微研磨和滲透樹脂聯(lián)合應(yīng)用治療正畸后白堊斑的臨床療效評(píng)價(jià)

于鑫 于瑋 湯玲玲 李明恒

近年來,隨著人們口腔健康意識(shí)的不斷增強(qiáng),接受正畸治療的人數(shù)也日漸增多。正畸治療過程中固定矯治器的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致牙菌斑的清除難度加大,托槽周圍易因釉質(zhì)脫礦而形成白堊斑。研究表明,正畸治療后患者牙面白堊斑的發(fā)病率可高達(dá)45%～80%,甚至在正畸治療完成數(shù)年后,白堊斑仍會(huì)持續(xù)影響牙齒的美觀［1-3］。因此,臨床上如何微創(chuàng)甚至無創(chuàng)治療牙面白堊斑,使牙面恢復(fù)美觀,一直是口腔醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。滲透樹脂作為一種新型微創(chuàng)治療材料,彌補(bǔ)了創(chuàng)傷性治療的不足,但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)單純使用滲透樹脂仍存在一定缺陷。本研究采用微研磨與滲透樹脂聯(lián)合的方法治療正畸后白堊斑,探討其臨床效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月～2019 年8 月于本院就診的20 例正畸后發(fā)生牙面白堊斑的患者,共計(jì)80 顆患牙。患者年齡12～34 歲,中位年齡23 歲；其中男9 例、女11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已完成固定矯治3 個(gè)月以上,牙齒唇面可見白堊斑病損；②牙面無充填物、貼面、烤瓷冠及全瓷冠等修復(fù)體；③患者同意治療并簽署知情同意書,能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用抗生素或伴有其他系統(tǒng)疾病者；②牙齒發(fā)育性疾病,包括四環(huán)素牙、氟斑牙、釉質(zhì)發(fā)育不全等；③接受過牙齒美白治療者。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料 Opalustre 微研磨糊劑(皓齒,美國)；ICON 滲透樹脂(DMG,德國)；橡皮障套裝(康特,瑞士)；Sof-Lex 拋光輪(3M,美國)；單反相機(jī)(Canon,日本)。

1.3 方法 微研磨+滲透樹脂治療：使用橡皮杯配合拋光膏清潔牙面后,進(jìn)行橡皮障隔離,在患牙唇面白堊斑病損區(qū)涂抹適量的Opalustre 微研磨糊劑,使用微研磨拋光杯以500 r/min 轉(zhuǎn)速研磨牙面病損區(qū),每顆牙50 s/次,沖洗牙面,進(jìn)行3～5 次循環(huán)。充分干燥牙面后,用滲透樹脂套裝中的15%鹽酸凝膠涂布于唇面白堊斑病損區(qū),持續(xù)酸蝕2 min,沖洗30 s,吹干牙面；后用無水乙醇牙面脫水30 s,觀察白堊斑病損是否消失,如效果不理想則重復(fù)以上過程2～3 次；再次用無水乙醇牙面脫水30 s,吹干,最后將滲透樹脂涂布該區(qū),分2 次滲透,第1 次靜置3 min、光照40 s,第2 次靜置1 min、光照40 s,最后用Sof-Lex 拋光輪精細(xì)拋光牙面。

1.4 拍攝照片 拍攝設(shè)備：日本佳能單反相機(jī)(EOS 6D)、雙頭閃光燈(MACRO TWIN LITE,MT-24EX)、微距鏡頭(MACRO 100 mm)。拍攝條件：光圈F29、快門速度1/200 s、感光度ISO200、自動(dòng)白平衡。每次拍攝前均使用橡皮杯配合拋光膏清潔牙面,分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月時(shí)在相同條件下拍攝患牙數(shù)碼照片。為了減小誤差,所有圖像分析均在同一臺(tái)電腦(小米Air 筆記本電腦,小米,中國)上進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 由另一名高年資醫(yī)師在同一電腦上對(duì)所有患牙照片進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià),對(duì)比治療前后牙面顏色的變化來評(píng)價(jià)微研磨和樹脂滲透聯(lián)合治療的臨床效果及療效穩(wěn)定性。將評(píng)價(jià)結(jié)果分為3 級(jí)：有效(白堊斑全部消失)；部分有效(白堊斑面積減小,仍可見未被遮蓋的白堊斑)；無效(術(shù)后白堊斑無肉眼可見的改變)。對(duì)部分有效的患牙使用圖像分析軟件(Image-Pro Plus 6.0),分別測量術(shù)前、術(shù)后1 周的白堊斑面積(the area of white spot,W)以及患牙唇面面積(the area of labial surface,L),計(jì)算術(shù)前、術(shù)后1 周白堊斑的面積比,即術(shù)前、術(shù)后1 周的W/L 值。觀察術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)是否有齲洞形成和牙面變色情況,評(píng)價(jià)其療效穩(wěn)定性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80 顆患牙均完成治療,36.3%(29/80)患牙為有效,63.7%(51/80)患牙為部分有效,無效為0。部分有效的患牙術(shù)前W/L 平均值是27.52%,術(shù)后1 周降至3.21%。兩樣本非參數(shù)經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)證實(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月復(fù)查,均未見齲洞形成及牙面變色情況。

3 討論

白堊斑又稱早期釉質(zhì)齲,臨床表現(xiàn)為牙釉質(zhì)的白堊色改變,表面粗糙、無光澤,一般無自覺癥狀,牙髓活力測試結(jié)果無異常。病理表現(xiàn)為釉質(zhì)表層相對(duì)完整,而表層下嚴(yán)重脫礦。白堊斑病損通常是由大量菌斑堆積導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦形成的,在正畸治療后尤為常見。此階段是預(yù)防早期齲壞進(jìn)展為齲洞的關(guān)鍵階段。對(duì)于白堊斑的治療,臨床主要是通過各種治療方法達(dá)到阻斷牙釉質(zhì)脫礦進(jìn)程、防止齲洞形成以及改善牙面顏色、恢復(fù)天然色澤等目標(biāo)。

氟化物再礦化治療［4］是臨床常用的治療白堊斑的方法,氟化物的應(yīng)用可以在一定程度上阻斷齲病的進(jìn)程,但高濃度氟化物可使游離礦化物快速沉積到釉質(zhì)表層,同時(shí)會(huì)阻塞牙釉質(zhì)表層微孔,從而導(dǎo)致深層脫礦組織的再礦化受到限制,病損體部仍然是多孔結(jié)構(gòu)。因此對(duì)白堊斑的美觀改善效果不明顯。且氟化物再礦化治療效果受治療時(shí)間、患者依從性等多種因素的影響,同時(shí)氟化物的長期使用會(huì)導(dǎo)致變形鏈球菌耐氟株的產(chǎn)生,故氟化物再礦化治療有許多局限性。復(fù)合樹脂和貼面修復(fù)所需的牙體磨除量較大,致使早期損失大量牙體組織。因此,探索一種微創(chuàng)的、及時(shí)有效的白堊斑治療方法成為口腔醫(yī)生廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

滲透樹脂［5-7］是一種新型的材料,它是介于非侵入性和侵入性治療之間的一種治療方法,作用機(jī)理為通過毛細(xì)虹吸作用使低粘性樹脂材料滲入脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)中,光固化后可阻止酸性物質(zhì)入侵并阻塞礦物離子流失的通道,從而阻斷早期齲的進(jìn)展。同時(shí),樹脂滲入導(dǎo)致病損體部的折光系數(shù)更接近于正常牙釉質(zhì),從而使白堊色病損的顏色得以改善,達(dá)到較好的美觀效果。關(guān)于滲透樹脂治療正畸后白堊斑的時(shí)機(jī),臨床上存在不同的觀點(diǎn)。有研究認(rèn)為應(yīng)拆除托槽后馬上進(jìn)行,目的是有效防止活動(dòng)性白堊斑快速進(jìn)展成齲洞并防止硬化層過厚［8］。也有研究提出應(yīng)在拆除托槽后1 周再進(jìn)行樹脂滲透治療,他們認(rèn)為托槽拆除后隨著口腔衛(wèi)生狀況好轉(zhuǎn),部分活動(dòng)病損可能會(huì)因再礦化而自行停止發(fā)展,一些表淺的白堊斑甚至?xí)诳谇恍l(wèi)生狀況好轉(zhuǎn)后消失［9,10］。研究表明白堊斑對(duì)再礦化治療的效果顯現(xiàn)主要在3 個(gè)月內(nèi),3 個(gè)月后仍無治療效果的病損一般對(duì)再次再礦化治療不敏感［11,12］。通常認(rèn)為再礦化是最無創(chuàng)的、最自然的方式,故建議正畸治療后3 個(gè)月再進(jìn)行滲透治療［13,14］,因此本研究選擇正畸治療后3 個(gè)月仍未消失的白堊病損,拆除托槽后立即進(jìn)行常規(guī)牙周治療,并對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,以防止在等待階段病損區(qū)出現(xiàn)進(jìn)一步脫礦。

研究表明,樹脂滲透治療的治療效果雖優(yōu)于氟化物再礦化治療,但隨著白堊斑病損脫礦程度的增加,滲透樹脂的遮蓋能力會(huì)減弱。樹脂滲透治療后部分病例效果非常明顯,對(duì)脫礦嚴(yán)重的白堊斑病損顏色有明顯改善,部分病例白堊斑沒有被完全遮掩,無法恢復(fù)至正常釉質(zhì)的外觀,改善效果不明顯。由此推測,滲透樹脂滲入脫礦區(qū)域內(nèi)部的深度并不是隨著病損深度的增加而一直增加,其滲入深度可能存在一個(gè)臨界值,無法繼續(xù)滲入超出此臨界值的更深層,所以無法達(dá)到完全滿意的效果。滲透樹脂的療效與釉質(zhì)表層的硬化層厚度、脫礦區(qū)的深度及滲透樹脂的滲透速率等有關(guān)。因此,本研究采用微研磨和滲透樹脂聯(lián)合的方式治療正畸后的白堊斑。Opalustre 微研磨糊劑由6%鹽酸和碳化硅顆粒組成,通過磨除和酸蝕的方式去除表淺的白色或棕色著色,從而降低釉質(zhì)表層的硬化層厚度、脫礦區(qū)的深度,有利于滲透樹脂更好的滲入。研究中選擇術(shù)后1 周而未選擇術(shù)后即刻作為評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn),是由于術(shù)中使用橡皮障隔離后患牙處于脫水狀態(tài),術(shù)后即刻的牙面顏色不穩(wěn)定,故選擇術(shù)后1 周作為評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn),以減小因脫水造成的視覺誤差。

滲透樹脂作為一種新型微創(chuàng)治療材料,它彌補(bǔ)了創(chuàng)傷性治療的不足,與微研磨的聯(lián)合應(yīng)用既可有效阻止早期齲病的進(jìn)一步發(fā)展,又可減少因硬化層和脫礦區(qū)深度過大造成的滲透樹脂的滲透不足現(xiàn)象。經(jīng)過一年觀察,未發(fā)現(xiàn)治療后牙面出現(xiàn)變色及明顯著色,也未見病損區(qū)域繼續(xù)脫礦形成齲洞,為正畸后白堊斑的治療提供了既微創(chuàng)又有效的方法,值得臨床推廣應(yīng)用。