“系統辨證脈學”指導下郁悶不舒狀態鼾眠癥的辨證論治?

潘美辰 滕 晶 齊向華

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東省中醫院，山東 濟南 250000）

鼾眠癥即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，以眠時打鼾并伴有呼吸暫停、低氧血癥及睡眠結構紊亂為主要臨床表現［1］。歷代醫家多認為鼾眠癥的病因病機為氣機郁滯、痰瘀互結?！夺t宗金鑒》首次指出鼾眠癥與情志不暢相關“肝肺火盛……腫咽喉”，即肝肺郁火，內外搏結，咽喉腫脹，氣血阻滯，而致喉閉聲鼾［2］。臨床實踐中亦發現，部分鼾眠癥不僅由患者生理因素所致，其發生更與情緒相關，為心理并存其他多種因素的綜合體。但心理狀態是某時刻患者自身的內心思維與心情變動，大多臨床醫師對其認知不足，患者亦無法察覺其重要性或覺此為自身隱私，很難主動訴說，增加了臨床準確診治的難度。所以，運用系統辨證脈學判別患者心理狀態，辨治鼾眠癥意義重大。

1 系統辨證脈學簡介

系統辨證脈學是齊向華教授在融會貫通傳統脈診理論與技術的基礎上，融入了流體力學、心理學、數學等多學科基本原理，結合長期臨床經驗而形成的“脈-證-治”特色理論體系［3］。其使用25對脈象要素替代了傳統脈象的28脈，并對脈象要素進行歸納分析，從而確定病因病機及辨治原則。脈象要素來源于脈壁、脈體、脈波和血液［4］。脈象層次由脈象要素組合構成，代表疾病過程流中的某一片刻的疾病特征［5］；脈象系統由脈象層次組成，代表疾病的發生、發展過程。要素、層次、系統，分別對應疾病的癥狀、證候、病機，是臨床診斷的3個層次，屬于思維過程的逐漸遞進。脈象要素的收集與識別是臨床診斷的技術難點，脈象要素的整理與分析是臨床診查的思維難點，將技術與思維結合，推斷患者的形神特點，獲取病機，從而確立治法方藥是系統辨證脈學的特色。

2 郁悶不舒狀態的含義

郁悶不舒狀態指患者長期穩定處于內心壓抑不暢，無法順暢表達自己情緒的狀態，是5種心理紊亂狀態中的一種［6］?；颊咔橹静凰欤^度思慮、煩惱、憂愁皆可導致氣機失調，久之上擾心神，表現為郁悶不舒狀態。該狀態不僅白日影響日常生活工作，夜間仍影響氣血運行，久而久之，結合患者不同體質，臨床會引起復雜多變的軀體化癥狀［7］。郁悶不舒狀態導致疾病的發生或加重其嚴重程度，而疾病發生或加重后，患者愈發低沉消極，又進一步加劇郁悶不舒狀態，如此循環往復。因而，如何解除患者郁悶不舒狀態，成為治愈疾病的關鍵因素。

3 郁悶不舒狀態與鼾眠癥病機關聯闡述

中醫學注重“形神一體觀”，異常精神心理多為軀體性疾病的潛在發病因素。人體處于情志偏激狀態，久則損耗精氣，導致氣血陰陽失和，進而發生疾病。鼾眠癥以眠時打鼾、呼吸時斷時續、反復出現睡眠呼吸暫停或憋醒、健忘、白日嗜睡乏力、頭暈頭痛為主要表現［8］，而上述表現的源頭皆可追溯至郁悶不舒狀態。機體持續郁悶不舒，肝氣失于疏泄，體內氣機失調，進而氣血郁滯逆亂，產生火、痰、瘀等病理產物，表現出鼾眠癥的癥狀及體征。

3.1 原發病機 肝氣不暢，氣機失調為郁悶不舒狀態的原發病機，也是導致疾病發生、發展的病因［9］。該狀態患者晝日情緒無法充分宣泄，夜間腦皮質為興奮狀態，欲釋放晝日信息，輕則睡眠紊亂，郁久則患者出現打鼾等異常睡眠行為，其實這是對不良情緒的異途排泄。臨床治療中應明確原發病機并針對病機治療，及時截斷病程進展。

3.2 衍化病機 郁悶不舒狀態的衍化病機為氣血失和，痰瘀搏結。傷于情志，氣血失和，臟腑經絡失于濡養，陰陽失調，百病乃生。郁悶不舒狀態以氣郁為基礎，常伴有化火、生瘀、化痰、轉虛等病理變化，而火、瘀、痰等病理產物導致氣血陰陽失衡，心神失養，又使郁悶不舒狀態得以維持。郁久則氣盛，氣盛日久易陽亢化風，可見頭暈頭痛；氣郁無以化痰濕，痰濕阻滯咽喉，則呼吸時斷時續，甚則呼吸暫停；氣機受阻，血行不利，痰瘀搏結可使患者出現時而憋醒。

3.3 終末病機 郁悶不舒狀態的終末病機為氣郁日久，損及臟腑。終末病機可以指導臨床具體靶向用藥。肝木乘脾，氣化不利，氣血津液化生無源，故而氣虛、營虧、精耗，故鼾眠癥患者可見乏力、倦怠等表現。氣郁于下，上部氣虛，故嗜睡。郁久神機失養，可見健忘。明確郁悶不舒狀態終末病機，可明確疾病最終走向，精確指導臨床辨證治療。

4 郁悶不舒狀態鼾眠癥特異性軀體化表現

“蓋有諸內者行諸外”，除上述典型臨床表現外，該狀態患者肌膚腠理多呈現出特異性軀體化表現。長期處于該狀態患者心情拘謹壓抑，咽喉部位及肝經循行部位筋膜、經脈拘急攣縮，氣血相應也阻滯不暢，肌肉起止點、交會點及肌腱、筋膜附著處可觸及包塊、結節［10］，多呈串珠狀、團塊狀、條索狀，觸摸質感硬，按揉時伴有疼痛感。故臨床可用疏通手法將筋結點疏散，被阻滯的氣機自然調暢，有利于郁悶不舒狀態鼾眠癥的診斷及治療。

5 郁悶不舒狀態鼾眠癥的脈象特征

脈診可探察人體臟腑器質性和功能性的異常改變，具有全息的特性。脈診浮取位的諧振波可反映患者心理狀態的紊亂［11］。通過剖析脈象要素及其病理關系，根據其表征的內涵，對機體狀態進行全面評價，探尋疾病發展的先后順序，分析病因病機，從而進行臨床靶向治療。實際上，傳統肝郁脈象所謂的“弦”為郁悶不舒患者妒忌或惦念所導致的脈象緊、直、斂［12］，僅屬于附加心理脈象，并非基礎脈象要素，不可作為氣機郁結的脈象特點。掌握脈象特征，需從局部脈象、整體脈象、衍化脈象三方面入手。

5.1 局部脈象 “動”：病情初始時表現為左關浮取時血管壁輕微顫動，郁久雙寸可見脈起始時及最高點時“躁動波”，給診者以酸麻澀的指感［13］。因患者長期郁悶不舒，心理壓力無以宣泄，異常心理與正常組織間共振不協調，故出現雜亂繁多的諧振波，診脈時可有類似手握石塊滑玻璃感。“澀”：病情初始表現為血管壁略微收緊，脈搏高峰處有遲澀及指下不暢感，左寸血管壁可觸及段狀拘直線，郁久可擴散至尺部［14］。氣滯血瘀，血液有形成分增加，相互作用力增大，故血液流動滯澀。若心情長期壓抑，則心血管系統管壁亦持續縮窄甚至僵直，血液愈難流動，久之脈愈細、澀。“沉”：表現為脈位較沉，多見于左寸。氣不得發泄則氣滯，氣滯則少動。氣郁于內，陰靜陽動，氣機向外運行的趨勢減慢［15］，難以發之，故脈位沉。

5.2 整體脈象 “短”：表現為每搏脈搏波沿血管壁的傳輸距離及血液在血管中的運行距離縮短［16］。氣機不暢，無以推動血行，郁久耗傷氣血，氣血運行無力，皆表現為“短”，故“短則氣病”，亦可表征患者具有易于情緒壓抑郁悶，思維遲緩愚鈍的個性?！皠印保河艟每梢娬麄€脈管表面麻澀粗糙感。氣機郁滯，脈搏搏動時管壁諧振波頻率雜亂繁多，脈搏波最高點震顫不穩?！熬彙保罕憩F為每搏血液流速減緩。氣滯不前，則脈中血流緩慢?！熬彙睘橛魫灢皇鏍顟B的體質基礎，對甄別該狀態患者至關重要［17］。

5.3 衍化脈象 “細”：肝郁乘脾，氣血無以化生，故脈道不充，整體變細?！巴埂薄盁帷保簹鉁觯屎聿刻叼鲎铚瑢缑}可見圓包樣凸起，質地較硬，同時，肝郁克犯部位局部血管擴張，新陳代謝增加，故寸上有熱輻射感，伴脈位溫度上升?！凹病薄吧稀保簹庥艋穑鹦匝咨希?8］，侵犯咽喉部經絡，多表現為左手脈搏血液流速增加。肝陽上亢，氣血鼓動于外，則脈位擴展延伸至遠心端方向，超過腕橫紋，表現為脈“上”，伴有寸部相對“粗”，尺部相對“細”?！俺怼薄盎保簹鈾C阻滯，水液聚集，化痰化飲［19］，表現于脈可見稠、滑。

6 郁悶不舒狀態鼾眠癥的臨床治療

治病求本，“百病皆生于氣”，故應以解決氣機運行的障礙這一原發病機為首要原則，理氣開郁；而后由衍化病機及病變位置明確具體病機，在辛散氣郁的基礎上，統籌兼顧衍化病機，實現臨床靶向用藥。

6.1 治療原發病機，調節氣機運行 氣機運行不利是郁悶不舒狀態原發病機，故理氣解郁為首要治則。李東垣提出“諸風藥……助升浮”，此類風藥包括諸多解表藥，如羌活、柴胡、防風、川芎、荊芥等。風藥味辛能散，引藥上行，使肝氣得以升發，使氣機調暢，且風藥瀉木，可抑制肝氣橫逆。故治療多用風類藥物逆轉病勢，調節氣機運行。

6.2 確定衍化病機，截斷病情進展 人體以百脈通調為順，氣郁日久邪氣流竄于臟腑經絡，不同個性、體質的人有不同的薄弱環節及病情衍化，導致即使相同的致病因素和原發病機，疾病也會出現不同的衍化病機［20］。治療應在調節氣機的基礎上，根據衍化病機及病變部位及時截斷發展，指導辨證。衍化病機基本治療原則為“虛則補，實則瀉”。本病初起時氣機郁滯不暢，后出現生痰、化瘀、化火、轉虛等病理變化，對應來講，痰聚者化其痰，加白芥子、萊菔子、石菖蒲等；血瘀者活其血，加桃仁、丹參、紅花等；化火者消其火，加梔子、石膏、黃連、連翹等；轉虛者扶其正，按氣血陰陽不同虧損程度，予黃芪補氣、當歸補血、沙參養陰、肉桂溫陽等。除上論述，整個治療過程都應注意治未病思想，顧護脾胃，“見肝之病，當先實脾”。臨床治療應隨疾病具體變化及患者個性體質應用。

6.3 審查具體病機，確定治法方藥 審查具體病機即明確氣滯部位，并根據原發病機及衍化病機，確定治法方藥，進行對癥治療。臨床以系統辨證脈學為手段，對人體經絡氣滯部位進行精準定位。肝氣滯于本經未傳變者，多疏肝理氣，方選血府逐瘀湯、越鞠丸之類；肝氣滯于四肢及肩頸者，多采用手法、針刺、艾灸等手段作用于筋結點，從而疏通調暢經絡，并輔以中藥調氣散結，予桑枝、伸筋草、路路通、防己之類；肝氣滯于頭面者，應判別虛實，對應選擇橫散、止逆或升降同調法，用川芎茶調散之類，并輔以秦艽、枳殼、牡丹皮等藥物隨癥加減；肝氣滯于膻中者，方選瓜蔞薤白湯、丹參飲之類；肝氣滯于中焦者，方選四磨湯之類；肝氣郁滯致心情不暢者，應適當予以調暢情志的藥物，如合歡花、郁金、遠志之類。

7 驗案舉隅

患某，男性，70歲。因乏力伴昏睡感1年余，于2020年12月7日就診于腦病二科門診?；际?年前無明顯誘因出現打鼾，鼾聲時斷時續，乏力感伴昏睡感，未經系統治療。現癥見：打鼾，精神疲倦，全身乏力、昏睡感，白日精力差，頭部昏沉，伴胸悶氣短。納可，眠多嗜睡，小便調，大便干。舌：舌紅苔白厚，兩側腫脹，舌體胖大，中裂紋，舌尖偏薄。行多導睡眠檢測，AHI 35.0，符合重度鼾眠癥，最低血氧飽和度73.0%，為重度低氧血癥，呼吸事件為224次，暫停次數為170次，低通氣次數為54次。處方：柴胡15 g，白芍18 g，川芎15 g，桔梗 9 g，當歸 15 g，熟地黃12 g，枳殼12 g，甘草6 g，羌活15 g，黨參 20 g，川牛膝15 g，桃仁9 g，紅花9 g。14劑后，患者鼾聲減少，乏力、頭昏沉感明顯減輕。治療后行多導睡眠檢測示AHI為18.4，符合中度鼾眠癥，最低血氧飽和度為83.0%，呼吸事件為180次，暫停次數為159次，低通氣次數為21次。

按：根據“系統辨證脈學體系”分析，患者整體脈象S形彎曲、脈郁動、左關動表征患者郁悶不舒狀態。由脈形看，脈怠、緩、澀表征氣虛、氣機運行不暢；氣機不暢，無以推動血液進退，故脈澀、右脈進少退多。由脈勢看，進少退多，說明氣機逆亂，表征氣陷。整體脈弱表征患者氣虛；血管壁薄，說明后天精血虧虛，肝郁日久，氣血虧虛，與患者老年也有關系，故患者精神疲倦乏力明顯。雙寸脈沉澀說明上焦氣機郁閉不利。整體脈弱，雙寸細沉，表征患者整體虛的基礎上，上焦心肺尤虛，故患者氣短、上氣不足、頭昏沉?？傮w來說，患者氣滯、氣虛、血瘀、氣陷、上焦氣機郁閉不利。通過脈象分析出病機特點，反觀舌象?；颊邭鈾C不利，核心病機為肝氣郁結，故兩側舌腫脹，發胖，舌中裂紋?；颊呱辖褂糸]，上氣不足，故從舌態看，上焦偏薄，舌尖偏小。

綜上所述，以“系統辨證脈學”為診察手段，治療鼾眠癥具有較好的臨床效果，有助于臨床醫師把握病因病機，精準辨證論治，使患者療效最大化，對中醫心理層面理論體系的構建及系統辨證脈學體系的完善與推廣至關重要。