思路。