陳岱治療痛風性腎病之經驗

朱美鳳 張 玲 盧佳偉

（南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院，江蘇常州213003）

指導：陳 岱

痛風性腎病（gouty nephropathy，GN）是人體嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄減少而導致的炎癥反應和腎臟損傷，病變主要累及腎小管和腎間質，臨床表現為高尿酸血癥、蛋白尿、肉眼血尿或鏡下血尿等，多伴有肥胖、關節活動不利等。目前西醫治療主要是抑制尿酸生成、促進尿酸排泄、消炎止痛、減少蛋白尿等，但病情易反復發作且副作用大，中藥治療本病有一定的優勢。陳岱主任中醫師為江蘇省名中醫，師從全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師張志堅教授，治學嚴謹，學貫中西，致力于中西醫結合防治各類腎臟疾病，對痛風性腎病的中醫診治有豐富的臨床經驗，認為痛風性腎病的主要病因病機為本虛標實，獨具匠心地提出運用補腎利濕、化瘀泄濁法治療痛風性腎病，臨床療效卓著，現總結如下。

1 腎虛為病機之本，水濕痰瘀為標

中醫學無GN病名，根據其臨床表現，可歸屬于“痹癥”“歷節風”“腰痛”“水腫”“尿濁”等范疇。《素問·逆調論》云：“腎者，水藏，主津液”，腎為水臟，司開闔，主泄濁。《素問·生氣通天論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，指出腎主人體濁氣的排泄，以陽氣為鼓舞，陽氣充盛，則蒸騰氣化有常，分清泌濁。

陳主任認為痛風性腎病的發作根基在腎，以腎虛為本，涉及脾，以水濕、痰瘀為標，虛實夾雜是本病的病機特點。GN大多由先天稟賦不足、過食肥甘厚膩傷脾所致。腎為臟腑、陰陽之本，腎氣不足，則他臟功能失常，陰陽失調，開闔失度，水津不布或水液停蓄，最終形成水濕彌漫、痰瘀互結、痹阻腎絡的局面。或因正虛邪侵，水濕、毒邪等入侵肢體關節，失治纏綿日久，進一步傷及脾腎二臟，發為本病。故本病病因病機復雜，水、濕、痰、瘀、毒既可以是病理產物，也為致病因素，形成惡性循環。

中老年男性和絕經后女性為高尿酸血癥的高發人群。《素問·上古天真論》云：“丈夫……五八，腎氣衰，發墜齒枯”，“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎藏精，受五臟六腑之精而藏之。男性體內的雄激素，女性體內的雌激素，為人體的內在驅動力，隨著腎氣的盛衰而增減。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也”，人在40歲以后腎氣衰退，腎陽之溫煦、蒸騰氣化能力下降，與痛風的發病年齡規律相吻合。另一方面，嘌呤代謝異常會引起耳聾[1]。陳主任認為此為腎氣虧虛，一則無以充耳，二則蒸騰氣化無力，水濕彌漫，而致耳聾，進一步證實了嘌呤代謝異常與腎氣虧虛有關。另外有報道青少年高尿酸血癥患者多有家族史[2]，陳主任認為男子二八應腎氣充盛、精氣滿溢、陰陽調和，青少年發病與先天稟賦、腎精不足息息相關，腎虛為痛風性腎病的病機之本。

2 飲食不節損傷脾胃，為發病之誘因

陳主任認為飲食不節損傷脾胃，為本病誘因。現代社會，痛風發病年輕化趨勢加劇，與年輕人工作壓力大、起居不規律及飲食生冷、暴飲暴食、飲酒等損傷脾腎有關。《萬病回春·痛風》云：“所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風、惡毒、癰疽者最多。”嗜食肥甘厚味、海腥、酒醪等，損傷脾胃，脾失運化，脾不散精，精微物質輸布失調；腎失開闔，清濁相干；三焦氣化失司則水谷運化失和，水濕、痰濁內生，積久化熱。痰濁、瘀熱痹阻關節，誘發關節腫痛，積于腎臟絡脈，損傷腎臟，進而發為本病。

3 分期論治，補腎利濕、化瘀泄濁貫穿始終

痛風性腎病總屬腎氣虧虛，津液生成、輸布、代謝障礙，濕濁彌漫，痰瘀互結，滯留經脈，聚積腎絡。陳主任認為痛風性腎病可分為無癥狀期、初期、中期、晚期四期，將補腎利濕、化瘀泄濁貫穿治療始終。陳主任臨證自創基本方——“痛腎安”方，由白參、生黃芪、黃精、黃柏、知母、山藥、生地、玉米須、石韋、冬瓜皮、薏苡仁、豬苓、絡石藤、紅花、炙甘草組成，集補腎氣、利水濕、化瘀濁等功效于一方。

方中白參又名生曬參，是由鮮參直接在陽光下晾曬干燥而成，可大補元氣；生黃芪性溫，補氣扶中、利尿生肌；黃精性味甘平，補氣益腎。上三藥共為君藥。知母味苦甘，性寒，“除邪氣、肢體浮腫，主下水”，清熱消腫；黃柏苦寒，功能清熱燥濕，治療痛風有明顯的效果；生地甘寒，養陰清熱涼血；山藥味甘性平，補腎固精。上四藥共為臣藥。玉米須味甘淡，性平，利水消腫，藥理研究發現玉米須總黃酮提取物能促進尿酸在腎臟中的排泄，減輕尿酸對腎臟的損害[3]；石韋甘寒，利尿通淋，善治尿酸性結石；冬瓜皮味甘淡、性涼，利水消腫；薏苡仁味甘，淡滲利飲；豬苓性甘平，利水滲濕；絡石藤味苦性溫，通絡消腫；紅花味辛性溫，散瘀止痛。此七味共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。

3.1 痛風性腎病無癥狀期 患者可伴或不伴關節炎腫痛癥狀，關節腫痛輕微，偶有尿中泡沫，實驗室檢查未見明顯異常，此期多無明顯癥狀。陳主任認為患者多形體豐腴，在發病初期乃腎氣不足，飲食失節，損傷脾胃，應注重節制飲食、健運脾胃。治療以“痛腎安”方加金銀花、桂枝、生白芍、蒼術，以金銀花制約白參、黃芪之熱性，以桂枝溫通辛散，以白芍緩急止痛，以蒼術燥濕消痰。

3.2 痛風性腎病初期 此期患者可見痛風性關節炎時發，病變關節處皮膚繃急、光亮，灼熱發紅，組織腫脹，觸痛，疼痛，伴發熱、小便黃赤、大便干結，間歇性出現少量蛋白尿或鏡下血尿。陳主任認為此乃邪勢正盛，積熱流注關節，可急則治其標，治以清熱解毒、通絡止痛，緩解急性疼痛。處方：秦皮10g，炒蒼術10g，秦艽5g，黃柏5g，玄參5g，土茯苓10g，絡石藤15g，炒蜂房5g，車前子10g，生薏苡仁10g，石膏10g，金銀花10g。配合自制“三黃芙澤膏”外敷，由黃柏、黃芩、黃連、木芙蓉葉、澤蘭、大黃組成。木芙蓉葉味甘，微辛、涼，性平，可清熱解毒、消腫排膿，待關節腫痛緩解后，續服“痛腎安”方以扶正祛邪。

3.3 痛風性腎病中期 此期多見痛風性關節炎常發，多尿、低比重尿、夜尿增多，持續性出現蛋白尿或鏡下血尿，伴或不伴腎功能不全。陳主任認為本病發病之本在于腎氣虛。脾腎為先后天之本，脾主運化，腎主藏精且主水。若脾腎虧虛，精血不足以充養筋脈，則發為痹癥；腎氣不足無法固攝精微，精微下注，則發為尿濁。治療當以益腎健脾為主，則氣血得以運行，筋脈得以充養，精微得以固攝，扶正得以祛邪，可在“痛腎安”方的基礎上重用黃芪、黃精、人參、白術、山藥等補氣益腎之品。

3.4 痛風性腎病晚期 痛風性腎病晚期，此期患者出現血尿素氮、肌酐升高，腎小球濾過率下降，發展成慢性腎衰竭。同時，可見慢性關節炎、關節畸形和痛風石沉積，病變關節腫大、僵硬變形，皮色紫暗，屈伸不利，舌質紫暗、有瘀斑，脈細澀。陳主任認為此期腎氣衰退明顯，伴痰瘀凝結腎絡、關節，此時治療應匡扶正氣、祛除病邪。

若合并腎功能不全者，見惡心納呆、皮膚瘙癢等，陳主任認為此乃臟腑虛損，功能衰敗，濁毒上逆，宜泄濁祛瘀，以“痛腎安”方加土茯苓、制大黃、六月雪，以土茯苓除濕解毒、通利關節，以大黃破積滯、逐瘀血，以六月雪瀉濕活血。

若伴慢性關節炎、關節畸形，甚或見痛風石沉積者，病變關節腫大、僵硬變形，皮色紫暗，屈伸不利，舌質紫暗、有瘀斑，脈細澀。陳主任認為此乃病久入絡，氣滯血凝，痰瘀互結，宜匡扶正氣、活血通絡、滌痰除痹，以“痛腎安”方加入穿山龍、白芥子。穿山龍的主要成分為皂苷，能除濕、定痛，具有抗炎作用；白芥子辛溫，味厚、氣銳，可搜剔皮里膜外之痰結。

4 預防

《丹溪心法》云：“與其救療于有疾病之后，不若攝養于無疾之先。”陳主任認為平時應攝身調護、預防痛風的發生；而已發展成痛風性腎病則重在防微杜漸。高嘌呤食物多為肥甘厚味之品，他經常指導痛風性腎病患者在日常生活中嚴格執行低嘌呤飲食，避免食用動物內臟、海鮮、肉湯等，忌煙酒，多飲水。

《本草綱目》載：“玉蜀黍，甘、平、無毒，調中開味，治沙淋”，《滇南本草》載：“玉麥須，味甜，性微溫，主治調胃和中，祛濕。”陳主任認為玉米須性平，味甘淡，能入肝、腎經，可利水滲濕消腫，且味道甘甜，接受度高，常指導患者以鮮玉米須30～60g煎湯代茶飲以促尿酸排泄。

5 驗案舉隅

俞某，男，46歲。初診日期：2019年3月18日。

患者5年前出現右足第一跖趾關節紅腫疼痛，活動不利，診斷為“痛風”，予“別嘌醇、美洛昔康”降尿酸、止痛。此后右足第一跖趾關節紅腫疼痛反復發作，偶有雙膝關節、踝關節腫痛，間斷服用“苯溴馬隆、雙氯芬酸鈉”。2017年7月因“左腎結石、左輸尿管中下段結石”行體外沖擊波碎石術（ESWL）。半月后查腎功能：尿素氮（BUN）5.9 mmol/L，肌酐（Scr）123 μmol/L，尿酸（UA）438 μmol/L；彩超示：左腎積水，左側輸尿管下段結石伴擴張。2018年底患者右足第一跖趾關節紅腫疼痛加重，伴左踝關節腫痛，2019年初查尿常規：隱血（ERY）（+++），白細胞酯酶（LEU）（±），紅細胞（RBC）1030.1/μL，白細胞（WBC）33.5/μL；腎功能：Scr 192.9 μmol/L，UA 624.5 μmol/L；彩超示：脂肪肝，肝內鈣化灶，雙腎結石，右腎輕度積水，自服降尿酸、止痛藥物未見好轉。刻下：雙足第一跖趾關節紅腫疼痛，膚溫略高，活動欠利，走路受限，肢軟乏力，腰酸痛，尿色黃、夾有泡沫，夜尿3～5次，胃納差，夜寐欠寧，大便秘結，二日一行，雙下肢略腫。舌質紅、苔薄黃膩，脈弦滑。既往有“高血壓、慢性胃炎、胃竇多發潰瘍、十二指腸球炎”病史。西醫診斷：痛風性腎病并痛風性關節炎，雙腎結石；中醫診斷：痛風病（腎虛夾濕熱濁瘀證）。治以補腎氣、祛濕熱、化瘀濁。以“痛腎安”方化裁。處方：

生黃芪20g，生地15g，黃柏10g，知母10g，山藥10g，金銀花10g，秦皮10g，石韋10g，冬瓜皮10g，薏苡仁15g，豬苓30g，絡石藤30g，紅花10g，土茯苓30g，六月雪30g，制大黃10g，炙甘草3g。7劑，每日1劑，水煎，早晚服用。同時囑食飲有節，起居有常，勿妄作勞。

3月26日二診：雙足跖趾關節腫痛平，雙下肢腫消，大便日行2～3次。復查腎功能：Scr 153.6 μmol/L，UA 414 μmol/L。守方去金銀花、秦皮，10劑。

4月4日三診：癥狀基本緩解，復查尿常規：ERY（+），RBC 34.1/μL，腎 功 能：Scr 103 μmol/L，UA 328 μmol/L。守方，制大黃減為6g，加白參10g、黃精10g，20劑。

按：陳主任認為，患者有多年痛風性關節炎病史，并發痛風性腎病、腎石癥，系腎虛濁瘀、濕熱蘊結，痹阻關節、腎絡，辨證屬本虛標實、腎虛濕熱證，應治以補益腎氣、清化濕熱、化瘀泄濁，選方“痛腎安”方加減。其中黃芪、生地益氣補腎生津，共為君藥；黃柏清熱燥濕，知母清熱生津，山藥補腎固精，金銀花清熱解毒，秦皮、石韋清熱燥濕，冬瓜皮、薏苡仁、豬苓利水消腫，共為臣藥；佐以絡石藤祛風通絡，紅花活血祛瘀，土茯苓清熱解毒，六月雪清熱活絡，制大黃逐瘀解毒通經；炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏補腎清熱、化濕解毒之功。

二診患者關節腫痛平，首診方去秦皮、金銀花，以防清熱苦寒之品過重，適減以顧護胃氣。三診患者癥狀基本緩解，加入白參、黃精補氣扶正，癥情緩解時則以扶正為主，邪氣已去大半，此時扶正以祛邪、扶正以守和。臨證謹守病機，辨證施治，終獲良效。同時陳主任強調，在合理治療的同時，飲食調護預防也很重要，多食蔬菜，減少嘌呤食物的攝入，平素可以玉米須煎湯代茶飲，如此方能減少復發，促進康復。