廣東省住院醫師規范化培訓教學病例討論實施指引*

廣東省醫師協會畢業后醫學教育工作委員會

2013年以來，住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)成為我國醫師培養的基本國策。住院醫師規范化培訓教學病例討論是以指導醫師為主導，以住培醫師為主體，以診治明確的臨床真實案例作為教學素材，采用討論方式，旨在培養和提升住培醫師臨床思維能力的臨床教學活動。教學病例討論重在住培醫師的臨床思維培訓，應區別于其他形式的病例討論。

1 教學病例討論目的

提升住培醫師發現問題、分析問題、解決問題的能力，指導住培醫師掌握正確的臨床思維方法，培養其發散性、批判性、綜合性、邏輯性的臨床思維能力。

2 教學病例討論的組織安排

(1)教學病例討論應由醫院聘用的指導醫師負責并執行。(2)各培訓專業基地應根據本專業培訓大綱的要求，針對教學病例討論制定總體課程方案，在一個培訓周期內應盡量覆蓋本專業的主要病種，并據此制定詳細的教學計劃。鼓勵各專業基地建設教學病例庫。(3)根據各專業培訓的要求，教學病例討論每1～2周至少安排1次。輪轉亞專業數量多的專業基地，建議分亞專業進行安排。(4)應嚴格執行住培醫師參加課程的管理制度，指導醫師或專業教學管理人員應及時準確記錄住培醫師在教學病例討論過程中的參與程度、臨床思維能力等，并作為住培醫師完成培訓和出科考核的重要指標之一。(5)培訓基地通過院級教學督導、專業基地通過教學小組開展對教學病例討論的質量評估，及時完成反饋和分析工作，保障教學病例討論質量的持續提升。(6)專業基地應建立集體備課制度，明確教學病例討論的時間安排，明確教學目標、教學對象、教學內容、教學方式等。初次授課的指導醫師應進行教案書寫，并納入集體備課內容。

3 教學病例討論的準備

3.1 病例選擇 主要參照以下幾點：(1)應為專業培訓大綱要求住培醫師掌握(或熟悉)的病種，以常見病、多發病為主。不建議選擇少見病甚至罕見病。(2)所選擇的病例應病史清晰、癥狀和體征明確、檢驗檢查資料相對完整、治療過程相對規范、治療效果較明確。(3)病情相對典型，但在診斷、鑒別診斷、檢驗檢查和治療等方面存在需要進一步分析的問題，利于住培醫師臨床思維能力的培養。

3.2 討論資料的準備 主要要點如下：(1)一般以病歷摘要的形式呈現，包含陽性的癥狀體征，以及具有鑒別診斷意義的重要陰性結果。(2)陰性或正常檢驗檢查結果根據需要呈現，無需全部列出。(3)如已進行病理檢查，一般不列出其結果，但需要根據病理結果進行分型與制定治療計劃者除外。(4)如診斷中存在多種疾病，每種疾病的臨床資料均應描述，以增加病情的復雜性和討論的難度。(5)討論資料應至少提前2～3天發放，并可同時發布討論主題。

特別強調討論資料可以提前一次性發放，亦可根據教學目的，在教學實施過程中分步呈現。

3.3 住培醫師的準備 (1)認真閱讀發放的討論資料。(2)根據討論資料與發布的主題，查閱相關的文獻資料，書寫發言稿(或發言提綱)。

3.4 指導醫師的準備 (1)選擇合適的病種。(2)選擇合適的病例。(3)明確討論(教學)目的，并以問題的形式呈現。(4)根據教學目的，對病例資料進行合理的整理與修輯，形成討論資料。(5)查閱相關資料，準備擬講解的疑難問題與相關新進展。(6)制作合適的多媒體課件。

需要注意以下幾點：(1)教學目的應明確具體，但不適宜過多過廣。根據討論的難易程度，一般設置2～3個即可，盡量不超過5個。(2)應根據教學目標，確定討論資料的發放程度與順序。(3)在討論前不宜公開相關病例的病案號或住院號，以免降低討論的難度，導致無法達到培養住培醫師臨床思維的目標。

此外，強調多媒體課件的幻燈片數量應合理控制，建議其內容包括但不限于：指導醫師總結的病例特點、指導醫師擬的問題、需要判讀的檢驗檢查結果、診療思維導圖。還應包括難點與新進展相關的內容，但要注意規模，避免形成“臨床小講課”的形式。

3.5 其他準備 (1)明確記錄人員。(2)準備影像資料播放設備、黑(白)板、必要的教具和模具等。(3)示教室應布置為適合討論的模式。

4 教學病例討論的實施

4.1 開場交流 (1)指導醫師自我介紹。(2)了解參加本次教學活動的住培醫師的身份，包括專業與年級等。(3)了解住培醫師閱讀討論資料與發言準備情況。(4)了解住培醫師是否提出需要討論的其他問題。指導醫師應思考是否與自己提前設計的問題相吻合，是否需要調整討論的重點、呈現和分析的先后順序。(5)交代注意事項，鼓勵住培醫師積極參與，同時強調相互尊重。(6)必要時，根據住培醫師情況，對其進行合理的分組。每組間的住培醫師專業、年級應相對均衡，以有利于充分的討論。

4.2 病歷摘要匯報 指導醫師指定其中一位住培醫師進行病歷摘要匯報。

4.3 歸納總結病例特點 (1)指導醫師應指定一位住培醫師進行歸納總結，后可再請其他住培醫師進行指正與補充。(2)指導醫師點評住培醫師的歸納總結，并展示自己的總結。(3)總結應包含個人觀點，是對病例的認知與理解，避免簡單重復病史。(4)注意總結的條理性，應包括病史、體征、檢驗檢查結果等，有重要鑒別意義的陰性結果也應包含在總結中。(5)引導住培醫師合理地提煉出第一診斷與主要鑒別診斷的相關信息。

4.4 展開問題，進行討論與分析 (1)引導住培醫師從問題入手推導假設，緊密結合病例展開討論，使問題逐一達成“共識”得以解決。強調每個問題的討論，住培醫師均應結合病例特點，依據教科書與指南等規范展開。強調每一個問題均應充分討論，指導醫師應引導參與討論的住培醫師逐步達成“共識”，從而解決問題。(2)指導住培醫師綜合運用各學科知識，解決臨床問題。強調教學病例討論應充分展開橫向教學，通過基礎與臨床融合、多學科(如臨床醫學、預防醫學、社會心理學等)融合，使住培醫師在既有理論知識的基礎上，實現知識的重組，從而提升住培醫師的臨床思維能力。(3)鼓勵住培醫師評估病例診治方案并合理利用醫療資源。我國醫療資源的有限性與人民群眾醫療需求之間的矛盾是長期客觀存在的，強調住培醫師應學習正確評價與選擇檢查方法、治療方案、治療藥物等，從而有效地平衡醫療的供需矛盾。(4)指導住培醫師對相關輔助檢查進行判讀，提出獨立見解。強調指導醫師應根據醫療與教學目標確定判讀的項目與內容。強調住培醫師應對檢驗檢查的圖像或結果進行描述，并提出意見，指導醫師應對此進行指導。(5)指導住培醫師做出正確診斷、鑒別診斷、診療計劃等，并提出相應依據。強調住培醫師應結合病例進行分析，提出的每個論點均應有依據。強調住培醫師應在自身儲備的理論、知識與經驗的基礎上，依據經典教科書，結合最新的指南與規范，進行合理的臨床思維推理。指導醫師應對此進行充分指導。(6)結合病例，講解相關疑難問題。指導醫師應能預見本次教學活動中，住培醫師可能存在的學習難點，在充分準備的基礎上，通過結合病例進行講解，幫助住培醫師克服困難，掌握或理解相關內容。(7)適當介紹相關醫學新進展。強調醫學新進展是指引住培醫師職業發展的重要方向，指導醫師應圍繞教學目標進行講授，但講授的內容與深度要適當。(8)合理教授專業英語詞匯。強調外語文獻閱讀與應用能力是新時期住培醫師的重要特征。指導醫師應圍繞教學目標，確定需要教授的合理的核心專業英語詞匯。

5 “討論”的要點

“討論”是本項教學活動的主要開展形式。“討論”的本意是探討尋究，議論得失，是對某一問題交換意見或進行辯論。因此，教學病例討論中應充分應用“討論”這種形式。其主要要點如下：

5.1 討論以住培醫師為主體，指導醫師引導為主 強調教學病例討論中，每個問題的解決，需要通過住培醫師的討論而實現。指導醫師應隨時/及時進行引導，保障過程順利。強調指導醫師的引導作用，可以通過提問、反問、假設、推理、總結等多種方式實現。此外，指導醫師的引導作用，還應體現在控場、穿針引線等方面。

5.2 鼓勵并引導所有住培醫師積極參與討論 強調指導醫師在引導過程中，應特別關注不發言或少發言的住培醫師，并鼓勵或引導他們參與討論。

5.3 針對不同問題，生生、師生之間有討有論 強調教學病例討論中，討論主要發生在住培醫師之間、指導醫師與住培醫師之間。在討論過程中，每個參與人員都是平等地參與。

5.4 充分體現教學互動而非“一問一答”的形式 強調指導醫師應根據每位住培醫師的實際水平，充分進行互動，盡量避免師生問答式的方式。

5.5 指導醫師應及時給予具體指導 強調在教學病例討論中，指導醫師應全程注意住培醫師的論述，對其中正確、優秀的及時給予肯定，對其中錯誤或不足的要及時進行反饋與指導。

6 總結

主要內容有：(1)指導醫師對醫療進行總結，同時呼應教學目標(診斷、鑒別診斷、治療、下一步措施等)。(2)指導醫師應評價住培醫師通過本次教學病例討論，是否達到了預期的教學目標，是否掌握相關內容。(3)指導醫師應點評住培醫師的參與度，并點評個人和(或)團隊的表現。(4)指導醫師應引導住培醫生進一步查閱與學習相關的書籍、文獻、參考資料等。亦可布置一定的作業。(5)督導記錄人員形成討論文稿并存檔。

7 課程思政

要在課程教學中注重加強醫德醫風教育，著力培養住培醫師“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫者精神，注重加強醫者仁心教育，在培養精湛醫術的同時，教育引導住培醫師始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，做黨和人民信賴的好醫生。

8 指導醫師教學能力評分表

根據本實施指引的內容，專家組設計評分表(文后附表)，供培訓基地與指導醫師使用。本評分表既可評價指導醫師臨床實踐教學能力的標準，也可激勵指導醫師有目的、有針對性地不斷學習、改進、提高自身教學能力。

9 其他

本實施指引適用于廣東省各住院醫師規范化培訓基地開展的教學病例討論，各基地可以根據自身的傳統與特點進行適當調整，但不能偏離其基本框架。