超聲引導下穿刺取腎臟活組織的取材成功率及并發癥研究

馬多，熊潤青，鄭麗萍

廈門醫學院附屬第二醫院超聲影像科，福建廈門 361021

目前臨床上腎臟疾病診斷與鑒別診斷的重要方式之一為介入超聲，超聲引導下腎組織活檢術的意義在于明確腎臟疾病的病理分型，指導臨床診療過程，以成為腎內科醫生不可或缺的手段。隨著其研究與應用的逐漸深入，超聲引導自動腎組織活檢成功率可能受到多種因素的影響，包括自動腎組織活檢取材、腎組織取材長度、以及穿刺次數等因素，該文對此進行了深入研究。同時腎組織活檢屬于一種有創性檢查，活檢運用中可能會造成患者出現出血性損傷等穿刺并發癥。由此在腎組織活檢中應當加強對并發癥的研究，既保證腎組織活檢的成功率，同時又可以減少患者并發癥的發生。該文方便選擇該院自2018年1月—2020年7月期間350例接受自動腎組織活檢(18G)的急慢性腎臟疾病患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院擬在局部麻醉下接受自動腎組織活檢(18G)的急慢性腎臟疾病患者350例，其中男183例,女167例；年齡8 d～75歲,平均年齡（32.8±16.1）歲。全部患者術前生命體征平穩、出凝血時間均為正常，350例患者中蛋白尿104例，血尿81例，腎功能異常165例，該次研究選取的研究對象均經過該醫院倫理委員會批準和同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

350例急慢性腎臟疾病患者均使用彩色多普勒超聲診斷儀，進行超聲引導下經皮腎穿刺活檢。選擇Aloka F75實時超聲診斷儀作為檢測儀器，發射頻率3.5 MHz，設置20 mm曲率半徑的弧陣式探頭。選擇瑞典Bard公司制造的自動活檢裝置(ABD)，選擇22.0 mm針槽的18G活檢針。術前指導患者練習屏氣、建立靜脈通路，患者取俯臥位，右腰部下方墊小枕頭，常規超聲檢查患者右腎基本情況，包塊腎臟大小、皮髓質回聲、腎包膜清晰度等，彩色多普勒超聲檢查右腎皮髓質及包膜下血供情況，重點關注右腎下極（穿刺點部位），同時，穿刺點的選取還要避開肋骨遮擋，以免造成穿刺針進針角度受限以及肋骨后方的聲影遮擋針尖的顯示。標記患者皮膚，通過右腎長軸切面掃查確定腎臟長軸走向及腎下極位置，通過右腎短軸切面掃查確定進針角度，穿刺點定位遵循原則是右腎下極靠外側皮質區，穿刺角度遵循原則是朝向患者的內上方。對穿刺部位進行消毒處理，破皮，首先超聲引導麻醉針穿刺，指導進針角度及深度，讓穿刺醫生做到心中有數，然后超聲引導穿刺針，以同樣的進針角度指導針尖至右腎下極被膜處，根據針尖與腎下極的位置關系，囑咐患者吸氣后屏氣或直接屏氣，壓緊穿刺針至腎包膜輕度凹陷時扣動扳機穿刺患者腎實質，快速拔出穿刺針，按壓穿刺部位數分鐘。根據取材長度的長短及患者腎周出血的情況，重復上述穿刺過程1～5次。

每次腎組織穿刺后，均通過超聲檢測樣本腎臟組織及其結構，重點觀測患者穿刺部位是否出現血腫，并記錄血腫范圍，給予患者加壓上腹帶，指導患者平臥24 h。常規腎組織活檢48 h后進行腎臟超聲的復查，重點觀測檢測腎臟的血腫吸收情況。臨床重點觀察是否出現肉眼血尿的現象、及其他嚴重并發癥情況。

將取材放入無菌生理鹽水中進行清洗，然后取出檢測組織，通過光鏡、電鏡、免疫熒光鏡進行檢測。該院取材標本均送至廣州華銀醫學檢驗中心進行檢測，該機構出具腎穿活檢病理檢查報告單。

1.3 觀察指標

觀測組織樣本自動腎組織活檢取材情況，分別研究1次穿刺成功率，取材長度0.5～0.9 cm；2次穿刺成功率，取材長度1.0～1.4 cm；3次穿刺成功率,取材長度1.5～1.7 cm；4次穿刺成功率，取材長度1.0～1.4 cm；5次穿刺成功率,取材長度1.5～1.7 cm時的腎小球數量。統計自動腎組織活檢的并發癥發生情況，分析并發癥發生例數與發生率，并進行腎組織活檢并發癥分析。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 自動腎活檢取材情況

350例接受自動腎組織活檢(18G)的急慢性腎臟疾病患者中，94例取材長度0.5～0.9 cm，161例取材長度1.0～1.4 cm，95例取材長度1.5～1.7 cm，見表1。研究不同取材長度下腎小球數，無直線相關(r=1.254，P=0.589)。

表1 350例患者自動腎組織活檢取材情況

2.2 取材長度對成功率的影響

0.5 ～0.9 cm取材長度的94例中成功例數為80例，成功率85.11%；1.0～1.4 cm取材長度的161例中成功例數為148例，成功率91.93%；1.5～1.7 cm取材長度的95例中成功例數為87例，成功率91.58%，可見取材長度與成功率之間差異無統計學意義（P＞0.05)，見表2。

表2 350例患者取材長度與成功率關系

2.3 穿刺次數對穿刺成功率的影響

21例患者穿刺1次，穿刺成功率52.38%；131例患者穿刺2次，穿刺成功率89.31%；137例患者穿刺3次，穿刺成功率92.70%；46例患者穿刺4次，穿刺成功率93.48%；15例患者穿刺5次，穿刺成功率93.33%。可見穿刺成功率與穿刺次數差異無統計學意義（P＞0.05)，見表3。

表3 350例患者穿刺次數與成功率情況

2.4 自動腎組織活檢的并發癥發生情況

350例腎組織活檢患者肉眼血尿8例，發生率2.29%，腎周或被膜下血腫105例，發生率30.00%，并發癥發生例數共計113例，發生率32.29%。均為輕度并發癥，治療之后患者均有所緩解，未出現動靜脈瘺等重度并發癥。

患者并發癥發生的影響因素包括年齡、急性腎功不全、腎病綜合征等因素，對這些因素進行非條件Logistic回歸分析，可見腎組織活檢并發癥有害因素有急性腎功不全，會增加患者并發癥。年齡因素影響不大，腎病綜合征影響較小,見表4。

表4 腎組織活檢并發癥危險因素Logistic回歸分析

3 討論

超聲引導下腎組織穿刺活檢術以其安全性高、定位精準、多次取材、并發癥少等優勢，在臨床中具有較高的應用價值。腎組織活檢成功率受到多種因素的影響，包括選擇的穿刺方法、器械方法、操作醫師的熟練程度及配合度、患者自身的呼吸狀態等。因此活檢中應當考慮多種檢測因素，綜合達到預期效果。超聲引導穿刺運用效果明顯，通過實時引導可實現精準可視化穿刺活檢，可清晰看到穿刺針尖的位置，減少穿刺中的損傷。通過穿刺抽吸可優化診斷，為治療活動提供指導。該院檢測中不用穿刺架，也可達到快速、安全、準確的運用效果，對患者的并發癥較少。

腎組織活檢取材成功的判斷標準為光鏡下具有5個或者5個以上腎小球，患者腎組織能夠滿足病理檢查的條件。一般認為腎組織取材越長則具有更多的腎小球。但是通過該文研究可見，取材長度和腎小球數之間并無直接聯系。這主要是由腎臟組織學結構特點決定的，腎小球分布密度最高位置在腎皮質，皮髓質交界區第二，而髓質內腎小球極少。腎小球往往大量集中在皮質部及皮髓質結合位置，此部位同時包含較多的腎小管。由此在組織長度一致時，腎皮質和皮髓質結合部位往往具有較多的腎小球數目，具有較大的研究意義，由此可見，腎組織活檢中超聲精準定位顯得尤為重要。

該次研究350例接受自動腎組織活檢(18G)患者中，94例取材長度0.5～0.9 cm，161例取材長度1.0～1.4 cm，95例取材長度1.5～1.7 cm。0.5～0.9 cm取材長度的94例中成功例數80例，成功率85.11%，1.0～1.4 cm取材長度的161例中成功例數148例，成功率91.93%，1.5～1.7 cm取材長度95例中成功例數87例，成功率91.58%，可見取材長度與成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。21例患者穿刺1次，穿刺成功率52.38%，131例患者穿刺2次，穿刺成功率89.31%，137例患者穿刺3次，穿刺成功率92.70%，46例患者穿刺4次，穿刺成功率93.48%，15例患者穿刺5次，穿刺成功率93.33%。可見穿刺次數與成功率差異無統計學意義（P＞0.05），因此穿刺活檢只需要滿足病理診斷的要求即可，2～3次即可。

腎組織活檢并發癥包括輕度并發癥、重度并發癥兩種，輕度并發癥一般能夠自我痊愈，不需要特殊治療，常見表現有血尿、腎周或腎被膜下血腫。發展到一定階段即重度并發癥，患者病情表現較為明顯，需要進行一定外科治療或者切除腎，發展到一定階段甚至會死亡，常見表現有動靜脈瘺、急性腎衰、腎膿腫等。350例腎組織活檢患者肉眼血尿8例，發生率2.29%，腎周或被膜下血腫105例，發生率30.00%，并發癥發生例數共計113例，發生率32.29%。均為輕度并發癥，部分患者未做治療自行好轉，部分患者治療之后癥狀均有所緩解，未出現重度并發癥。對急性腎功不全、年齡等因素進行非條件Logistic回歸分析，急性腎功不全會導致患者并發癥多發。腎病綜合征影響較小，不受年齡因素的影響。350例接受自動腎組織活檢(18G)患者不同取材長度下腎小球數，無直線相關。相關學者研究中129例患者取材成功率100%，其中98例(71%)患者活檢組織病理呈現典型結核性改變,108例(84%)患者現場查到抗酸桿菌,129例患者均為陽性(100%),42例(66%)PCR陽性。穿刺活檢過程中均未出現不良反應，與該次研究結論一致。

綜上所述，超聲引導下穿刺取腎臟活組織的取材長度與成功率之間無顯著性差異，穿刺活檢2～3次即可，較為安全可靠。