激光和等離子技術(shù)在經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

陳文凱，余小祥，龐翔，王封景，何猛，禹長杰

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧 530021

膀胱癌是一種常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，在男性老年人群體中具有較高的發(fā)病率。該疾病不僅是在我國具有較高發(fā)病率，在西方國家泌尿系統(tǒng)腫瘤疾病類型中也排第二名，日益引起全社會的關(guān)注。其中，在膀胱癌患者中，非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)較為常見，占比通常在70.0%以上[1-2]。針對于非肌層浸潤性膀胱癌，目前臨床上主張保留膀胱手術(shù)治療，術(shù)后再給予化療或者免疫治療的方式最大程度地清除癌細(xì)胞。傳統(tǒng)的電切手術(shù)方式為了將患者的腫瘤病灶徹底切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，通常需要反復(fù)切割腫瘤，在反復(fù)切除的過程中存在出血多，視野不清，誤傷周圍膀胱壁，影響病理結(jié)果判讀等風(fēng)險[3]。在該情況下選擇安全、高效的手術(shù)方式尤為重要，而激光治療、等離子、腹腔鏡等因其創(chuàng)傷小，能夠整塊切除腫瘤等優(yōu)勢也逐漸走上手術(shù)臺，微創(chuàng)治療方法也成為醫(yī)學(xué)工作者目前主要的研究方向。

1 經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界對于膀胱癌的發(fā)病原因仍然存在爭議，但是醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為該疾病可能與患者遺傳、吸煙及長期接觸致癌物質(zhì)有關(guān)。膀胱腫瘤主要分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌兩大類。經(jīng)尿道膀胱瘤切除患者5年的生存率僅為50%左右，而膀胱癌肉瘤患者的5年生存率更是低至20%。早期膀胱癌患者中有部分患者會出現(xiàn)腹痛、貧血、輸尿管梗阻、尿毒癥等明顯的癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)腎功能不全、尿潴留等并發(fā)癥，生活質(zhì)量普遍較低。因此對于該病要做到早發(fā)現(xiàn)早治療，臨床主張切除全部腫瘤，減少癌細(xì)胞的擴(kuò)散，維持患者的腎功能。實施腫瘤整塊切除同時可以盡量減少對病灶周圍正常組織的損傷，從而提高患者的術(shù)后預(yù)后，提高患者遠(yuǎn)期的生存率。其中，激光、等離子等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，提高了臨床膀胱瘤手術(shù)的安全性、高效性，引發(fā)了人們對于微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式及療效的進(jìn)一步探究[4-5]。

2 激光在經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、止血困難的情況，在一程度上影響了手術(shù)效果。區(qū)別于傳統(tǒng)的手術(shù)刀，激光的應(yīng)用是對臨床手術(shù)的一種創(chuàng)新、發(fā)展。而激光作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，在止血、手術(shù)創(chuàng)傷等方面具有顯著的優(yōu)勢，因而被應(yīng)用于膀胱瘤的臨床治療中[6]。激光能夠利用不同波長的激光穿過患者正常、病灶組織，不同的肌肉組織吸收不同波長的激光之后會被轉(zhuǎn)化成能夠使組織產(chǎn)生氣化反應(yīng)，從而達(dá)到切割病灶組織的目的。目前，應(yīng)用于臨床治療的激光有鈦、鈥、銩、釹、綠等激光[7-8]。激光具有明顯的止血效果，主要是因為激光帶來的熱量能夠使周圍的組織蛋白凝固，避免了大出血的情況的出現(xiàn)。激光手術(shù)創(chuàng)傷小，主要是因為不同組織吸收不同的激光，能夠避免醫(yī)生手中的手術(shù)刀在操作的過程中對患者正常組織的造成不必要的損傷，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，也減少了術(shù)中的不安全因素。因此，相對于傳統(tǒng)的手術(shù)，激光治療相對安全、可靠，特別是對于身體機(jī)能較差的老年患者而言更容易被接受。

2.1 鈥激光的應(yīng)用

鈥激光是一種在20世紀(jì)90年代就開始被應(yīng)用于臨床治療的脈沖式激光，是目前臨床手術(shù)中最為常見的激光之一。鈥激光的波長為2 100 nm，在富含水分的肌肉組織中能夠最大限度地聚集能量，因此該激光在含水的機(jī)體表層組織中可被大量吸收。因此，在臨床手術(shù)中，利用該激光的特質(zhì)照射富含水的表層組織中，可以得到較好的能量聚集，從而獲得很好的切割能力。在經(jīng)尿道膀胱瘤切割手術(shù)中，激光能量通常設(shè)定在1.0～2.0 J、頻率為10～30 Hz，既保證切割能力也保證激光不會對正常組織帶來破壞。此外，為了最大限度地切除病灶組織，在手術(shù)時需要在距離瘤體0.5 cm的位置做深達(dá)深肌層的環(huán)形切割，并使用激光將周圍的正常茹膜作氣化處理。接著，再利用激光、光纖逐步切開患者瘤體近端位置，期間根據(jù)切割效果間斷使用水流沖擊、光纖、鏡鞘等方式充分將腫瘤脫離基底，完成整塊切除手術(shù)。該術(shù)式具有較高的安全性，但是對于術(shù)中激光功率、切割深淺等都具有較高的要求，要求主刀醫(yī)生能夠根據(jù)患者的腫瘤大小、位置選擇合適的功率及切割深淺。此外，在接受鈥激光手術(shù)后的患者需要將留置尿管的時間延長，特別是對于距離輸尿管較近的瘤體需要置入輸尿管支架管保護(hù)患者的尿管，以保證患者的切口愈合效果。何峰[9]報道，使用鈥激光切除術(shù)治療的患者與電切術(shù)患者手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、2年后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但是術(shù)中出血量少于電切患者,膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間均短于電切患者(P＜0.05)。董禮明等人[10]的研究顯示，鈥激光切除術(shù)患者的手術(shù)時間更短、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率更低(P＜0.05)；但是膀胱穿孔發(fā)生率以及腫瘤復(fù)發(fā)率與等離子治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 綠激光的應(yīng)用

綠激光是一種綠色可見光，是對釹激光的一種轉(zhuǎn)化。當(dāng)釹激光在穿過磷酸欽氧鉀晶體時，會出現(xiàn)頻率加倍、波長縮短的情況，而綠激光就是因此而來的。該激光對于組織的穿透深度為0.8 mm，不同于鈥激光，該激光不會大量吸收水分。但是，該激光穿過富含氧合血紅蛋白組織時能夠被高度吸收，因此也具有明顯的止血能力。此外，該激光在臨床治療中，能夠采用直出、側(cè)出兩種不同的激光照射方式，因此對于不同位置、深度的膀胱瘤具有更好的適應(yīng)性。相比于其他的激光治療，綠激光從理論層面來說，能夠做到在切除的時候不出血的程度，特別是在安裝心臟起搏器、存在凝血障礙的患者中具有良好的應(yīng)用價值。但是，具體效果如何還需要更多的臨床資料去證實。在程夢雅等人[11]研究中，使用激光切除腫瘤患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、尿管留置時間、住院時間、并發(fā)癥率均明顯優(yōu)于電切患者（P＜0.05），但是復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。李慎謨[12]的研究顯示，綠激光組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間低于電切組(P＜0.05)；術(shù)后3 d時觀察組WBC、CRP水平低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.76%低于對照組21.43%(P＜0.05)。上述研究中，激光手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及尿管留置時間均少于電切患者，提示綠激光的止血效果更優(yōu)，術(shù)后預(yù)后情況也更佳。

2.3 釹激光的應(yīng)用

釹激光的波長為1 064 nm，是所有激光中最早用于膀胱腫瘤的治療的激光。通常釹激光對于人體肌肉組織的穿透深度在7～14 nm以上，對組織進(jìn)行照射后能夠促使其表面產(chǎn)生氣化，同時促使深部組織變性發(fā)生凝固直至脫落，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。由于釹激光的特性，臨床治療中通常配合傳統(tǒng)電切術(shù)治療，即在給予電切術(shù)后的腫瘤基底進(jìn)行照射止血，通常起到輔助治療的作用。但是，由于該激光的穿透力較強(qiáng)，不僅能夠穿透全層的膀胱，還存在腸道損傷的風(fēng)險。在手術(shù)的過程中較難控制照射效果，無形中也增加了手術(shù)的風(fēng)險，因此也被人所詬病。隨著其他更容易操作、更具有安全性的激光在臨床手術(shù)中的應(yīng)用，釹激光逐漸退出臨床治療的舞臺。但是目前臨床上應(yīng)用的許多激光也是從釹激光轉(zhuǎn)化而來的，釹激光的應(yīng)用給臨床激光技術(shù)在膀胱癌治療奠定了基礎(chǔ)。

2.4 銩激光的應(yīng)用

銩激光是一種能夠根據(jù)實際需要調(diào)整波長的新型激光，較為常用的波長為2μm。該激光是粒子受激輻射產(chǎn)生的激光，通過吸收肌肉組織中的水分發(fā)揮作用。因其亮度高、單色性好、方向固定、能量集中等優(yōu)勢，因此得到關(guān)注并被應(yīng)用于臨床治療中。在膀胱癌的治療中，通過Tm:YAG固態(tài)二級管形成約為2μm的波長，精確度高，不會對周圍的組織產(chǎn)生損傷。銩激光根據(jù)臨床需求可切換脈沖、連續(xù)兩種模式，其中，開啟脈沖模式的銩激光能夠做到精確切割狹窄區(qū)域的病灶；而開啟連續(xù)波模式的銩激光可以在手術(shù)的過程中高效地切割、止血，縮短手術(shù)時間。此外，該激光可提供清晰的手術(shù)視野，能夠有效保留組織，便于術(shù)后的病理檢查。從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，該激光使用可反復(fù)使用、價格便宜的石英光纖，降低了手術(shù)的成本。同時，該設(shè)備對于外部的使用要求較少，維護(hù)成本較低，進(jìn)一步提高了手術(shù)的經(jīng)濟(jì)性。相對于其他維護(hù)成本較高的激光設(shè)備，更具有推廣的優(yōu)勢。陳保春等人[13]給予膀胱瘤患者銩激光治療，結(jié)果的研究顯示26例患者均獲得腫瘤分期,手術(shù)時間(29.1±12.8)min、術(shù)中平均出血量(29.4±16.9)mL、術(shù)后膀胱沖洗天數(shù)(1.25±0.55)d、住院天數(shù)(5.51±1.06)d；手術(shù)前后的血紅蛋白、凝血時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2年中對26例患者進(jìn)行隨訪,出現(xiàn)2例異位復(fù)發(fā)。張飛等人[14]的研究中給予104例膀胱瘤患者銩激光手術(shù)切除配合術(shù)中膀胱灌注治療，結(jié)果平均手術(shù)時間(35.71±9.16)min、術(shù)中少見出血，同時并未出現(xiàn)閉L神經(jīng)反射、膀胱穿孔情況的出現(xiàn)；術(shù)后給予患者,留置導(dǎo)尿1～4 d，隨訪時間6～35.5個月,復(fù)發(fā)率為12.5%、病死率為1.9%。銩激光在臨床上的應(yīng)用獲得了一定的成效，因此也吸引了更多人去研究新型激光，在一定程度上推動了當(dāng)前激光手術(shù)的發(fā)展。

2.5 半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光的穿透深度約為3 nm，能夠被富含水和血紅蛋白的組織吸收，具有良好的組織消融和止血的能力，因此也被應(yīng)用與臨床手術(shù)中。當(dāng)前被應(yīng)用于臨床治療半導(dǎo)體激光有多種波長，如805 nm、980 nm、1 470 nm、450 nm等。不同的波長對應(yīng)不同型號的設(shè)備，對設(shè)備硬件也有較高的要求。在實際應(yīng)用過程中，為了獲得更好的切割效果，臨床用使用半導(dǎo)體激光治療膀胱瘤的時候通常選擇60 W及以上的能量，以期達(dá)到能夠直接氣化瘤體、周圍黏膜及基底的目的。較于傳統(tǒng)電切手術(shù)，半導(dǎo)體激光減少術(shù)中出血量、避免閉孔神經(jīng)反射等優(yōu)勢。辛鋒等人[15]研究顯示，使用1 470 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行腫瘤整塊切除手術(shù)的研究組患者術(shù)中出血量、住院時間均明顯少于接受電切手術(shù)治療的對照組患者(P＜0.05)；血清CRP及白細(xì)胞水平低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率、平均復(fù)發(fā)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。相比于其他激光發(fā)射器，半導(dǎo)體激光器體積小且免使用高電壓線路，更加便于攜帶、運(yùn)輸，占據(jù)相對較小的空間，即使是在門診也能使用該設(shè)備。因其體積、療效優(yōu)勢，該術(shù)式更容易推廣應(yīng)用，也成為當(dāng)前的一個研究熱點(diǎn)。

2.6 其他激光

除了鈥、銩、釹、半導(dǎo)體激光之外，還有其他激光被逐漸應(yīng)用于臨床治療中，并獲得一定的成效。其中，雙子星激光、光動力激光等激光也在膀胱瘤整塊切除手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值。雙子星激光是一種由鈥、釹兩種激光組合轉(zhuǎn)化而成的雙波長激光[16]。該激光能夠整合鈥、釹兩種激光的止血能力，止血能力得到極大的提升，不僅更有利于保障患者的術(shù)中安全性，還能加快患者術(shù)后愈合過程。而光動力激光波長為630～650 nm、組織穿透能力為5～10 mm，也是一種近年來開始應(yīng)用于臨床的激光。光動力激光通過照射能夠被腫瘤吸收并儲留的光敏劑，從而產(chǎn)生殺死腫瘤細(xì)胞的活性氧類物質(zhì)，對于生長在黏膜及其下層的表淺性膀膚腫瘤具有良好的氣化能力。但是，對于深層、體積較大的腫瘤，光動力激光波長難以一次性整塊切除，因此通常被用作于輔助治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段[17]。激光在膀胱瘤患者的臨床手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用，但是仍然有改進(jìn)及提升空間，需要在現(xiàn)有激光類型的基礎(chǔ)上整合其臨床優(yōu)勢，加強(qiáng)對于新型激光研究。

3 等離子技術(shù)的應(yīng)用

除了上述的激光手術(shù)，等離子技術(shù)也是膀胱腫瘤臨床治療中的又一重要的微創(chuàng)治療手段。該技術(shù)的原理是雙極電極的等離子在局部區(qū)域內(nèi)構(gòu)成閉合回路，在通電的情況下會促使氯化鈉溶液形成等離子球體，進(jìn)而打斷分子中的離子鍵、氫鍵及化學(xué)鍵，破壞其分子結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致病灶組織消融直至與基底脫離[18-19]。等離子技術(shù)的雙電極在形成閉合回路時，因其功率小、溫度低，因此不會對人體產(chǎn)生電擊反應(yīng)，安全性較高[20]。等離子技術(shù)與激光手術(shù)相比，由于電極的針狀裝置能夠極大縮小與肌肉組織的接觸面，因而能夠使臨床操作更為精準(zhǔn)，從而極大地減少了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[21]。此外，由于該技術(shù)將針狀電極與鏡鞘設(shè)計成為直角造型，因此更有利于主刀醫(yī)生處理特殊區(qū)域、角度的腫瘤，因此從理論上來說更夠最大限度地切除病灶組織。我國等離子技術(shù)整塊切除膀胱腫瘤起步相對較晚，但是近幾年臨床有諸多關(guān)于等離子技術(shù)的研究發(fā)表，在一定程度上增加了人們對于等離子技術(shù)的認(rèn)識。其中，翟超[22]的研究顯示，等離子整塊切除腫瘤患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、導(dǎo)管留置時間、肉眼血尿時間及住院時間等優(yōu)于傳統(tǒng)電切患者(P＜0.05)。張修誠等[23]的研究中，接受等離子切除術(shù)治療的試驗組膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間、肉眼血尿時間優(yōu)于對照組(P＜0.05)，并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。王偉等人[24]的研究也與翟超等人的研究結(jié)果趨于一致。相對于傳統(tǒng)電切手術(shù)，等離子技術(shù)的療效明顯。但是，相對于激光手術(shù)，兩者就各有千秋[25-26]。

4 討論

激光、等離子技術(shù)的在膀胱瘤的臨床治療中，推動了臨床醫(yī)療水平的進(jìn)步，也改善了患者的生存現(xiàn)狀。傳統(tǒng)的切除手術(shù)切口大，術(shù)后感染的風(fēng)險較大，同時也增加了術(shù)后傷口愈合、各項身體機(jī)能恢復(fù)的時間。特別是近年來了除了追求療效性與安全性，患者也更加關(guān)注手術(shù)術(shù)后的美觀性。微創(chuàng)手術(shù)因此創(chuàng)口小、安全性高，成為當(dāng)前的臨床手術(shù)研究方向。在膀胱瘤手術(shù)中，激光、等離子在止血、減少手術(shù)創(chuàng)傷方面均具有較大的優(yōu)勢，因此逐漸取代傳統(tǒng)電切手術(shù)。激光、等離子等微創(chuàng)手術(shù)的安全性、療效性在大量的研究報告中是切實的，但是對于設(shè)備、醫(yī)生操作能力也具有更高的要求，國內(nèi)的普及率仍待提高，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需要加大對于激光、等離子設(shè)備的建設(shè)投入。接受激光、等離子手術(shù)的膀胱瘤患者手術(shù)創(chuàng)口較小、術(shù)后復(fù)發(fā)率較小，但是目前缺乏遠(yuǎn)期膀胱瘤患者的生存率研究，因此尚不能知曉其遠(yuǎn)期療效，仍需要更多的文獻(xiàn)證實。由此，也提示了今后的臨床研究方向可以從微創(chuàng)手術(shù)及遠(yuǎn)期生存率方向著手。或者，也可以從微創(chuàng)手術(shù)與其他治療方式聯(lián)合治療膀胱癌的研究進(jìn)行探索。微創(chuàng)手術(shù)得到了越來越多患者的認(rèn)可，但是激光手術(shù)、等離子手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)并非能夠做到100%的安全，因此仍然有研究的空間，需要進(jìn)一步研究。在激光手術(shù)中不同的激光能夠給患者帶來不一樣的手術(shù)效果，當(dāng)前的激光手術(shù)并非完美，仍然需要進(jìn)一步研究并探索出更為有效、安全的激光波長并應(yīng)用于臨床中。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用，也對臨床手術(shù)操刀醫(yī)生的激光、等離子理論及儀器操作能力有更高的要求。正如鈥激光、銩激光、釹激光、綠激光、等離子等在臨床上逐一被應(yīng)用并證實價值，說明手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是在不斷提高的，人們對于手術(shù)的要求也不斷提高的，同樣也需要操刀醫(yī)生不斷與時俱進(jìn)提高自身的能力。同時，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該加強(qiáng)對臨床從業(yè)人員、研究人員的理論與實操培養(yǎng)，使其能夠適用當(dāng)前日益嚴(yán)苛的醫(yī)療市場的需求。激光、等離子技術(shù)仍然有進(jìn)一步的研究空間，從安全性、療效性出發(fā)，激光等離子值得推廣應(yīng)用。