多措并舉降低剖宮產率的有效性分析

叢建萍 楊靜

高剖宮產率屬于全球性問題,因剖宮產可產生近遠期母兒并發癥,如產后出血、臨近臟器損傷、切口延期愈合、新生兒濕肺、兇險型前置胎盤、子宮破裂等風險,且近些年我國全面放開二胎政策,剖宮產帶來的瘢痕子宮妊娠明顯增加［1］,均嚴重危及母兒健康,甚至產生母兒死亡等不良結局,故應嚴格把控剖宮產指征、減少不必要的剖宮產,將剖宮產率控制在合理范圍。世界衛生組織認為合理剖宮產率應<15%［2］,現全國剖宮產率仍較高,本院剖宮產率亦接近50%,目前國內外很多產科醫師已經意識到降低剖宮產率迫在眉睫,為此也努力了很多年,但大多從單一措施去控制剖宮產率,結果卻收效甚微,其原因是綜合因素所致,故如何合理、有效的降低居高不下的剖宮產率已經成為全世界產科醫師及孕產婦共同關注的問題,也是非常棘手的問題。本研究有充分的前期工作為基礎,通過回顧2018～2019 年剖宮產率、主要剖宮產指征,并進行統計分析,證實多措并舉降低剖宮產率的有效性,為產科醫師臨床工作提供參考,減少母兒近遠期并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018～2019 年本院所有分娩產婦的臨床資料,2018 年總分娩14124 例,2019 年總分娩15617 例,孕周均≥28 周。

1.2 方法 2019 年本院通過多種措施包括行政干預、孕期全程管理、減少社會因素剖宮產、提高陰道分娩助產技術、推廣瘢痕子宮陰道試產、降低中轉剖宮產率、開展分娩鎮痛等方式共同干預降低剖宮產率。回顧性分析2018～2019 年所有分娩產婦的臨床資料,包括年齡、孕周、胎位、胎兒數量等,按術前第一手術指征統計剖宮產率、統計手術指征及構成比。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦基本情況比較 2018 年分娩產婦年齡為(30.36±4.04)歲,分娩總數14124 例,剖宮產7105 例,剖宮產率為50.30%；2019 年分娩產婦年齡為(30.30±3.98)歲,分娩總數15617 例,剖宮產6358 例,剖宮產率為40.71%。2019 年的剖宮產率低于2018 年,差異有統計學意義(χ2=275.437,P<0.05)。

2.2 主要剖宮產指征比較 2018 年主要剖宮產指征以瘢痕子宮(23.50%)為首,其次為社會因素(18.21%)、相對過大胎兒(10.18%)、胎位異常(8.64%)、中轉剖宮產(8.56%)；2019 年主要剖宮產指征以瘢痕子宮(25.17%)為首、其次為社會因素(15.26%)、相對過大胎兒(12.35%)、胎位異常(10.11%)、中轉剖宮產(9.09%)。2019 年瘢痕子宮、相對過大胎兒、胎位異常占比高于2018 年,社會因素占比低于2018 年,差異有統計學意義(P<0.05)；2018 年與2019 年的中轉剖宮產占比比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2018 年、2019 年主要剖宮產指征比較［n(%)］

3 討論

近年,高剖宮產率是全球性問題,美國剖宮產率從1996 年剖宮產率20.7%,以后開始逐年上升,2014 年剖宮產率為34.9%［3］,國內外對于降低剖宮產率均極其重視,目前尚缺乏適合我國國情現況的合理、有效的降低剖宮產率有效的綜合措施,有學者認識到提高無痛分娩可有效降低剖宮產率,減少社會因素剖宮產［4］,亦有專家認為通過社區健康教育干預模式可有效降低剖宮產率,微信健康公眾號推送,結合孕婦通過網絡平臺進行學習,達到孕期全程教育［5］,或孕期營養干預與自由體位分娩可降低剖宮產率［6］,可見,國內外大多數人已經意識到降低剖宮產率的必要性,但往往相對片面、或者樣本量較少結果均不夠理想,故本研究總結前期工作的經驗,利用本院大數據統計分析,總結出適合我國現況有效的、可持續的降低剖宮產率的措施,減少不良母兒結局。

作者團隊前期總結了本院2015 年、2016 年剖宮產指征構成比及剖宮產率,剖宮產指征前5 位分別為社會因素、瘢痕子宮、相對過大胎兒、胎位異常、中轉剖宮產,這五大原因是占比較高、也是相對的剖宮產指征,亦是相對可控的指征,針對其有的放矢的總結分析降低剖宮產率的干預措施,主要包括孕期全程監控、減少社會因素剖宮產、推廣瘢痕子宮陰道試產、降低中轉剖宮產率提高陰道助產技術、開展分娩鎮痛。2019 年本院多措并舉共同干預剖宮產率,通過回顧性總結2018 年、2019 年本院的剖宮產率,結果顯示：社會因素剖宮產率由18.21%降至15.26%,總剖宮產率由50.30%降至40.71%。分析以上結果,通過本院多種措施的干預,在保障母嬰安全的前提下大大降低了剖宮產率,其中貢獻最大的是社會因素剖宮產,下降最明顯,而且剖宮產率降低的同時中轉剖宮產率無明顯變化,胎兒窘迫率4.47%降至2.98%,新生兒窒息率無明顯增加,足以證明干預措施安全有效,大大保障了母兒安全,且可持續性較高。社會因素剖宮產,原因各異,孕婦對陰道分娩缺乏信心、懼怕分娩疼痛、擔心中轉剖宮產、為孩子出生選擇良辰吉日、擔憂盆底肌松弛等,故應對社會因素剖宮產個體化分析原因,具體分析孕婦及家屬心理,找出問題所在,耐心講解,正確引導孕婦及家屬心理,充分告知陰道分娩為正常生理過程,對產婦及新生兒近遠期的好處,分析剖宮產對母兒的近遠期并發癥,倡導各級醫院加大力度,社會因素剖宮產會明顯減少。

本院2019 年全程分娩鎮痛的開展對降低社會因素剖宮產有很好的促進作用,通過大力開展分娩鎮痛,對孕婦及家屬講解實施麻醉對母兒影響的因素,宣教分娩鎮痛的好處,且醫院給予全程分娩鎮痛大力支持,以往還是宮口開大3 cm 入分娩室后行分娩鎮痛,現大力開展全程分娩鎮痛技術,規律宮縮、宮口開大1 cm 進入產程后即可入分娩室享受全程分娩鎮痛,由專門麻醉醫師分配于分娩室,24 h 可行分娩鎮痛,且麻醉師全程床頭跟蹤鎮痛效果,實時調整,分娩鎮痛效果可達產后,真正使產婦享受“無痛的正常分娩”這一生理過程,這一舉措的實施使產婦及家屬的滿意度極高,但開展全程分娩鎮痛是否會延長產程、是否會增加產前發熱發生率等問題還需要大數據調查分析。

通過統計結果可以看出,瘢痕子宮作為剖宮產指征有明顯上升,分析原因可能與我國二胎政策的全面放開有關,2019 年較2018 年瘢痕子宮陰道試產率1.62%上升為3.75%,相信通過繼續大力推廣剖宮產后經陰道分娩、提升瘢痕子宮妊娠助產技術、盡量消除患者對瘢痕子宮陰道試產的誤解,瘢痕子宮剖宮產率會大大控制,Souza 等［7］研究表明剖宮產后的陰道試產成功率較高,子宮破裂風險<1%,但需嚴格掌握其適應證及禁忌證,瘢痕子宮不僅包括剖宮產后再次妊娠,亦包括既往有子宮肌瘤切除史、宮角切除術及子宮成形術后等,Kim 等［8］研究表明子宮肌瘤切除術術后再次妊娠者,妊娠晚期子宮破裂發生率較剖宮產后再次妊娠者高,故需更加給予重視,分娩方式的選擇需詳盡了解病史,充分評估病史、既往手術時間、既往手術方式、既往手術肌瘤位置及肌瘤大小等,產程中加強監護孕婦生命體征及腹痛等病情變化及胎兒宮內情況,尤其是行分娩鎮痛的孕婦,要認真仔細鑒別孕婦情況,下腹部壓痛情況,及時行床頭彩超檢查,注意動態監測子宮下段瘢痕處宮壁厚度及連續性,加強胎心率監測,注意胎心基線變化,培訓醫師及助產人員早期識別子宮破裂征象,必要時需行緊急剖宮產,甚至床旁緊急剖宮產,最大程度的保證醫療安全,減少母兒不良結局。再者,二胎政策放開以來,有些孕婦認為順產更易于生育二孩,此類孕婦及家屬越來越多,可以通過孕期門診及社區的健康教育,針對心理,指導全程合理監控,社會因素剖宮產亦會相應減少,從而減少瘢痕子宮妊娠的數量［9］。結果還顯示,相對過大胎兒及胎位異常亦有上升趨勢,可繼續通過門診與病房聯動控制胎兒體重、加強外倒轉術等技術來干預,近來本院通過外倒轉術成功復位2 例經產臀位孕婦,母兒安全成功陰道分娩,對于外倒轉術技術還需進一步培訓及實施,對于高危孕婦孕前做好咨詢,孕期實時監控,全程跟蹤孕期檢查情況,電話及微信實時聯系,解除孕婦思想負擔,未定期來院孕檢者電話隨訪,引起孕婦及家屬對產前檢查的重視,減少孕期并發癥及合并癥,監控并發癥發展情況,此干預手段未來需繼續努力。

值得強調的是,2019 年本院增加了醫院行政干預,通過行政手段分析各科的剖宮產率,獎勵剖宮產率低的科室,相應懲罰剖宮產率高的科室,將合理剖宮產率與經濟效益結合,醫保政策相應扶持,將合理控制剖宮產率納入產科質量控制系統,制定完善的產科質量控制體系,對于降低總體剖宮產率亦有很大的促進作用。

綜上所述,通過本院大數據統計分析,充分證實通過行政干預制定降低剖宮產率的制度、加強產科門診點對點進行孕期全程跟蹤監控管理且與產科病房聯動、降低社會因素剖宮產率、繼續推廣瘢痕子宮陰道試產、降低中轉剖宮產率、開展全程分娩鎮痛及導樂服務、加強晚期妊娠引產技術的提高、加強分娩室人員配比及技術力量的提升,通過以上多項干預措施,多措并舉,能夠有效的降低剖宮產率。降低剖宮產率不僅為減少近期母兒并發癥,對于遠期孩子的過敏、感統失調癥、肥胖等也大有益處,故合理的降低剖宮產率是產科臨床醫生及患者家屬共同奮斗、共同受益的目標所在。