理氣培元調治早發性卵巢功能不全擷要

王月嬌 叢 超 歸雯佳 李盛楠 劉慧聰 劉小菲 趙 莉 徐蓮薇

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032）

早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲之前出現卵巢功能減退，臨床主要表現為月經異常如閉經、月經稀發或頻發，并通常伴有血清促卵泡生成素（FSH）升高（FSH＞25 U/L）、雌激素水平波動性下降[1]。本病病因繁復，遺傳因素為本病的重要發病原因，10%的POI患者存在染色體結構異常或數量異常，少量患者存在基因突變[2-3]；醫源性因素如手術、放化療等可損傷卵巢組織、破壞血供而導致卵巢功能不全[4]；自身免疫性疾病如Addison病可同時伴有POI[5]；環境失調、精神焦慮、生活習慣不良可促進POI的發生發展[6-9]。POI因發病機制不明，暫無特效藥物恢復卵巢功能，西醫治療以激素補充為主，并配合遠期健康管理[10]。中醫學認為POI可歸屬于“月經后期”“月經過少”“閉經”“臟躁”“不孕”等范疇，一般認為腎虛精虧為POI產生的主要原因，并可兼有心火不寧、腎水匱竭[11]或臟腑不足、沖任失調[12]，氣血精虧、陰陽虛衰為本，濕滯、氣郁、血瘀為標[13]。治療常以補腎填精為大法。

POI發生發展與肝脾腎三臟密切相關，結合其臨床表現，可認為肝脾腎三臟功能失司為POI發生之根，其中腎虛精虧、天癸不充是產生之關鍵，肝木不疏、脾土不健是發展之重點；由肝脾腎三元失調所導致的氣機失調、精血乏源、血絡不和為其難愈的重要機制。POI應從肝脾腎三元一體論治，疏肝、健脾、益腎密切結合。臨證以固本培元為治療之根基，并以燮理肝脾氣機為治療之重點，三臟同治、氣血皆調，可獲良效。

1 肝脾腎三臟功能失常為POI發生發展的重要環節

1.1 腎虛精虧、天癸不盈 腎主生殖，蘊含生殖之精，腎精充盈則天癸旺盛、沖任調和、胞宮得養，卵泡的孵化和發育以氣血精津為物質基礎，精血來自腎精及肝血。腎中元精化生卵泡，腎陰及肝中陰血濡養卵子，腎陽溫化助卵泡孵育。腎精充沛、真陰滋養、真陽溫化是卵泡發育及胞宮行使正常功能的基礎。若腎精虧耗則天癸不充而沖任不盛，若腎陰不足、腎陽虛弱，則卵泡無物質基礎，導致卵巢功能下降。《內經》認為女子自五七之年，即有卵巢功能下降之趨勢。陽明脈衰、脾胃不健為女性生理功能衰退之起始，而后三陽脈俱虛、諸陽皆虧、陽氣不升，影響五臟功能，至七七之年則腎精天癸耗竭，沖任胞宮失養、生殖功能匱竭。先天不足、勞逸失度、久病失養等可導致腎精耗損、天癸不盈；肝脾功能失常、氣血生化減弱，可導致腎精無以充養；消耗過度而充養無源，最終導致腎精虧損、生殖功能衰退。

1.2 脾陽不升、精血乏源 李杲《蘭室秘藏》從脾本論思想著手，認為經水斷絕與脾胃功能受損密切相關。脾氣不健、清陽不升導致精血乏源、肝腎失養、沖任不盛、卵巢失榮。POI患者臨床表現多有癸水減少，甚至經閉不行。經水以腎精、肝血為物質基礎，肝腎精血由脾胃所生的氣血精微充養。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天可互相滋生，脾之功能健旺則可飲食化物、化生精血、充養腎精，以助生殖功能。若脾陽不升、失于健運，一則氣血精液化生不足、臟腑及女子胞失于充養，二則精血乏源、血海空虛可致經血不足，三則清陽不升、濁陰不降，可致痰濕郁滯，阻礙氣血運行，若痰濕伏于胞宮胞絡，可使胞宮開泄失常，卵巢生理功能無法正常運行。臨床部分POI患者身體肥胖、形盛氣虛，舌胖苔厚膩，脈弦沉；部分面黃體弱、營衛虛弱，舌淡胖苔白膩，脈濡弱，此皆脾氣不健、清陽不升之表現。

1.3 肝木不疏、諸氣不和 “女子以肝為先天”，肝主疏泄，內藏陰血，對于氣血運行、胞宮開泄有重要作用。肝為甲木，調全身臟腑諸氣，能助腎藏泄精氣、助胞宮開泄經血；肝藏血，可儲藏陰血、調節血量，通過肝氣之疏泄，調節陰血的疏布，為卵巢提供滋養。肝腎同源、精血互化，肝血可轉為腎精，滋養沖任、胞絡，助卵泡孵育。若肝木不疏、陽氣郁閉，可耗損肝陰，肝中陰血不足，則女性經帶胎產喪失物質基礎，卵泡無以化生、經血來源匱竭。POI患者多精神緊張、焦慮，有胸悶憋塞、多夢易醒等氣機郁滯之象，若陰液暗耗，可伴有五心煩熱、潮熱盜汗，舌紅少津、脈弦；若肝氣乘脾，可有脘腹不適、飲食不佳、大便溏薄、舌黯、脈弦細；若心火妄動、君相失調，可有心煩不寧、煩躁易怒、舌紅、脈數。“久病多瘀”，肝木疏泄失司，氣機不利，日久則必有血行受阻，郁滯脈絡致使沖任胞宮瘀血伏滯，而導致新血不生，經血不行。

2 理氣培元、三臟同治為POI的重要治法

2.1 益腎培元為治療之本 腎虛精虧為POI產生之基礎，因此益腎培元為治療之本。臨床應隨證施以填精、滋陰、溫陽、益氣。腎虛者多有腰膝酸軟、耳鳴目眩、經血量少等表現。腎陽虛者，手足不溫、四肢乏力、小便清長且頻，陽虛較重者脾腎兩虧，可出現五更腎泄，此類患者經量少、色淡質稀，舌淡苔薄，脈沉弱；腎陰虛者，五心煩熱、潮熱盜汗，若腎水不濟兼有心火不寧，可出現夜間多夢易驚、心煩意亂，行經時血色鮮紅、質地稠厚，舌紅少津，脈細數；腎精不足者，部分為先天稟賦不足、精元虛弱，因此可有面色晦暗、形體瘦弱、發育不良之征，自初潮起即可因精氣不足、天癸乏源而出現周期紊亂、經血量少。

腎精不足應滋腎填精、固本培元，臨床常用熟地黃、當歸，并以龜甲、鹿角膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品大補真精。腎陰虧損者，常用女貞子、旱蓮草、山萸肉、桑椹子、枸杞子滋補腎陰。對于腎水不濟、心火妄動者可用夜交藤、柏子仁、桂心，桂心能引火歸元，使妄動之火歸于下焦，夜交藤、柏子仁益腎寧心安神，對于心煩多夢、夜寐不安者尤適。腎陽虧損者，可用川續斷、巴戟天、杜仲、桑寄生、沙苑子等溫陽益氣。對于脾腎不足、易于腹瀉者，當歸、桃仁等理氣活血兼潤腸通便之品用量需從少量起始，以防加重泄瀉、損傷陽氣。

2.2 調理肝脾氣機為治療重點 POI患者多有脾陽虛損或肝陽不舒，臨證應重視健脾疏肝。脾虛見脘痞腹脹，納食不馨，大便溏薄、面色萎黃，行經量少、色淡質稀，舌淡，脈細弱，可用黃芪、黨參、茯苓、白術、陽春砂等健脾益氣。脾陽不升，可導致水液疏布無度、痰飲內生，見形體臃腫、面孔油膩等形盛氣衰表現。對于痰飲內停者，予以陳皮、半夏、蒼術、枳殼理氣化痰，澤瀉、薏苡仁、赤小豆化濕利水。白芍、白術為治療肝脾失調的重要藥對。白芍酸甘化陰，滋補肝中陰血，助肝陽疏發；白術健脾益氣，補益中焦并助中焦斡旋。芍術合用，肝脾皆調，有利于氣機升騰、化痰除飲。若陽氣虛衰較甚、陰寒內生，出現畏寒怕冷，四肢發涼，舌黯淡，脈沉遲者，可用艾葉、干姜、桂枝等溫陽化氣、祛寒通絡、活血行血。

調肝在于氣和血，根據肝之特性，臨床可用柴胡、白芍為藥對氣血雙調，柴胡疏肝理氣、升發清陽，白芍滋陰柔肝，一陰一陽相輔相成。肝氣郁滯者可見情緒煩躁或郁結，并有經前乳脹，少腹脹痛，經期提前或延后，經血下行不暢或夾有血塊，脈弦而緊，可用郁金、遠志、合歡花、綠萼梅等開郁散結，并常用香附、佛手、陳香櫞理氣而不傷陰；肝陰血虛者，可見經量減少、經色淡，甚則閉經，并伴頭暈目眩、唇甲色淡、夜寐多夢，舌淡苔白，脈弦細，可用旱蓮草、女貞子、枸杞子、桑椹子、黃精、當歸等滋補肝中陰血；如兼有腎陰虧虛、虛火上炎，可見心煩不寧、焦慮煩躁、口渴喜飲，當以黃連、黃芩清君相之火，并可用紫草、夜交藤、柏子仁清火除煩，紫草入心肝二經，“清肝涼血，瀉火伐陽”，清利之功較溫和，可清火而不傷陽、活血而不破血，可堪大用。

2.3 活血行滯可助三臟同調 POI的治療當肝脾腎三元一體，益腎固本、健脾升陽、調肝理氣相結合。通過肝脾同調、行氣活血，對于緩解癥狀、保護卵巢功能，頗有療效。久病多瘀，因此調理肝脾、暢達氣機同時需注意活血行滯、理氣消瘀，以暢達沖任胞宮，促進氣血流動。

對于經血量少、血色黯淡、夾有血塊、行經時小腹刺痛或病程長久出現面色黯淡無華、肌膚甲錯、舌黯有瘀斑瘀點、脈緊澀等瘀血內停癥狀較重者，可用三棱、莪術、土鱉蟲破血消瘀，《神農本草經》認為土鱉蟲有破堅、下血之功，生子尤良。其“專主血證”，可入肝脾經，下舊血、破癥瘕，調肝脾血氣，蕩滌血絡，對于經血下行不暢或久閉不至者療效較好。瘀血內滯而有痛經癥狀者，可用失笑散活血調經、行氣止痛。瘀血伏絡兼有陽虛內寒者以艾葉、臺烏藥、小茴香溫腎暖宮、理氣止痛。對于氣滯較重者多用川楝子、青陳皮、廣木香、佛手、香櫞、枳實。活血行血多用川芎、丹參、香附、郁金、雞血藤、益母草、桃仁、紅花、澤蘭、月季花等，此類藥物性情較為平和，行氣化瘀較為平緩，不易傷及正氣。

臨床所用活血、行氣、破瘀之品，可選入肝、脾、腎經者以利于三臟同調，其中澤蘭、雞血藤、月季花、益母草臨床運用最為普遍。澤蘭可“通肝脾之血”，藥性辛香溫散且氣味平和、不傷正氣，可行肝脾郁滯之血氣，是行經要藥。月季花、雞血藤入肝經，辛甘微溫，可助肝氣疏散，其藥力較為緩和，對血氣已虧兼有瘀滯者較為適宜。益母草入肝經，“秉初春木氣”“得地土金之味”，可以“氣味俱升”，一般用量15g，瘀滯久者可用至30g以通行肝脾氣血，助胞宮開泄、陽氣運行。

3 驗案舉隅

楊某，女，33歲。2018年6月19日初診。

患者因月經3個月未行來診。13歲初潮，既往月經規律，一月一行，經行1周。末次月經：2018年3月27日，行經7 d，量中，色紅，夾少量血塊，伴小腹隱脹、乳房脹痛、腰酸如折、大便溏薄、四肢乏力。患者近期因工作繁忙，常覺胸悶不舒，氣塞憋悶，近3個月經血未行。生育史：1-0-2-1，6年前順產1女，因意外懷孕于2008年、2013年行人工流產術。刻下：周身乏力，胸悶不適，納一般、夜寐欠佳，大便時干時稀，舌淡微紫、苔薄稍膩，脈弦澀小滑。于本院查陰超：子宮后位，大小44 mm×39 mm×37 mm，內膜10 mm；右側卵巢32 mm×24 mm，左側卵巢25 mm×20 mm。實驗室檢查性激素六項：雌二醇（E2）75 ng/L、孕酮（P）23 nmol/L、泌乳素（PRL）931.69 mIU/L、促卵泡生成素（FSH）34.74 IU/L、促黃體生成素（LH）49.28 IU/L、睪酮（T）1.1 nmol/L；血清人絨膜促性腺激素（HCG）0.7 IU/L、抑制素（INH）b 19.8 IU/L、抗繆勒試管激素（AMH）0.16 ng/mL。西醫診斷：早發性卵巢功能不全；中醫診斷：月經不調（腎虛精虧、脾虛肝郁型）。治法：益腎培元、健脾調肝。予以自擬填精方加減。處方：

熟地黃15g，制黃精15g，黨參12g，炒白術15g，炒白芍15g，杜仲9g，桑寄生9g，龜甲9g，鹿角膠9g，丹參15g，雞血藤30g，當歸9g，制香附9g，枳殼9g，夜交藤30g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

7月15日二診：末次月經7月1日，經期7 d，量中等，色黯紅，有血塊，經前乳房稍脹，腰膝酸軟時作，經后諸證減輕。自覺口干苦，因天氣炎熱，食欲不振，夜寐欠佳。舌紅、苔薄黃微膩，脈弦滑。治以調補肝腎、健脾祛濕。原方去杜仲、桑寄生，加藿香9g、佩蘭9g，14劑，上法煎服。

8月16日三診：末次月經8月5日，經期7 d，量可色紅，仍有血塊，經前乳房脹痛減輕，仍有腰酸乏力。患者自訴因工作緊張，胸悶不適，自覺手腳微涼，小腹不溫，納可，夜寐安，二便調。舌淡微紫、苔薄，脈細。治以益氣溫陽、調肝脾腎。予以初診方去桑寄生、夜交藤，加澤蘭9g、益母草15g、月季花9g、艾葉6g、川續斷9g、桂枝9g，14劑，上法煎服。

按：本例患者因“月經3個月未行”就診，根據病史及輔助檢查，診斷為早發性卵巢功能不全。患者既往經行時乳房及小腹脹痛、經水中夾有血塊，此為肝氣不疏、氣滯血瘀；大便溏薄、四肢乏力，此為脾氣虧虛、陽氣不升；腰酸如折為腎精虧損之征；2次人流術損傷肝腎之陰；舌淡微紫佐證其氣郁血瘀、血絡不和，脈弦且滑為肝郁之象。由此可見患者肝脾腎功能失司，氣血失和，辨證屬腎虧血瘀、脾虛肝郁。治療當從肝脾腎三元論治，益腎培元、疏肝健脾、化瘀生新、調和氣血。患者血清孕酮23 nmol/L，提示已有排卵，且陰超示內膜10 mm，綜合其實驗室檢查，可見患者有行經之機，當鼓舞氣血助經血下行，并理氣活血助胞宮開泄。方選自擬填精方化裁。方中熟地黃、制黃精、杜仲、桑寄生培元固本、生陽益陰；龜甲、鹿角片大補真精；當歸養血活血；炒白芍柔肝養血；炒白術、枳殼、黨參理氣健脾；丹參、雞血藤、制香附行氣活血；夜交藤安神助眠。諸藥合用肝脾腎三臟同調、理氣培元、活血行血，助經水下行。

二診時患者已行經，可證實方證切合。患者經色黯淡，血中夾塊，可見其氣機不暢、瘀血內滯較久，此為舊血漸祛、新血漸生。口干苦、食欲不佳為吳地暑濕較重、感濕邪化熱所致，因此在調補三臟、行氣活血的同時，當清熱祛濕。故守方加減，原方去杜仲、桑寄生，加藿香、佩蘭清暑益氣、芳香化濕。三診時，患者已規律行經2次，可見理法方藥對證。患者精神緊張而有胸悶不適之感、并覺手腳發涼、小腹不溫，此為肝氣不調、脾腎陽虛、氣血不通所致，其經血中仍夾有血塊，可見伏瘀仍未盡祛，因此當以調補肝脾腎、活血除瘀為大法。初診方去桑寄生、夜交藤，加澤蘭、益母草、月季花以增活血理氣之感，并以桂枝、艾葉、川續斷助陽消瘀。諸藥合用調本益陽、活血祛瘀，故而奏效。