盧蘇從心腎論治老年性陰道炎經驗探析

閻咨伊

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導：盧 蘇

隨著中國人口老齡化的加重，老年性陰道炎的發(fā)病率日益上升，大大降低了老年女性的生活質量。老年婦女絕經后，由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，陰道內環(huán)境改變，抵抗力下降，以致細菌反復入侵、繁殖而引起陰道炎癥[1]252。臨床常表現(xiàn)為外陰陰道灼熱不適、瘙癢、干澀感或分泌物增多，可伴有性交痛及尿頻尿急等泌尿系統(tǒng)癥狀。目前西醫(yī)針對本病的主要治療方式為陰道局部給藥，雌激素是首選用藥，輕者予以局部用藥，伴有更年期癥狀者可全身用藥[1]253。許多患者由于擔心激素治療的副作用及其致癌風險而不愿輕易嘗試，抗生素的長療程、耐藥性及不良反應等又給患者帶來諸多困擾。中醫(yī)藥在治療本病方面獨具特色，國醫(yī)大師夏桂成教授[2]358認為老年性陰道炎的病機為肝腎陰虛，沖任虛衰，濕熱之邪下注，治以補養(yǎng)肝腎、固帶止癢。江蘇省名中醫(yī)盧蘇教授師承國醫(yī)大師夏桂成教授，在夏老理論基礎上尤為強調心的作用，以其經驗方清心滋腎方治療本病，并聯(lián)合中藥煎劑外洗，多見良效。筆者有幸跟診盧蘇教授多年，現(xiàn)將其治療本病的經驗總結歸納如下。

1 病因病機

根據老年性陰道炎外陰或陰道瘙癢、帶下異常的癥狀特點，可將其歸屬于中醫(yī)學“陰癢”“帶下病”范疇[3]，其病位在下焦，與心、腎、肝、脾密切相關。

1.1 心腎不交為本 《傅青主女科》云：“腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾。心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖。”生理狀態(tài)下，心火（陽）下降于腎，使腎水不寒；腎水（陰）上濟于心，而使心火不亢[4]。若腎陰虧虛，不能上濟于心，心火亢盛，不能下降于腎，則心腎陰陽平衡失調，心腎失交，產生一系列病理變化。盧教授認為老年性陰道炎皆源于此。《素問·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎藏精，天癸由腎精及腎氣所產生，因此女性的生長發(fā)育及衰退，離不開腎的作用。隨著年齡增長，天癸逐漸衰退，腎之癸水不足，心無腎水之滋潤則火熾。心為陽臟，主火，五臟皆有火，而以心經火最盛，火盛則易生火毒，熱毒熾盛，蘊蒸皮膚，則見瘙癢、灼熱等癥。正如《素問·至真要大論》所云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，老年性陰道炎所見外陰瘙癢一癥，與心火有著密切的聯(lián)系。張介賓《類經》亦有“熱甚則瘡痛，熱微則瘡留”之說，并云：“心屬火，其化熱，故瘡癢皆屬于心也。”夏桂成教授提出“心不寧則腎不實，心不靜則陰不足”[5]。心火旺盛，下灼腎陰，腎之陰液不足，不能潤澤濡養(yǎng)陰器，則見陰道干澀；心火獨亢，灼傷腎陰，腎陰不足，不能上養(yǎng)心陰，亦會出現(xiàn)心煩、不寐、口干、出汗等心腎不交之兼癥。

另一方面，心、腎亦可獨自為病。《景岳全書》云：“蓋白帶，精之余也。”生理情況下，腎中所藏之精有余，則化生為帶下，若腎的機理功能隨年齡增長而逐步減退，產生腎氣不固、腎失封藏等病理變化，則見帶下不止；如若腎陰虧虛，腎精不足，則陰器無以潤澤而干澀灼熱。腎在竅為二陰，《諸病源候論·婦人雜病諸候》云：“腎榮于陰器，腎氣虛……風邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚故癢”，指出陰癢的發(fā)病可由腎虛局部感邪，邪正相搏所致。

心乃君主之官，主藏神而司知覺，具有感知事物的生理功能。《素問·靈蘭秘典論》曰：“主明則下安……主不明則十二官危”，心神失調，則諸癥峰起，而瘙癢等感覺又會使心煩更甚，躁擾不眠，致心神失養(yǎng)，心陰暗耗，而使瘙癢加劇，形成惡性循環(huán)。心主血脈為心的另一重要生理功能，若血虛則肌膚失于濡養(yǎng)，風燥作癢；血脈運行不暢，瘀阻經絡，血不濡膚，亦可見外陰皮膚干燥瘙癢。

1.2 外感濕熱為標 老年性陰道炎有急慢性之分，常反復發(fā)作，遷延難愈。其急性起病，多由“濕、熱、毒、瘀、滯”所致[2]345，其中以濕、熱二邪為首。正如劉完素所指，濕熱郁結沖任是帶下病的重要病因，應以苦寒藥治之，使郁結開通，熱祛濕除而愈。若久居陰濕之地，或攝生不潔，或手術損傷，均可致濕熱之邪乘虛入侵胞脈，傷及任帶，影響帶下。老年人正氣虧虛，更易感外邪，濕性重濁，且趨下易襲陰位，故婦女感染濕邪常見帶下過多；濕性又有黏滯這一特性，易兼夾熱邪，發(fā)為老年性陰道炎則見帶下黏濁，病程纏綿，難以速愈。

1.3 與肝、脾相關 《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕癥。”脾氣虛弱，不能運化水濕，則內生水濕下注任帶。肝脈繞陰器，帶下的異常亦離不開肝的病變。正如《傅青主女科》中所云，帶下病可由“肝氣之郁”“熱氣之逼”而成。患者情志不暢或思慮過度，肝氣郁結，肝郁乘脾，脾虛生濕，濕濁流注下焦則見帶下增多。若肝郁久而化熱，肝火與脾濕蘊為濕熱之邪，下注任帶亦可見帶下過多；肝火旺盛，上引心火，下灼腎水，亦可見陰虛火旺之證。另一方面，女子以肝為先天，乙癸同源，為沖任之本，肝腎陰虛，陰液匱乏，則見陰道干澀、灼熱；精血不足，化燥生風，陰部皮膚失榮，可見帶下量少及陰癢之癥。

2 治法探析

《靈樞·外揣》云：“遠者司外揣內，近者司內揣外”，老年性陰道炎雖病在下焦，見陰癢、帶下等外在表現(xiàn)，但其常以內在病機變化為前提，內外相合而發(fā)病。治療當遵循“治外必本諸內”的原則，采用內服與外治、整體與局部相結合的方法。同時注重生活調攝，以改善癥狀、縮短療程、預防復發(fā)。

2.1 內服清心滋腎方——心腎同治 清心滋腎方是盧教授基于夏老所創(chuàng)之清心滋腎湯加減而成，臨床多用于治療絕經前后諸證心腎不交證。藥用：鉤藤15g，蓮子心5g，黃連3g，干地黃10g，山萸肉9g，丹參10g，酸棗仁15g，浮小麥30g[6]。該方以“心—腎—子宮軸”為理論基礎，重在滋腎陰、清心火。方中鉤藤清心肝而安神魂，黃連“最瀉火……而入心尤專任也”，蓮子心“由心走腎，能使心火下通于腎”，共為君藥；干地黃歸腎經并能清熱涼血、養(yǎng)陰生津，與山萸肉同用共治腎衰癸水不足之本，共為臣藥；丹參涼血活血，養(yǎng)心安神，“功同四物”，并能制山萸肉之溫，酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神，浮小麥養(yǎng)心安神，亦能止汗，共為佐藥。全方交通心腎、燮理陰陽、心腎合治、清滋同用，使水火相濟、臟腑協(xié)調、陰陽平衡，諸癥得以平復。《慎齋遺書》云：“欲補心者，須實腎，使腎得升；欲補腎者，須寧心，使心得降。”盧教授臨床把握老年性陰道炎病變之根在于心腎，其病因病機與婦人絕經前后諸癥存在相似之處，其癥狀也共見帶下量少、陰道干澀、心煩、尿頻等，故創(chuàng)新性地運用清心滋腎方治療本病，以交通心腎，調節(jié)心腎軸功能，使陰陽平衡、水火相濟。

老年患者面臨退休、家庭成員變動等社會、家庭關系的變化，加之患病后病情反復，易產生焦慮、抑郁、緊張等情緒，出現(xiàn)心煩易怒、睡眠障礙等心肝火旺癥狀，故清心安神在本病的治療中尤為重要，清心滋腎方以清心為先，夏桂成教授在《婦科方藥臨證心得十五講》[7]一書中，將鉤藤、黃連、蓮子心共列為本方君藥，體現(xiàn)了清心在交通心腎治療過程中的主導地位，唯有寧心火方可壯腎水，使過亢之心火下達于腎水，方能交通心腎。唐容川《血證論·陰陽水火氣血論》中曰：“血生于心火，而下藏于肝；氣生于腎水，而上主于肺。其間運上下者，脾也。”心腎之交通離不開肝、脾的作用，故用藥勿忘疏肝理脾。若患者心情不暢，思慮過度，可加合歡皮、醋柴胡等疏肝解郁，氣郁化火則添廣郁金。清心滋腎方藥以滋陰清熱為主，用藥過程中要慎防滋腎之藥滋膩礙胃，清心之藥苦寒敗胃，故臨證可根據患者的情況酌加廣木香、砂仁、雞內金、佛手片等行氣運脾之品，或加太子參、炒白術、焦神曲等健脾和胃藥。此外，治療過程中還應重視對患者的心理疏導，許多患者癥狀重而無明顯器質性病變，需加強溝通，鼓勵患者積極培養(yǎng)業(yè)余愛好，使身心同治。

2.2 外用中藥煎劑熏洗——固帶止癢 中醫(yī)婦科外治法具有悠久的歷史，《金匱要略》中針對婦科雜病，記載了外洗及陰道用藥等多種外治法，如：“陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之”，“蛇床子散方，溫陰中坐藥”。老年性陰道炎主要癥狀為帶下異常、外陰瘙癢等，中藥外治法較單純口服中藥針對性更強，可直接作用于外陰局部，使藥物直達病所，同時可減少藥物對肝腎功能的損傷，臨床應用廣泛。盧教授經驗方陰癢外洗方藥物組成：一枝黃花30g，白鮮皮30g，苦參10g，蛇床子15g，土茯苓10g，土荊皮10g，艾葉10g，雞血藤15g，淫羊藿15g，冰片1g，炙甘草5g。方中一枝黃花消腫解毒，白鮮皮清熱解毒、除濕止癢，《本草原始》中記載本品可“治一切疥癩，惡風，疥癬，楊梅，諸瘡熱毒”，兩者共為君藥，以除帶下之濕熱蘊毒。苦參清熱燥濕、祛風殺蟲，蛇床子“治濕癬，赤白帶下”，兩藥用于治療濕熱下注所致之帶下、陰癢，療效甚佳；《滇南本草》中記載土茯苓可治五淋白濁，功能解毒、除濕熱，用治火毒癰癤，土荊皮味苦性涼，可化濕熱、殺蟲、治癬瘡。上四藥共為臣藥，加強君藥清熱除濕解毒之力。艾葉雖性溫，但煎湯外洗可治濕疹瘙癢，與雞血藤同用可疏通經絡，雞血藤又兼有活血養(yǎng)血之效，淫羊藿既可溫補腎陽，又可祛風除濕，三者共為佐藥，針對本病年老腎虛、日久生瘀之病變，發(fā)揮各自的療效。冰片性寒，外用有清熱止癢之功，又可抑制蛇床子、淫羊藿之溫熱之性，亦為佐藥。炙甘草既能緩解土茯苓、土荊皮等藥的毒性，又可調和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，使?jié)竦靡猿岬靡郧濉L得以祛、毒得以解、瘀得以化，共奏燥濕殺蟲、固帶止癢之效。

3 驗案舉隅

張某，女，70歲，農民。2019年10月8日初診。

主訴：陰癢間作2年余，加重1個月。現(xiàn)病史：患者近2年來外陰瘙癢反復發(fā)作，伴外陰陰道干澀灼熱感，帶下量時多時少，色黃質黏，未見血性帶下，自行間斷使用“婦炎潔洗液”外洗，用藥時癥狀稍有好轉，停藥后諸癥又作，未規(guī)律治療。近1個月來患者覺陰癢等癥狀加重，遂來就診。刻下：外陰瘙癢，外陰陰道干澀灼熱感，帶下量少，色黃質黏，無陰道流血流液，伴頭暈，心煩易怒，腰酸，畏熱易汗，納食尚可，夜間覺外陰瘙癢加重而難以入睡，無尿頻尿急尿痛，大便每日一行，舌質偏紅、苔薄黃偏膩，脈細弦?guī)怠＜韧罚悍裾J“高血壓、糖尿病”等慢性病史。月經史：15歲初潮，5～7 d/28～30 d，50歲絕經。婚育史：22歲結婚，2-0-2-2，曾上環(huán)，現(xiàn)已取環(huán)近20年。婦科檢查見：外陰呈老年性改變，稍紅，陰道通暢，黏膜充血，無贅生物，見少量陰道分泌物，色黃，宮頸輕度炎癥，無觸血，無舉痛，子宮前位，萎縮，活動度尚可，無壓痛，雙側附件未及異常。白帶常規(guī)：上皮細胞（++），白帶過氧化氫濃度（+），白細胞酯酶（+），霉菌（-）；尿常規(guī)：葡萄糖（-），白細胞（-）。西醫(yī)診斷：老年性陰道炎。中醫(yī)診斷：陰癢（陰虛夾濕證）。治以滋陰降火，清熱利濕，固帶止癢。

處方1：鉤藤15g（后下），黃連3g，蓮子心6g，醋鱉甲10g（先煎），煅龍齒20g（先煎），酸棗仁10g，浮小麥30g，癟桃干10g，丹參10g，續(xù)斷15g，牛膝10g，廣郁金10g，醋柴胡6g，馬齒莧15g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

處方2：一枝黃花30g，白鮮皮30g，苦參10g，蛇床子15g，土茯苓10g，土荊皮10g，艾葉10g，雞血藤15g，淫羊藿15g，冰片1g（后下），炙甘草5g。7劑，每晚1劑，煎湯，趁熱先熏后洗外陰，每次10～20 min。并囑患者少食辛辣刺激食物，避免搔抓外陰，注意局部衛(wèi)生，穿干凈透氣內褲，勤換洗。

2019年10月15日二診：患者訴外陰瘙癢及干澀灼熱感較前明顯減輕，近日常覺口干，飲水不解，納食尚可，夜間燥熱，便溏。前內服方去廣郁金、馬齒莧，加女貞子15g、廣木香9g，7劑，每日1劑，早晚分服。外洗方按前方繼用。

2019年10月22日三診：患者訴外陰瘙癢雖偶有發(fā)作，但陰道灼熱感已消，頭暈心煩等癥緩解。復查白帶常規(guī)示上皮細胞（++），余無異常。二診內服方14劑繼服，外洗方加丹參10g，14劑，按前法繼用。

2019年11月6日四診：患者訴帶下已無異常，陰道灼熱感及干澀瘙癢消退，頭暈、出汗、腰酸等癥好轉，睡眠較前明顯改善，情緒尚佳。外洗方繼用14劑以固療效。

后隨訪該患者半年，訴陰道炎未再發(fā)作，期間頭暈、心煩、出汗等癥不顯，夜寐安和。2020年8月體檢示白帶常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等未見異常。

按語：本案患者年逾“七七”，天癸不足，腎陰虧虛，陰虛精少，津液不充，津虧則燥，故見外陰陰道干澀，風燥則癢；腎陰不足，相火偏旺，則瘙癢、灼熱更甚；水火失濟，心腎不交，則見心煩、多汗、失眠等癥；肝腎虧虛，則見頭暈腰酸；患者多產，又曾為流產手術所傷，致濕熱之邪乘虛侵犯陰戶、胞宮，傷及任帶，年老正虛，反復感邪，則見局部炎癥反復；舌紅、苔薄黃偏膩，脈細弦?guī)担鶠殛幪摶鹜鷬A有濕熱之證。治療上以滋補腎陰、清心安神、固帶止癢為基本大法，同時兼顧肝脾。在清心滋腎方的基礎上加醋鱉甲以固滋陰潛陽之效，癟桃干斂汗，煅龍齒安心神、定魂魄、斂虛汗，醋柴胡疏肝解郁，廣郁金疏肝同時又可清心，續(xù)斷、牛膝補益肝腎，馬齒莧清熱解毒。二診患者主要癥狀明顯減輕，證藥法得當，又增口干一癥，以其陰虛未解之故，加女貞子以加強益腎養(yǎng)陰之效；患者便溏，加廣木香以緩藥方滋膩之弊。三診外洗方加丹參一味，概因該患者病程較長，日久形成血瘀，濕熱瘀阻，纏綿不愈，因此在滋陰降火、清熱化濕的基礎上，輔以活血化瘀、涼血散結，以固療效。

4 結語

老年性陰道炎之病機總屬本虛標實。盧教授以國醫(yī)大師夏桂成教授“心腎”理論為基礎，結合多年臨床經驗，認為老年女性因其“腎氣衰、天癸竭”之生理特性，故本虛在于腎虛，腎之陰陽失衡，心腎不交，從而出現(xiàn)一系列癥狀，發(fā)為老年性陰道炎。總結該病病機以心腎水火陰陽失衡為本，以濕熱為標。治療上以清心滋腎、清熱利濕、固帶止癢為原則，清滋共用，以清為先，兼顧肝脾，以清心滋腎方治之，配合中藥煎劑熏洗外陰，以期改善整體功能。其與西醫(yī)學補充雌激素及抗感染之治療原則有異曲同工之妙，又有接受度高、安全性好等優(yōu)勢，值得推廣。此外，臨床曾單純使用中藥煎劑口服或中藥煎劑外洗治療本病，有一定療效，但不如內外標本兼治效佳，有待進一步研究。