我國產后避孕現狀和面臨的問題及應對策略

張鹛兮，奚衛

產后避孕指產婦在胎盤娩出后的特定時間內為防止意外妊娠而采取的重要舉措，是我國婦幼保健和計劃生育服務的薄弱環節。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計，全球每年人工流產4 800萬次，其中我國每年流產達1 300萬次，居世界首位［1］。研究表明，無論是采用負壓吸引還是藥物流產的方式終止妊娠，均會對女性生殖系統造成損傷［2］，且產后短期內意外妊娠會顯著增加母嬰并發癥發生風險、嚴重影響母嬰健康。本文主要分析了我國產后避孕現狀、面臨的問題及應對策略，以促進廣大女性生殖健康。

1 我國產后避孕現狀

國內多地調查結果顯示，產后1年內是女性發生非意愿妊娠和人工流產的高峰時期，其中非意愿妊娠發生率約為10%［3］。張祎等［4］調查結果顯示，上海市中心城區女性產后1年內非意愿妊娠發生率為6.22%（46/740）；李媚等［5］調查結果顯示，北京市密云地區女性產后1年內意外妊娠發生率為2.5%（91/3 712）；駱麗等［6］調查結果顯示，四川省眉山市女性產后1年內意外妊娠發生率為8.73%（568/6 504）；蒲元芳等［7］調查結果顯示，重慶地區非干預組、干預組女性產后1年內意外妊娠發生率分別為13.4%（67/500）、6.8%（34/500）。由上述調查結果可知，我國女性產后1年內意外妊娠發生率較高，且不同地區之間差異較大。

采取避孕措施的時間遠落后于性生活恢復時間是產后1年內意外妊娠發生率較高的主要原因，也是導致現階段我國相當數量產后女性首次性生活暴露于意外妊娠風險中的重要原因。周萍等［8］調查結果顯示，女性產后2年未避孕者占18.4%（146/793），避孕者占81.6%（647/793）；在產后避孕者中，22.6%（146/647）采取宮內節育器（intrauterine contraceptive device，IUD）、口服避孕藥等高效避孕法，58.4%（378/647）采用避孕套、安全期避孕、體外排精等避孕效果不穩定的避孕方法，提示我國女性產后2年內多采用避孕效果不太穩定的避孕方法，其原因主要與她們認為這些方法安全、簡單、不影響產后康復和哺乳等有關。

有研究結果顯示，我國產后即時母乳喂養率約為80%，產后6個月母乳喂養率約為20%，產后6個月以后多數女性仍選擇哺乳閉經避孕法（lactational amenorrhea method of contraception，LAM）進行避孕［9］，但單純應用LAM者產后6個月累計妊娠發生率為0.5%～1.5%，正確使用LAM者產后6個月避孕失敗率為0.45%～7.50%，產后6個月以后仍選擇LAM避孕者避孕失敗率更高［10］。此外，還有部分女性認為產后性生活頻率低則不會妊娠或因為怕麻煩而不進行避孕［11］，提示避孕知識的缺乏是造成意外妊娠的另一重要原因，所以我國高效產后避孕模式的建立仍任重而道遠。

有證據表明，產后早期開始避孕會增加妊娠間隔，但對激素類避孕藥影響母乳和嬰兒健康的擔憂會限制該方法的應用［12］。美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）制定的《避孕藥使用指南》指出，無特殊病史的女性在產后6周以后使用含雌激素的避孕藥物的優點超過其理論或被證實的風險（Ⅱ類推薦）［13］，但WHO推薦非哺乳女性、哺乳女性激素類避孕藥的使用時機分別是產后21 d以后、產后6個月以后。此外，盡管復方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）與單純孕激素類避孕藥（progestin-only pill，POP）同屬高效避孕藥物，但受傳統觀念影響，我國絕大多數產后女性對激素類避孕藥存在誤解并極少應用。

源自WHO的證據表明，理想的妊娠間隔是24個月，即與母乳喂養時間（2年）相一致［14］，而妊娠間隔短與圍生期、新生兒、嬰兒及產婦不良結局有關［15］。現階段，我國產后避孕宣教和指導均嚴重不足，多數產后女性雖被告知注意避孕，但其并未真正掌握有效避孕方法或避孕方法不當，加之避孕知識匱乏等，她們對避孕方法的選擇和正確、持續使用受限，進而導致意外妊娠。因此，應重視并進一步做好我國產后避孕工作。

2 目前產后避孕面臨的問題及應對策略

2.1 產后盡早開展個體化干預以落實高效、長效避孕措施 研究表明，產后及時、高效、長效的避孕可以保障女性生殖健康，但由于產褥期女性靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發生風險分別是非妊娠期女性和妊娠期女性的20倍和5倍［16］，因此產褥期女性應避免使用導致VTE發生風險升高的避孕方法；復方激素類避孕法（combined hormonal contraceptive，CHC）可能會影響乳汁，因此哺乳期女性應慎用［17］；哺乳6個月以后避孕方法同非妊娠期女性［18］。此外，由于再生育女性已有2個或以上子女、相對高齡、常合并其他疾病、伴有高危產科因素、多沒有再生育意愿，因此應優先考慮長效可逆避孕方法（long acting reversible methods，LARC）。LARC的避孕效果不依賴于使用者依從性，特別適用于產后女性。WHO于2015年發布的《避孕方法選用的醫學標準》［19］和2013年發布的《產后計劃生育規劃策略》［20］均將LARC或永久避孕法列為產后避孕的主要推薦，包括絕育術、部分高效IUD、皮下埋植等。

基于WHO對放置IUD的推薦意見和我國現狀，中華醫學會計劃生育學分會制定的《臨床診療指南與技術操作規范——計劃生育分冊（2017修訂版）》［21］推薦產后避孕IUD、左炔諾孕酮宮內節育系統（delayed levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）放置時間為產后4周以后（包括剖宮產），同時帶銅IUD不影響哺乳和凝血系統，可作為產后避孕的首選。

臨床觀察發現，單純孕激素避孕法（progestin-only contraception，POC）不影響哺乳，但在產后6周以后使用POC對嬰兒的影響尚無利害關系方面的研究證據［22］。CHC主要為使用COC，而由于COC已在世界范圍內廣泛使用、產前習慣服用COC的女性產后也常選用COC，因此WHO建議哺乳者產后6個月以后可使用COC避孕，而未哺乳且無VTE高危因素者，產后21 d以后可使用COC避孕［23］。

剖宮產或分娩同時行輸卵管結扎術具有操作便利、避孕效果好、安全且費用低等優勢，在臨床上應用廣泛，但由于不可逆，因此其主要適用于永久無生育計劃或再次妊娠時有極高風險的女性。

LAM是一種特殊的避孕方法，產婦需全母乳或近乎全母乳喂養，且須在產后6個月內閉經。由于LAM要求嚴格且避孕失敗率高，因此一般不建議選用。

屏障避孕法包括使用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等，其中使用避孕套避孕是我國大量產后女性的選擇。使用避孕套是集避孕和預防部分性傳播疾病（sexual transmitted diseases，STDs）及人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染為一體的避孕方法，且不影響哺乳，有利于產后快速恢復性生活，但鑒于其避孕效果與能否正確使用密切相關、產后人工流產的高風險性，因此不建議將該方法作為產后避孕首選。此外，體外排精、安全期避孕、緊急避孕法等失敗率均較高，不推薦用于產后避孕。

2.2 加強產后避孕知識宣教 妊娠期產檢、分娩住院期間及產后42 d訪視是進行產后避孕知識宣教和計劃生育指導的重要時間，需使其知曉過短的妊娠間隔會嚴重危害自身及圍生兒、產后即時或盡早避孕對預防人工流產及其并發癥具有重要作用，同時還應告知其哺乳期或月經未復潮也可能會妊娠，不要認為產后性生活頻率低就不會受孕或因為怕麻煩而不采取避孕措施。有研究表明年齡會影響女性產后避孕方法的選擇，年齡<24歲的女性產后未避孕者所占比例高達44%，需重點關注［24］。毛康娜等［25］調查結果顯示，北京市流動人口中57.0%（641/1 124）的女性避孕知識得分<8分（滿分16分）；鐘榮等［26］調查結果顯示，我國陜北農村地區產后女性中多數對避孕套和IUD以外的避孕方法知曉率較低。以上調查結果提示我國年齡<24歲、流動人口、農村地區女性產后避孕知識較匱乏，產后意外妊娠風險較高，因此應重點強化其產后避孕知識宣教，提升其主動避孕意識及技能。

2.3 加強相關醫務工作者教育和定期培訓 李晶等［27］在天津市進行的一項問卷調查結果顯示，>70%（701/912）的產后女性認為產后需要避孕，但這些女性之中>70%（491/701）并未能接受產后避孕指導或采取相應的高效避孕措施，提示產后女性雖有一定避孕意識，但并未能及時獲得高效的產后避孕服務。因此，相關醫療機構及醫務工作者應積極開展產后避孕服務，在做好產前避孕知識宣教的同時指導產后女性采取高效、長效避孕措施。此外，還需加強相關醫務工作者產后避孕教育并定期進行專業技能培訓及考核，以提高其產后避孕服務效能。

2.4 促進生殖健康服務職能融合并完善督導機制 目前，國際上已將產后避孕作為產后康復的重要組成部分，但產后避孕在我國尚未引起足夠重視，而我國婦幼保健與計劃生育服務系統雖有一定協同功能，但多數時候還是各自發揮作用。有數據顯示，2013年我國孕前檢查率為95.6%，產后訪視率為93.5%，住院分娩率為99.5%，且>90%的產婦接受了2次產后訪視和1次體檢［28］。因此，婦幼保健和計劃生育服務系統工作者應充分利用孕前檢查或體檢、住院分娩、產后訪視等機會進行產后避孕知識宣教，通過生殖健康服務職能融合及督導機制而及時、有效地落實LARC，保障廣大女性生殖健康。

3 小結與展望

近年來，隨著國家生育政策調整，產后計劃生育服務重點由控制人口增長轉變為保障女性生殖健康和母嬰健康等方面［29］，產后避孕隨之成為必須重視的問題之一。我國產后避孕現狀不容樂觀，高效產后避孕模式的建立仍任重而道遠，相關醫務工作者應在產婦產后盡早開展個體化干預以落實高效、長效避孕措施，加強產后避孕知識宣教及定期培訓，促進生殖健康服務職能融合并完善督導機制，從而提高產后有效避孕率，探索并建立適合我國國情的高效產后避孕模式。此外，未來還應盡早制定科學的產后避孕保健指南，以促進產后女性生活質量的提高，保障廣大女性生殖健康。

作者貢獻：奚衛負責文章的構思、論文撰寫、質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；張鹛兮進行文獻/數據收集、整理與分析，負責部分論文內容修改及英文的修訂。

本文無利益沖突。