仝小林運用蒼術、厚樸、陳皮燥脾濕、行脾運經驗

唐 程，王 涵，趙錫艷*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

肥胖、高胰島素血癥、糖耐量異常是代謝性疾病發生初期的常見表現[1-2]。脾位處中焦，為后天之本，其運化功能在很大程度上影響了人體精微物質的輸布和病理產物的排出，而飲食水谷有賴于脾的升清和胃的降濁。李東垣曾提出“內傷脾胃，百病由生”，可以看出脾胃功能的正常對于人體健康的重要意義。仝小林院士從態靶辨治角度出發，認為多種代謝性疾病的發生都與不良飲食和生活習慣密切相關。“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，肥甘厚味之品阻氣機，生痰濕，導致以“食郁”為先導的郁態，郁久不解易傷脾。針對這一病態，以蒼術、厚樸、陳皮為態靶同調基礎方，功專燥脾濕的同時助力氣的調暢、脾的健運，態靶結合，標本兼顧。

1 多食肥甘致壅郁，生濕困脾為病機

《內經》中曾提到食飲有節、起居有常對于身體康健、益壽延年的重要性，《素問·通評虛實論》指出：“甘肥貴人，則膏粱之疾也”[3]。飲食失于節制，嗜食肥甘厚味使濕熱蘊結于脾，內傷脾胃，脾胃積熱內蘊、氣機壅滯不通導致中滿內熱，多食少動，土壅木郁，引起脾癉之變，是多種代謝性疾病發生的共同病理基礎[4]。仝小林從態靶辨治角度出發，認為多食肥甘會導致壅滯、郁遏狀態，氣血運化受阻，津液及水谷精微疏布代謝失常，進一步產生痰、飲、濕、濁、瘀等病理產物。脾喜燥惡濕，主運化水谷和水液，脾失健運，水谷水液無法輸布和排泄，出現水腫、大便不成形甚至完谷不化等現象。脾癉之“郁”態與“熱”態在病機上有著諸多相似之處，是疾病的不同病理階段，均由中滿內熱化生而來，郁態為前期，進一步演變可達早中期之熱態，因此及時針對當下病態進行調整，打開氣血運行及津液精微輸布通道對于疾病的轉歸至關重要。

2 意在解壅兼疏郁，燥濕運脾為治法

仝小林提出，肥胖是脾癉發生的始動因素，《臨證指南醫案·脾癉》中提到：“蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘、內熱、中滿之患”，由此可見，脾胃運化功能的正常對于脾癉的治療具有重要意義。肥甘困阻中焦，可引發六郁，化生濕、痰、火等多種病理產物，中焦脾胃運化失于常度，郁久難免致虛[5]。中滿、土壅的患者除典型的形體肥胖、腹部脹大外還多以口中黏膩，舌苔厚腐膩為主要表現。濕邪阻滯日久不解，影響脾之運化，運化不及精微物質得不到有效利用故而病態由實轉虛，這一過程也與糖尿病郁、熱、虛、損四個階段的演變規律一致。因此在治療上應將側重點放在中焦脾胃，疏通壅滯以緩解中滿，同時防止邪氣留存生變，郁久化熱，熱久致虛。對于濕象顯著的患者，治療上以燥濕、運脾為主要原則和具體手段，以求中焦脾胃運化通暢，解郁遏之實，防氣血之虛。

蒼術性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肝經，具有燥濕健脾、祛風散寒、明目的功效。在臨床上多用于治療脘腹脹滿、水腫、泄瀉以及風濕痹痛等。朱丹溪指出：“蒼術治濕，上、中、下皆有用，又能總解諸郁”。蒼術能燥胃強脾，升降消導，歷代醫家多取其行氣解郁，健脾燥濕之力，在治療六郁代表方“越鞠丸”中有著重要地位[6]。生蒼術溫燥辛烈之性極強。仝小林在臨證應用中靈活運用蒼術之燥性去除體內痰濕，化厚腐膩苔，多選用麩炒蒼術，清除體內垃圾的同時發揮醒脾健脾之功。現代藥理研究[7]表明蒼術的主要化學成分為揮發油、烯炔類、倍半萜類、苷類等，具有降血壓、調節糖代謝、抗腫瘤、抗菌、抗腹瀉等生物活性。

厚樸味苦、辛，溫，歸脾、胃、肺、大腸經，具有燥濕消痰，下氣除滿的功效，多用于治療咳喘痰飲，腹脹便秘等呼吸、脾胃系統疾病。《別錄》中言厚樸可“溫中益氣，消痰下氣”。歷代醫家取其行氣燥濕，助脾氣健運之功治療氣滯、濕阻、痞滿、脹悶等諸多不通之證。仝小林認為厚樸是有效的小腸動力藥，對于腹部脹滿，便秘積滯療效明確，同時推動和調節氣機升降，以防濕邪壅滯阻塞。厚樸中含有木脂素、揮發油、酚類、生物堿等多種化學成分，具有廣泛的生物活性，對于消化系統、神經系統、心血管系統、呼吸系統可起到重要的調節作用[8]。

陳皮味苦、辛，性溫，歸肺、脾經，具有理氣健脾、燥濕化痰的功效，多用于治療脘腹脹滿、嘔吐、咳嗽痰多等。《本草發揮》中提到陳皮可“理胸中滯氣”，因此古代含有陳皮的方劑多用于解除氣、痞、脹、滿、逆等氣機郁滯不暢之證。此外，《藥性論》中提到陳皮“治胸膈間氣，開胃，主氣痢，消痰涎，治上氣咳嗽”[9]。仝小林治療早期糖尿病、代謝綜合征，針對中滿內熱、土壅木郁的壅滯之態，行開郁消積法時多以陳皮為常用藥，取其開郁理氣、水氣同調之長，用其健脾化痰[10]。陳皮的主要化學成分包括黃酮類、揮發油、生物堿類和橙皮苷等，具有降脂、抗炎、抗氧化、抗菌等多種生物活性，其中以黃酮類最具代表性[11]。

以上三味藥相互協調，共同作用于氣機壅滯，痰濕邪困阻之脾癉，三藥在燥脾濕、行脾運的基礎上，蒼術重于燥濕健脾，厚樸強于行氣除滿，陳皮長于化痰，三藥合用，共奏燥濕化痰，行氣健脾之功。

3 合理用量助良效

《中國藥典》記載，蒼術臨床應用劑量為 3～ 9 g，厚樸為 3～ 10 g，陳皮為 3～ 10 g[12]。在以燥脾濕、運脾氣為核心的三味小方中，仝小林運用蒼術的常用劑量為 9～ 30 g，厚樸為 15～ 30 g，陳皮為 9～ 15 g，取得良好療效的同時未出現毒副作用及不良反應。郁滯日久，難免有虛，因此在組方中可適當配伍山藥、西洋參以補脾益氣；若因過食出現中氣郁閉，長期腹部脹痛、便秘不通，可配伍胃動力藥枳實、大腸動力藥大黃以行氣除滿、通腹泄濁；若水濕較甚，在燥濕的基礎上還可配伍白術、云苓以健脾滲濕。

4 病案舉例

張某，男，44 歲，2020 年3 月15 日初診。主訴：發現血糖升高2 個月。現病史：患者2 個月前體檢發現血糖升高，平時形體肥胖，飲食油膩，既往中度脂肪肝病史5 年。刻下：多食，腹脹，口黏膩，困倦乏力，大便不成形，排便次數增多，舌體胖大，有齒痕，苔厚腐膩，脈滑數。輔助檢查：空腹血糖7.2 mmol·L-1，糖化血紅蛋白6.5%，總膽固醇 5.67 mmol·L-1，三酰甘油 6.71 mmol·L-1，尿酸 470 μmol·L-1，身高 178 cm，體質量108 kg，BMI 34.1 kg·m-2。

西醫診斷：代謝綜合征（肥胖，糖耐量異常，脂肪肝，高脂血癥，高尿酸血癥）。中醫診斷：脾癉。治法：燥濕化痰，行氣健脾。方藥組成：蒼術30 g，厚樸15 g，陳皮15 g，炒白術15 g，山藥30 g，紅曲6 g，茵陳15 g，虎杖9 g，生姜6 g。15 劑，每日1 劑，2 次分服。

2020 年4 月1 日二診：服上方15 劑，多食減輕20%，腹脹減輕40%，困倦乏力減輕20%，大便次數多好轉30%，口黏膩略好轉。自測空腹血糖6.3～7.2 mmol·L-1，餐后血糖未測。予上方加山楂15 g，神曲15 g，晚蠶砂6 g。余守法守方繼服15 劑。

2020 年4 月17 日三診，服上方15 劑，多食減輕60%，大便次數多好轉40%，每日排便1～2 次，腹脹減輕60%，困倦乏力好轉50%，睡眠可，小便正常。體質量下降5 kg。空腹血糖6.2 mmol·L-1，復查糖化血紅蛋白6.0%，總膽固醇 5.0 mmol·L-1，三酰甘油 4.3 mmol·L-1，尿酸395 μmol·L-1。患者半年內規律復診，均以上述思路治療，諸癥逐漸消失，血糖未見進一步升高，服藥至今體質量下降共15 kg。

按：患者中年男性，體檢發現血糖升高，平素食量大，飲食偏好油膩，缺乏運動，形體肥胖。過食、少動可致中滿，中焦氣機壅滯，痰濕堆積于臟腑，發為肥胖，這一階段患者以“郁”態為主，以食郁為先導，郁久不解，影響脾的功能，出現脾胃運化不及或運化受阻。機體長期處于“郁”的環境中，代謝功能受到影響，逐漸出現血脂、尿酸、肝功能等多項指標異常。在治療上，針對中焦壅滯、濕困累脾之郁態，采用蒼術、厚樸、陳皮為基礎方，燥脾濕、運脾氣以調態；針對多食、口中黏膩、舌苔厚腐膩，以山楂、神曲、晚蠶砂消食化積，化腐膩苔，病態與證靶同調；針對血脂異常、脂肪肝等異常指標，以紅曲、茵陳、虎杖為靶藥降脂護肝；為防壅塞日久所引起的脾氣虧虛，以白術、山藥補氣健脾，預防不良之果。整體處方以調態為主，兼顧打靶，脾濕得燥，脾運得健。