基于《內經》“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”探討葉天士辨治虛損思想

陳 斌 王 兵 柳成剛 韓海偉 李秋實 張 羽 王 非 劉春紅

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”是《素問·玉機真臟論》中對“五虛”生還之機的論述，歷代醫(yī)家基于該篇重視脾胃的學術思想，多從胃氣來解釋該句，認為若能調飲食、止泄注以復胃氣，則虛人有生還之機。清代醫(yī)家葉天士深研《內經》，臨床經驗豐富，留下了大量的醫(yī)案，對虛損的治療頗具特色。本文擬從“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”的含義出發(fā)，對葉天士治療虛損的學術思想分析如下。

1 “漿粥入胃，泄注止，則虛者活”釋義

“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”，語出《素問》?！端貑枴び駲C真臟論》提出了“五虛”之說，包含“脈細，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入”五個癥狀。其中，“脈細”為心之虛證，“皮寒”為肺之虛證，“氣少”是肝之虛證，“泄利前后”是腎之虛證，“飲食不入”是脾之虛證。《素問·通評虛實論》云：“精氣奪則虛”，說明“五虛”是人精氣虧耗甚至大傷之癥[1]。《類證治裁·虛損勞瘵論治》云：“精氣內奪，則積虛成損，積損成勞，甚而為瘵，乃精與氣虛憊之極也?！碧摓閾p之漸，損是虛之極。臨床上無論是輕微之虛，還是久病之損，甚或是精氣外泄之脫[2]，都是人體精氣不足之表現(xiàn)，若遷延日久，預后必不佳，因此虛證必須及時治療。

《內經》云：“虛者補之”，“五虛”是五臟精氣不足所導致的一組代表性癥狀，基本治療法則為補益五臟精氣。《素問·玉機真臟論》雖未指出“五虛”的具體治法，但原文明確提出了治療要點，即“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”，楊上善、王冰、張介賓、張志聰?shù)葟奈笟鈱崉t生的角度來解釋此句，認為“胃氣得實，則虛者活”[3]。人以胃氣為本，漿粥入胃，泄注得止，胃氣得復，精氣得充，故五虛死候可以轉危為安。此說雖無謬誤，但也未免有失偏頗。如前所述，“漿粥入胃”針對的是“飲食不入”，其病機為脾胃虛弱，納化不利，故治以健脾胃以助運化，充水谷以助化源；“泄注止”針對的是“泄利前后”，其病機為腎失閉藏之職，故治宜固澀失禁之二便，以保腎精。若將“飲食不入”和“泄注止”皆視為存胃氣之法，置腎藏精、司二便之職于何地？丁伯蓀（《醫(yī)理衡正》）云：“治虛之法，必先扶其本，漿粥入胃，則脾土將復；泄既止，則腎水漸固。雖犯虛死之條，則亦可以回生?！倍∈现f切合《內經》前后文義，且點明了虛損治療中復胃氣、固腎精的重要性。

筆者認為，無論是楊、王等人之說，還是丁伯蓀之論，對于“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”的解釋都未免流于表面。虛損的總病機是精氣不足，而導致精氣不足的原因不外兩條：化源不足與消耗過度。所謂化源不足，主要是各種原因導致脾胃失調，水谷不化，精氣乏源。消耗過度有兩途：（1）精氣外泄，如大量失血、大量汗出、房事過度、二便失禁等原因；（2）臟腑功能失調，導致精氣內耗，如壯火食氣、五志傷精等原因。該句在補益五臟精氣這一基本治療法則之外，為虛損的治療指明了兩條重要道路：一方面，要增加精氣之化生，益脾胃以助精氣之化源，即“漿粥入胃”；另一方面，要減少精氣之耗傷，用澀法以固精氣之外泄，即“泄注止”。合一而論，開源節(jié)流是也。

2 葉天士辨治虛損管窺

葉氏辨治虛損醫(yī)案，見于《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉天士醫(yī)案》《眉壽堂方案選存》等著作，內容豐富，對臟腑陰陽氣血諸種虛證，論治精詳，可謂理宗《內》《難》，集諸家之大成，頗具特色?，F(xiàn)結合其醫(yī)案，試從“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”論葉氏治虛之法。

2.1 虛損的病因病機 葉氏認為外感內傷皆可導致精氣虧耗。外感邪氣侵襲人體，必與正氣交爭，邪勝則正衰，正衰則虛?！杜R證指南醫(yī)案·脫》艾某案：“自半月前，寒熱兩日，色脈愈弱”，即是外感病邪失治，正氣為邪所傷，導致色脈愈弱，正氣欲脫之證?！端貑枴づe痛論》云：“炅則氣泄”，認為熱甚汗出過多可導致精氣過度外泄。外感病邪中最易傷精氣者非溫熱莫屬。葉氏深明此理，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》徐某案，“長夏久熱，傷損真陰”，指出該病是由于天時陽氣發(fā)泄，人之精氣亦隨之而外泄，導致陰精虧耗。

葉氏認為內傷是導致精氣耗傷的重要原因，如情志不遂、誦讀勞心、房事過極、操持經營等均可導致精氣耗傷。（1）情志因素：如煩怒、驚恐。煩怒導致陽升精泄，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》王某案記載：“陰未充長，陽未和諧，凡過動煩怒等因，陽驟升巔為痛?！斌@恐可以導致腎失閉藏，精時自下，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》安某案：“精滑自遺，必因驚恐，傷及肝腎。”（2）誦讀操持：古人成才，多需日日誦讀，耗氣傷營。葉氏認為“誦讀身靜心動，最易耗氣損營”，“病患述心事操持病加，顯然內損”，誦讀過度，操持經營，常導致心脾兩臟不足，還可“動陽助熱”以耗陰精，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》程某案：“都因操持勞思所傷。”（3）房事失節(jié)：房事本是人的生理需要，養(yǎng)生家多強調節(jié)欲以保精。葉氏認為，早婚多育或房事不節(jié)，不利于精氣的固藏，久則可致精氣虧耗而成虛證，如《臨證指南醫(yī)案·遺精》呂某案：“早婚之害，精液未充，遺泄滑漏”，楊某案：“知識太早，難成易虧”等。除此以外，久病失治誤治、飲食失宜也是精氣虧耗的常見原因。

2.2 虛損的治療法則 虛損之證，病機為精氣衰奪。葉氏宗“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”之旨，開源節(jié)流以理虛，其理虛大法可概括為增加精氣化生、減少精氣虧耗兩個方面，現(xiàn)分述如下。

2.2.1 增加精氣化生 增加精氣化生即增加脾胃對水谷精微的攝入，助長精氣在體內的化生?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，《素問·太陰陽明論》曰：“脾能為胃行其津液”。胃主受納，脾主運化，脾胃共同完成水谷在體內的轉輸，化生精微以滋養(yǎng)全身。李中梓云：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資以為生者也，故曰后天之本在脾?！比~天士上及《內經》之理，下通諸家之說，充分認識到調養(yǎng)脾胃對于治療虛損的重要性，提出了“二氣交傷，然后天為急”和“上下交損當治其中”等觀點，縱觀《臨證指南醫(yī)案·虛勞》，其中接近一半的案例采用了補益中焦的治法。葉氏調補脾胃以治療虛損，主要體現(xiàn)在四個方面[4]。其一，他病累及脾胃者，先治脾胃，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》王案，病由“肝腎下?lián)p，延及脾胃……與錢氏異功散；其二，病情復雜，治療難以奏效，雖脾未病者，亦從中治，如某案“心腎不交，上下交損，當治其中”；其三，顧護脾胃，以避寒涼藥傷伐，如張某案“臟陰久虧，八脈無力，是久損不復……決非滋膩涼藥可服”；其四，因天時氣候而兼顧脾胃，如某案“夏季早服青囊斑龍丸，晚服歸脾”之例。這種重視脾胃以增加精氣化生的思想，是葉氏對“漿粥入胃”理論的繼承。

2.2.2 減少精氣虧耗 《素問·至真要大論》云：“必伏其所主，而先其所因”，強調疾病的治療要審證求因，治病求本。治療虛損務必找到導致虛損的原因，以避免精氣進一步虧耗，包括正治以減精之耗和斂澀以固精之泄兩方面。任何疾病的發(fā)生，都會導致人體正氣受損，因此強調有病要早期正確治療，病后宜慎加調護。如《臨證指南醫(yī)案·風溫》“溫邪忌汗”，強調溫病不宜過汗，過汗則陰精虧耗陽氣外泄，有轉虛損之虞。此外，《臨證指南醫(yī)案·風溫》僧案“當薄味調養(yǎng)旬日”，馬案“治以和補”，皆強調外感病后要加以調理，以防正未復而精漸損。內傷病也宜早治，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》屠某案：“勞力傷陽，延三年，損傷延及中宮”，即提示內傷病宜早期治療，避免日久遷延傷精氣。斂氣澀精之法，是避免精氣外泄的治法，病證不同治法各異，如遺滑治以澀精止遺、久泄治以澀腸止瀉、自汗盜汗治以收斂止汗等?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者，主蜇，封藏之本。”腎主閉藏，受五臟六腑之精而藏之，精氣虧耗，久必及腎。因此斂澀之法當中，以固腎為關鍵。避免精氣虧耗之法是虛損治療中不可或缺的一環(huán)，這是葉氏對“泄注止”理論的發(fā)揚。

2.3 治療特色 《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！闭J為疾病的治療只要合乎病情即可，不必拘于單一治法。葉氏在《內經》的啟迪下，認為藥物并不能解決所有的問題，有時必須結合心理、飲食、靜坐等多種療法，才能取得更好的療效。

2.3.1 處方用藥特色 葉氏用藥補虛有三途：一則助脾益胃，如人參、茯苓、山藥、白術等，益脾胃之氣以補精氣生化之源；二則直補精氣，如生熟地、山萸肉、枸杞子、當歸、阿膠等，補肝腎以填精氣之虧；三則補中兼澀，如在處方中加入五味子、蓮子、芡實、沙苑子、糯稻根等澀藥，塞流以固精氣之泄。一化、一補、一澀，正合“漿粥入胃，泄注止”之旨。葉氏治療虛損，用藥平和而不傷胃氣、精當而藥不雜糅。王氏等[5]對葉氏的虛勞醫(yī)案進行了統(tǒng)計，結果表明，葉氏治療虛證用藥頻率前20位的藥物分別是茯苓、人參、熟地、五味子、大棗、當歸、炙甘草、白芍、山藥、蓮子、桂枝、甘草、白術、枸杞子、山萸肉、生姜、芡實、麥冬、天冬、牡丹皮。這些藥物以甘味為主，藥性平和，雖多服而不傷胃氣。葉氏云：“虛癥也，從攝固引導，勿驟進溫熱燥藥。”葉氏認為過用剛燥有傷精之弊，非虛損所宜，主張少火生氣。在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》篇中，即便需要用溫陽藥，也多用肉蓯蓉、補骨脂之類的柔藥，不提倡用辛溫之附子即是其證。葉氏善用經方，在其虛損醫(yī)案中，大部分的處方都化裁于歷代醫(yī)家的經典方，常用的基本方有六味地黃湯、四君子湯、大小建中湯、大補陰丸、三才封髓丹、二至丸、虎潛丸、資生丸、麥門冬湯、歸脾湯、固本丸等，處方藥味多在6～10味之間，往往一藥多用，組方精當，必使藥物之間相互配合以發(fā)揮更大療效。

2.3.2 非藥物療法 中醫(yī)非藥物療法歷史悠久，源遠流長，是指除藥物以外的所有用中醫(yī)辨證施治原則指導下的醫(yī)療保健技術的總稱[6]。虛損的形成非一日之功，是在漫長的生活中累積而成，與生活作息等因素關系密切。葉天士深諳此理，在虛損性疾病的治療中，往往藥物療法結合非藥物療法，這也是《素問·異法方宜論》“雜合以治，各得其所宜”理論的體現(xiàn)[7]。葉氏運用非藥物療法治虛損，主要提倡食療與靜養(yǎng)。

食療，是指利用食物的特性來調節(jié)機體功能，使其獲得健康或愈疾防病的一種方法。人稟天地之氣而生，賴飲食水谷以養(yǎng)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸肮热夤?，食養(yǎng)盡之”，首創(chuàng)藥物與食物相結合治療疾病的理念，是后世藥食同源理論之源。葉氏充分認識到調飲食對于虛損治療的重要性，在其虛損醫(yī)案中記載了許多食物，如補腎填精之黃鱔、魚鰾、海參、淡菜、骨髓、豬脊筋、羊腰子、羯羊肉、鹿鞭、雞子黃、胡桃肉等，助脾胃氣陰的南棗、甘蔗、人乳、牛乳等。葉氏選用上述食物時，或單以食治，或配入方中，使食藥融合，以求良效。

靜養(yǎng)，指清虛寧靜，節(jié)勞少作，包括調暢情志以和氣血而戒志火、節(jié)制房事以保腎精而固真元、靜心少讀以養(yǎng)心脾而和營衛(wèi)等。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》吳案，說“有虛怯根萌……保養(yǎng)尤為要旨”；又如馬案，病屬陰陽俱虧，“宜遠房幃，獨居靜室”；再如胡案，“必靜養(yǎng)，可制陽光之動”。葉氏認為靜養(yǎng)需要長期堅持，短則百日，多則數(shù)月，甚則數(shù)年，總以寧心神、節(jié)勞欲、保精氣為要，這是“泄注止”的拓展。這些對靜養(yǎng)的論述，直指虛損產生的原因，對當今虛損性疾病的治療仍有一定的指導價值。

3 葉天士虛損醫(yī)案賞析

《臨證指南醫(yī)案·虛勞》：陳二一。春病至夏，日漸形色消奪。是天地大氣發(fā)泄，真氣先傷，不主內守，為損怯之癥。不加靜養(yǎng)，損不肯復。故治嗽治熱無用。交節(jié)病加，尤屬虛象。脈左數(shù)甚，肛有漏瘍。最難全好。

熟地、炒山藥、建蓮、茯苓、豬脊筋。

按：此案為春病溫熱，延及夏日，天地大氣發(fā)泄，真氣不守，隨嗽、熱、漏瘍而耗，證屬虛損。葉氏從脾腎論治，制五味小方，方中山藥、建蓮、茯苓補脾胃之氣以助生化之源，熟地、山藥滋腎之陰液而補精氣，建蓮又有澀精之功。再加入豬脊筋，血肉有情之品，填補精氣。該案雜合以治，藥食同用，平和精當，又強調靜養(yǎng)，充分體現(xiàn)了葉氏治虛的學術特色。

綜上，葉天士充分繼承和發(fā)揚了《內經》“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”的治虛理論，留下了豐富而獨具特色的理虛經驗，若能領會一二，必有益于臨床。