基于臟腑理論以肝為中心辨治兒童抽動障礙的研究進展

沙 寰 隆紅艷

（1.南京中醫藥大學研究生院，江蘇南京210023；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇南京210001）

抽動障礙（tic disorder，TD）是一種以單一或多部位肌肉突發快速、重復、非節律性的抽動為特點的一種復雜的慢性神經發育障礙，起病于兒童與青少年時期，可分為運動抽動和發聲抽動，表現為眨眼、搐鼻、聳肩、鼓腹、清嗓、鼻吸氣聲或者穢語等。以美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（DSM-5）的診斷為標準，TD主要分為三大類：暫時性抽動障礙（provisional tic disorder，PTD）；持續性（慢性）運動或發聲抽動障礙（chronicmotor or vocal ticdisorder，CTD）；Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）。根據流行病學調查，PTD發生率高達25%，CTD的患病率約為1%～3%，兒童期TS的患病率估計值在0.1%至1%之間，男性與女性的比例約為4∶1。現代中醫臨床工作者依據臟腑辨證論治體系，對本病進行了大量的研究。依據本病抽動難止的主要臨床特點，結合“諸風掉眩，皆屬于肝；諸暴強直，皆屬于風”理論，認為本病基本病位在肝，以肝為中心辨治兒童抽動障礙。現將研究進展概述如下。

1 從肝腎論治

張驃等認為小兒腎氣未盛，氣血未充，以致水不涵木，肝陽難潛，內風亢動，故發為本病[1]。在此腎虛陽亢的基礎上，張驃總結風、痰、火、郁、驚等五種證候表現，在臨床治療上仍以補腎平肝為根本大法，自擬靜安口服液[2]，常用生地黃、白芍、鉤藤、天麻、僵蠶、全蝎、地龍、郁金。方中重用白芍、生地黃為君，主入肝、腎二經，以滋水涵木、養血柔肝，配伍天麻、地龍、全蝎等。臨床對照研究（治療組服用靜安口服液，對照組服用泰必利）發現[2]，治療組的有效率與對照組比較有顯著性差異（P＜0.01），治療組療效明顯優于對照組。朱先康等[3]認為小兒腎常虛，腎精不足無以化生陰陽，致使肝木失去抑制，又因“怪病多為痰作祟”，所以治療常以補腎柔肝、祛風豁痰為主，常用膽南星、石菖蒲、郁金、遠志、柴胡、天麻、鉤藤、菊花、白芍、生地黃等。黃春霞自擬補腎益智湯（方中常用益智仁、桑椹、靈芝、白芍、龜甲、遠志、生地黃、熟地黃、枸杞子等）治療抽動障礙患兒40例，服藥3個月，并隨訪3個月，結果顯示患兒抽動評分下降，總有效率達92.5%[4]。韓新民認為小兒腎精不足，腎水難濟肝木，即發為本病，臨床常用六味地黃丸滋腎平肝，以制風動，在肝腎陰虛后期，強調血肉有情之品的重要性，常以龜甲、龍骨同用[5]。此外，若內風尤甚，陰虛津虧，膠灼成痰，風痰相互搏結，形成風痰證，韓新民則采用自擬經驗方息風滌痰湯（膽南星、菊花、蟬蛻、葛根、青葙子、天竺黃、石菖蒲、遠志、郁金、蜈蚣、青礞石）以行化痰息風止痙之功。綜上可知，腎藏精，肝藏血，精血同源，榮損與共。本病基于肝腎二臟，多立足于八綱之虛證，以腎精不足，難以充養肝血，陰血不足，致使肝陽妄動為基本病機，強調從腎虛而治，或兼治風動，或兼治痰濁，以突出腎為先天之本的重要作用，養腎精，壯腎水，消陰翳，以除病候百端。

2 從肝脾論治

王素梅強調“扶土抑木”為治療本病的根本大法[6]。小兒脾常不足，喂養不當或情志抑郁則傷及脾胃，脾虛日久，運化無力，濕蘊中焦，而生痰濁。痰濁流竄全身，上蒙清竅，表現為注意力欠佳，情志失調，不避親疏，中至咽喉，甚者出現穢語、喉中怪聲，下及四肢肌肉腠理，則發為筋肉瘛疭，搖擺不定。故其強調健脾為先，兼以瀉肝[7]，臨床常用健脾止動湯加減。該方以六君子湯合瀉青丸為基礎[8]，經臨床實踐化裁而來，常用太子參、茯苓、白術、防風、陳皮、半夏、川芎、白芍、鉤藤等。在對臨床145例脾虛肝亢證患兒予健脾止動湯口服后發現[9]，治療4周、8周及12周后的有效率呈上升趨勢，至12周總有效率達92.41%，且患兒耐受良好。胡天成將本病分虛實辨治[10]，注重舌診，實證多由脾胃積熱引起，乃濕熱之邪壅遏脾胃，脾之氣機不暢，土反侮木，肝失條達，則發為本病。脾胃熱偏盛，予瀉黃湯，濕偏盛，予三仁湯。虛證則因脾土虛弱，不能充養肝血，血虛則生內風，土木俱虛，自擬養血熄風湯加減，組方多用四物湯合僵蠶、全蝎、蟬蛻、蜈蚣等。張滌亦持此觀點，自擬健脾柔肝熄風湯，常用鉤藤、僵蠶、全蝎、白芍、茯苓，認為“肝風為標、脾虛為本”，但在治療過程中，側重于急則治其標，故多用平肝熄風藥[11]。劉石堅認為平肝健脾搜風為本病的一大治療原則，以“平肝為先”，突出蟲類藥物治療本病的優勢，臨床常用地龍、蟬蛻、僵蠶等，配以健脾之太子參、茯苓等藥物[12]。綜上，本病基于肝脾論治，多有虛實夾雜之特點。肝脾輸運協調，藏統有節，二者緊密聯系，共同調節氣機血運。脾為后天之本，脾之氣運失健，為本虛，痰濁內生，為標實；亦或脾生積熱，濁液成痰，流注肝經，標實為患，又因見肝之病，知肝傳脾，日久則成本虛。故若以肝脾立論，虛虛實實，尤須審慎度之。

3 從肝膽論治

小兒體稟少陽，生理機能如春生少陽之氣，蓬勃旺盛。肝為春木，足厥陰肝經連目系，上出前額，支脈環繞口唇，故肝經為病，可見眨眼、努嘴頻作。而肝膽互為表里，足少陽膽經循面頰，走行于肢體外側，支脈可至目外眥后方，膽經為病，可見肌肉抽動不止。吳振起等認為，肝主疏泄，為“陽中之少陽”，喜條達而惡抑郁，而膽為“中正之官”，膽虛則易驚易怯[13-14]。肝膽同為少陽樞紐，少陽為病，陰陽失衡，發為本病，臨床治療以小柴胡湯為代表方劑，以奏和解少陽之功。徐榮謙則認為肝膽在疏泄之機上相輔相成，二者相互影響，一損俱損[15]。膽虛則少陽之氣郁遏于內，氣郁則易化火，心神擾動，而足少陽膽經與手少陰心經多有交叉，故肝、膽、心同病，小兒表現出易驚、易怒、抽動難止等癥狀，臨床常用溫膽湯加減。王有鵬則認為，肝膽為氣機中樞之紐帶，從濕熱論出發，認為分消走泄亦是重要的治療法則[16]，因勢利導，使郁阻少陽之邪氣從三焦而出，常在溫膽湯基礎上合用柴胡、桂枝、牡蠣、石菖蒲、郁金、玄參、貝母等，隨證加減，療效可觀。綜上，肝膽互為表里，相輔相成，膽虛則氣機壅遏，少陽之樞運轉不利，本病即發。以此為論，貴在運轉樞紐之機，用藥輕靈，多用枳實、陳皮理氣行滯，以順應小兒生長蓬勃的體質特點。

4 從肝肺論治

劉弼臣[17]認為小兒“陽常有余，陰常不足”，上焦之肺受邪后，邪氣入里，肝風內動，郁而化火，木火刑金致使肺肝同病，治療常以宣肺平肝為大法，臨床常選用蒼耳子、辛夷、白芷宣通鼻竅，黃連、菊花清泄肝火，天麻、鉤藤平肝潛陽等等。結合京畿地區多風燥的氣候特點[18]，小兒肺金受邪后，易遷延他臟，出現五臟俱損之征象，劉弼臣[17]認為，未病先防，既病防變，顧護肺衛，一可強體魄，以防外邪入侵，外風無以引動內風，小兒可不發病；二可安未受邪之地，小兒脾氣健運，預后尚佳，不致病情反復，纏綿難愈。宣桂琪則認為本病初起，風邪留戀，肺之宣發肅降功能受到影響，水道不通，津液不行，痰濕內生，自擬宣氏抽動方，常用桔梗、辛夷、白芷、全蝎、生龍齒、郁金、茯苓等[19]。在臨床對照試驗研究中，應用宣氏抽動方的治療組有效率為93.3%，應用硫必利的對照組為90.0%，2組療效相當，但宣氏抽動方未見嗜睡、認知遲鈍等副作用，安全有效[19]。本病從肝肺立論，以“風”為核心要素。肺為華蓋，肺氣肅降，肝主疏泄，肝氣升發，二者一升一降，相互為用；若肺金有病，則木亢侮金，致本病發作。

5 從肝心論治

中醫有“六氣皆從火化”之說，小兒又為“純陽”之體，心火易盛，與肝陽相合，則心火妄動，擾動心神。史正剛認為本病病機為痰、火、風三者互結[20]，臨床表現多為煩躁易怒、擠眉弄眼、口角抽動等，自擬菖蒲郁金湯（方中常用：石菖蒲、郁金、川牛膝、天竺黃、天麻、蟬蛻、僵蠶、遠志、石決明等），方中重用石菖蒲、郁金清熱豁痰、醒神開竅，對60例患兒治療前后進行耶魯綜合抽動嚴重量表評分，結果顯示自擬菖蒲郁金湯治療3個月后有效率達93.33%，治療6個月后有效率達90.00%[21]。周朋認為本病心肝火旺，易灼津液，化生為痰，痰火搏結，則心神更難以安定[22]，選用柴胡加龍骨牡蠣湯，重用龍骨、牡蠣以鎮心安神。申廣生等[23]采用奔豚湯治療本病氣郁化火證，對58例患兒（奔豚湯組29例，硫必利組29例）治療前后進行抽動評分，結果顯示奔豚湯組治療后總評分（15.65±6.64）分，硫必利組治療后總評分（23.56±5.88）分，經統計學分析P＜0.05，奔豚湯組療效明顯優于硫必利組。綜上所述，本病從肝心立論，多為實證，以“火”為中心要素。心火旺盛，則煉液成痰，滯于筋肉，肝風亢動，標實之證多見。

6 統籌五臟，辨證施治

也有臨床工作者認為，本病病位在肝，涉及脾、腎、心、肺，即臨床辨證論治之時，當以中醫整體觀念為本，統籌五臟，辨證施治。如馬融認為抽動障礙可分為3個時期治療[24]，即“同病異治”：初期，初感外邪，華蓋嬌嫩，難以抵御，邪氣易入里，引動肝風，常用銀翹散加減；中期，病情發展，土虛木乘，脾胃虛弱，生化乏源，一使肝木無以為養，二使津液停聚，痰濁內生，患兒抽搐、喉中異聲等癥狀更為明顯，加之濕性黏滯，表現出病情纏綿難愈，易于反復，常用半夏瀉心湯、滌痰湯、熄風定搖湯等加減；后期，痰濁日久，郁而化火，動搖心神，陰陽失調，腎水難濟，表現為脾氣急躁，不避親疏，五心煩熱，甚至阻礙發育[25-26]，常選用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯、風引湯等加減。馬融強調本病“形神一體”[27]，注重人與自然一體觀，應于四時調整用藥[28]：如春季多風，需防治外感；夏季多火，清心寧神；長夏多濕，健脾除困；秋季多燥，顧護肺衛；冬季多寒，長養腎陰。時毓民將本病分為發作期和緩解期：發作期以標實為主，即肝風內動，痰火膠結，心神不安，以平肝陽、清心火為主要治療原則，常用黃芩、梔子、川芎、鉤藤、雞血藤等，尤善用藤類藥物以通絡止動；緩解期以本虛為主，病程日久，五臟皆可受到影響，以腎陰虛、肝血虛、肺氣虛為主，表現為手足心熱、盜汗、肌肉抽動幅度小、吸氣聲綿長無力等癥狀，常用八珍湯加減[29]。閻兆君認為，本病初期，腎藏精，精舍志，腎志不足，五臟不安，加之肝藏血，血舍魂，腎志虛則肝魂擾，小兒可見急躁、沖動、喜怒無常等情志問題[30]。本病發展至中后期，則見肝魂乘脾，脾藏意，意虛則致五神俱虛，小兒頻發行為怪異。治當強志定意，安魂定魄，自擬強定意方，常用黨參、遠志、柴胡、防風、山藥、天麻等。綜上，本病若遵從五臟統籌辨治，須注重整體觀念，關注病情虛實變化，以調整陰陽，維系臟腑機理平衡。

7 結語

綜上所述，兒童抽動障礙是以肝為基礎，涉及多個臟腑的復雜疾病，或脾土生變，影響肝木，或乙癸同源，陰陽失衡，或肺受外邪，木火刑金，或肝心為病，神失所養。隨著現代生活的快速發展，兒童抽動障礙發病率也呈日漸上升趨勢，極大地影響了兒童的身心健康。現代醫學對兒童抽動障礙的發病機制尚未明晰，防治難度很大；中醫藥治療本病具有一定優勢，但對本病的診治也存在不同的認識，尤須正本清源，繼續規范辨證施治體系；在未來的研究中，仍需對驗方的安全性、有效性進行大樣本的臨床數據挖掘，進一步將理論與臨床實踐相結合，提高中醫藥診治療效。