當歸補血湯輔助治療糖尿病腎病臨床療效的Meta分析

程麗穎，王夢璽，張翥，邵鳳民

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是中國乃至世界范圍內導致終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）最常見的原因之一［1］，進入ESRD后，患者將面臨多種并發癥甚至替代治療。過度的炎性反應及腎纖維化是導致DN進展為ESRD的關鍵環節，然而，目前西醫以控糖、降壓、調脂、降尿蛋白為主的常規治療在抗炎、抗纖維化方面效果并不明顯。對于DN患者來說，如何有效抗炎、抗腎纖維化，降低其進展為ESRD的風險，是臨床上十分棘手的難題。

在中醫理論中，DN歸類于“水腫”“尿濁”與“關格”等，氣虛血瘀為DN基本的病機［2-3］。臨床實踐中，“益氣活血”也經常被用作DN輔助治療的首要治療方法，且得到了良好的效果反饋［4］。當歸補血湯作為益氣活血方藥的經典代表［5］，研究表明其可抗炎性反應、抑制腎臟進一步纖維化，進而延緩DN向ESRD發展［6］。臨床應用當歸補血湯對DN行輔助治療的療效顯著，但缺乏大樣本數據支持。鑒于此，本研究采取循證醫學方法系統評價當歸補血湯輔助治療DN的臨床隨機對照試驗（RCT），為當歸補血湯輔助治療DN療效的評估提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數據庫包括：中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、The Cochrane Library、EMBase、中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR）、ClinicalTrials.gov，檢索時間為建庫至2020年12月。分別對主題詞與自由詞（中英文）進行檢索。中文檢索詞為“糖尿病腎病”“當歸補血湯”。英文檢索詞為“diabetic nephropathy”“diabetic kidney disease”“DKD”“DN”“D angguibuxue”“Danggui Buxue Decoction”“Dang Gui Bu Xue Tang”。文獻檢索獨立進行，并由兩位調查人員進行交叉檢查，當結果有不同意見時，則請第三位調查人員進行裁決。

1.2 文獻納入標準 （1）研究類型：以中文或英文公開發表的當歸補血湯有效治療DN的臨床RCT。（2）研究對象：確診為DN［7］并采用Mogensen分期法進行分期。（3）干預措施：對照組：常規綜合治療［8］（以糖尿病健康教育、控制血糖和血壓、調理血脂為主）或常規綜合治療配合除當歸補血湯（加減）外的其他治療；試驗組：對照組治療方案配合當歸補血湯加減（均為湯劑，加減藥味、劑量及療程不限）。（4）結局指標：結局指標至少為以下指標中的一項：總有效率、24 h尿蛋白定量（UTP）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。

1.3 文獻排除標準 （1）語種非中文或英文；（2）評論、系統評價、綜述、動物實驗；（3）不能獲取原文；（4）試驗非RCT或設計不嚴謹；（5）納入患者合并其他影響腎臟功能的疾病；（6）干預措施或對照措施與本研究不吻合；（7）數據重復發表。

1.4 文獻數據提取 以本研究前期設定的納入、排除標準為準則，由兩位調查人員單獨篩選文獻。使用前期制定好的數據記錄表提取達標文獻中的數據。提取內容：第一作者、發表時間、試驗方法（隨機方法，具體分配方式，是否分配隱藏，是否雙盲）、總樣本量、（平均）年齡、性別、DN分期、干預措施、療程、結局指標、不良反應、其他偏倚情況。

1.5 納入研究質量評價 以Cochrane風險偏倚評估工具作為標準，分別從隨機分配序列的方法、實施分配的人員是否嚴格執行隨機數字的結果分配、是否對研究者及受試者采用盲法、結局指標是否有遺漏、是否對研究中的陽性結果進行選擇性報道和是否存在其他可造成偏倚的因素等7個方面進行嚴格評估。

1.6 統計學方法 采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類計數資料采用相對危險度（RR）作為效應量，連續性變量采用均數差（MD）作為效應量，可信區間值為95%。使用Q檢驗與I2檢驗探討各研究間是否存在異質性，若P>0.10，I2<50%說明各研究間的同質性比較好，選擇固定效應模型；反之使用隨機效應模型，同時開展敏感性分析，尋找異質性來源。如有必要，進一步采取亞組分析，以明確臨床以及方法學上是否存在異質性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 以前期設定的搜索策略搜索到文獻222篇，其中有126篇重復。依據納入與排除標準依次審閱文章題目、摘要、全文，最終選用可進行Meta分析的文獻10篇［9-18］，詳細篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本特征 10篇文獻發表于2009—2020年，總病例879例，包含440例試驗組和439例對照組，DN分期為Ⅲ～Ⅴ期，療程4～12周。兩組DN患者治療前的一般情況（樣本量、年齡、性別）和臨床指標（24 hUTP、UAER、Scr、BUN）具有可比性。干預措施方面，有8篇［9-13，15，17-18］對當歸補血湯進行原方加減。在結果指標方面，有6篇［9-10，12，14，16，18］對基于《中藥新藥臨床研究指導原則》的總有效率進行了報道；7 篇［10，12-14，16-18］對 24 hUTP 進行了報道；2 篇［11-12］對 UAER 進行了報道；7 篇［9，11，13-16，18］對 Scr進行了報道；5篇［9，11，15-16，18］對BUN進行了報道。在不良反應上，共有5篇文獻提及［10，12，16-18］，其中 3 篇未發生［12，17-18］，另 2 篇文獻報道10例患者出現不良反應［10，16］（5例試驗組，5例觀察組），不過癥狀比較輕微，并沒有對研究進展產生影響。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included RCTs

2.3 納入文獻方法學質量評估 對達標的10篇文獻進行質量評估，6篇［10，12-14，16-17］采用簡單隨機化分組（擲幣法和隨機數字表），4篇［9，11，15，17］僅說明了隨機分組，沒有提到分配所使用的特定方法，因此將隨機分配法評估為低風險。僅1篇［16］提到沒有施行分配隱藏，故評估為高風險，余為評估為不明確。10篇文獻均為非盲，故在盲法評價方面均評為高風險。在結局指標方面，本研究納入文獻的結局指標均為客觀指標，故評價為低風險。本研究納入文獻均無病例脫落、失訪及發表偏倚等情況，故評價為低風險，其他偏倚情況未提及，故評價為不確定，具體評價結果見圖2～3。

圖2 文獻的質量評估示意圖Figure 2 Risk of bias assessment graph for included RCTs

圖3 文獻的質量評估百分圖Figure 3 Distribution of risk of bias of included RCTs

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 共 6 篇文獻［9-10，12，14，16，18］報道總有效率，異質性檢驗示：P>0.01，I2<50%，說明各研究間同質性比較強，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義〔RR=1.18，95%CI（1.10，1.28），P<0.000 1〕，見圖4。由于達標文獻中報道總有效率的文獻小于10篇，故未進一步行漏斗圖分析。

圖4 試驗組和對照組總有效率比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing the overall response rate between the two groups

2.4.2 24 hUTP 共 7 篇 文 獻［10，12-14，16-18］報 道 24 hUTP，異質性檢驗示：P=0.008，I2=65%，說明各研究間存在異質性，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組24 hUTP低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-69.22，95%CI（-76.96，-61.48），P<0.000 01〕，見圖 5。

圖5 試驗組和對照組24 hUTP比較的森林圖Figure 5 Forest plot comparing 24-hour urinary protein quantification between the two groups

為尋找異質性來源，逐一排除各個文獻行敏感性分析，發現排除鄔明陽［18］或鐘丹等［14］后P>0.01，I2<50%。比較7篇文獻的DN分期發現，鄔明陽［18］和鐘丹等［14］為Ⅲ～Ⅳ期，另外5篇為Ⅲ期。將7篇文獻按照DN分期分為2個亞組，Ⅲ期亞組結果顯示P>0.01，I2=0，提示各研究間同質性較好，Meta分析結果顯示，試驗組24 hUTP低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-67.20，95%CI（-70.74，-63.66），P<0.000 01〕。Ⅲ～Ⅳ期亞組結果顯示P=0.03，I2=79%，提示兩項研究間仍存在異質性。通過對結果的分析，初步考慮DN的不同疾病階段可能是研究間異質性來源之一，但由于Ⅲ～Ⅳ期的亞組I2=79%，考慮可能還存在其他異質性因素。

對比DN分期為Ⅲ～Ⅳ期的亞組發現，兩篇文獻的試驗組干預措施分別采用“A+當歸補血湯加減”和“A+當歸補血湯”，且療程分別為8、12周。首先，臨床治療中對于不同的患者，中醫學要根據其臨床癥狀進行辨證，根據不同證型對“當歸補血湯”進行加減組方，其原始的藥物種類和劑量也隨之發生改變，其藥效可能也存在差別；其次，DN為慢性疾病，其尿蛋白增多相對的病理改變無論是足細胞損傷還是腎小管功能障礙均需要較長的時間去治療。因此，療程的長短也可能導致治療結果的異質性，故考慮異質性也可能與組方加減后藥味、劑量發生改變以及療程不同有關。由于報道24 hUTP的文獻不足10篇，因此不再進一步行漏斗圖分析。2.4.3 UAER 2篇文獻［11-12］報道UAER，異質性檢驗示：P<0.000 01，I2=98%，說明兩者之間異質性較強，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組UAER低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-31.32，95%CI（-59.87，-2.76），P=0.03〕，見圖6。

圖6 試驗組和對照組UAER比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing urinary albumin excretion rate between the two groups

異質性方面：2篇文獻納入的患者均為DN Ⅲ期，但其干預措施為“A+當歸補血湯加減”，且療程分別為6周和24周，根據本研究對24 hUTP的異質性因素分析，認為這兩項研究間的異質性可能與組方加減和療程長短有關。因報道UAER的文獻小于10篇，故未進一步行漏斗圖分析。

2.4.4 Scr 共 7 篇文獻［9，11，13-16，18］報道 Scr，異質性檢驗示：P<0.000 01，I2=94%，說明各研究間有較強的異質性，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組Scr低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-10.24，95%CI（-11.51，-8.98），P<0.000 01〕，見圖7。

圖7 試驗組和對照組Scr比較的森林圖Figure 7 Forest plot comparing serum creatinine between the two groups

為探究異質性來源，以7篇文獻中患者的DN分期作為亞組的依據行進一步分析。結果表明納入患者為Ⅲ～Ⅳ期的 3篇文獻［14-15，18］同質性較好（P>0.01，I2=0），且試驗組Scr低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-3.74，95%CI（-6.54，-0.95），P=0.009〕。納入患者為Ⅲ期的3篇文獻［11，13，16］間仍存在異質性（P<0.000 01，I2=97%）。綜合亞組分析結果，考慮患者的不同DN分期可能為異質性原因，但除此之外可能還存在其他因素。

對比亞組中各文獻的基本特征發現：7篇文獻的療程為4～12周，干預措施也存在當歸補血湯加減情況，因此考慮其異質性也與組方加減和療程不同有關。由于報道Scr的文獻不足10篇，不再行漏斗圖分析。

2.4.5 BUN 共 5 篇文獻［9，11，15-16，18］報道 BUN，異質性檢驗示：P<0.000 01，I2=96%，說明各研究間存在異質性，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組BUN低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-0.95，95%CI（-1.61，-0.29），P=0.005〕，見圖8。

圖8 試驗組和對照組BUN比較的森林圖Figure 8 Forest plot comparing blood urea nitrogen between the two groups

為探究導致異質性來源，以5篇文獻中患者的DN分期作為亞組的依據行進一步分析。結果表示Ⅲ～Ⅳ期的2篇文獻［15，18］間同質性較好（P>0.01，I2=0），且試驗組BUN低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-0.50，95%CI（-0.79，-0.20），P=0.000 9〕。提示異質性與納入患者的不同疾病階段有關。對5篇文獻的基本特征分析發現：療程為4～8周，且干預措施同樣存在臨床辨證論治時對“當歸補血湯”原方進行加減的因素。因此考慮其異質性來源可能與疾病分期、組方加減和療程不同有關。因為報道BUN的文獻不足10篇，未進一步行漏斗圖分析。

2.4.6 不良反應 共5篇文獻［10，12，16-18］報道不良反應，其中 3 篇未發生［12，17-18］，另 2 篇文獻［10，16］報道 10 例患者出現不良反應（5例試驗組，5例對照組）。涉及癥狀包括腹痛、腹瀉、皮疹、低血糖、頭暈，但經對癥處理后上述癥狀均消失，不影響研究進展。異質性檢驗示：P>0.01，I2=38%，說明各研究間同質性較好，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義〔RR=1.00，95%CI（0.30，3.34），P>0.05〕，見圖 9。

圖9 試驗組和對照組不良反應比較的森林圖Figure 9 Forest plot comparing adverse events between the two groups

因報道不良反應的文獻不足10篇，故未進一步行漏斗圖分析。

3 討論

DN是糖尿病患者最常見且危害最大的微小血管并發癥，其可導致患者的預期壽命減少16.9年［19］，不僅給患者家庭增添負擔，也給社會增加沉重的醫療壓力，但DN的防控情況卻并不樂觀。

糖尿病患者機體所在的高糖環境可以產生大量的晚期糖基化終末產物，這些物質不僅能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）并引起腎小球的濾過壓增高，還能使活性氧和炎性遞質過度釋放，進而損傷足細胞，導致腎小球基底膜、細胞外基質（extracellular matrix，ECM）出現增生、腎小球發生硬化、小管間質出現炎癥、纖維化等病理上的改變。上述這些變化也是DN出現尿蛋白增多、血壓升高及進展性腎功能不全的原因。然而，傳統西醫治療以控糖、降壓、調脂和降低尿蛋白為主，不能有效對抗炎癥和纖維化。

中醫學雖沒有DN一詞，但《諸病源候論》中的“消渴其久病變，或發癰疽，或成水疾”則提示對于DN的發病過程早在隋朝就已有了清晰認識。因此DN歸屬“水腫”“尿濁”等。DN病程遷延，患者其氣必虛，元氣不足，必然不能推動血液運行，血液流速變慢或瘀滯可導致血瘀。因此氣虛血瘀在較早時期已被認為是DN發病的基本病機，益氣活血也經常被用作DN輔助治療的首要治療方法。

當歸補血湯是由黃芪和當歸以5∶1的比例組成的經典益氣活血方。在中醫的傳統理論中，氣為血之帥，既可生血又可行血，血為氣之母，既可載氣又可養氣。黃芪乃補氣之要藥，補氣可進一步促進血的生化與運行，當歸不僅活血而且養血，兩者相互滋生、互根互用。因此，使用當歸補血湯行益氣活血之效正對DN氣虛血瘀之病機。

現代中藥藥理中，黃芪主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷等，能有效增加超氧化物歧化酶等抗氧化應激損傷，提高機體抗炎性反應的能力［20］，當歸中含有豆甾醇、黃酮等抗氧化物質，可抑制一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子α、白介素6等炎性因子的表達，從而達到抗炎作用［21］。而且研究表明黃芪與當歸組方成當歸補血湯時，其抗炎作用強于單用黃芪或當歸［22］，其不僅可以調節淋巴細胞、巨噬細胞、白介素2等免疫細胞來抗炎［23-24］，也可以通過下調lncRNA-PVT1的表達，減少轉化生長因子β1和C-myc的表達，降低炎性反應，進一步減少ECM的積聚［25］。腎小球走向硬化的直接因素歸根結底是ECM的過度積聚，這也是腎臟走向纖維化的首要病變因素，更是加速DN向ESRD進展的關鍵環節。以上論述均表明當歸補血湯可抗炎性反應、抑制腎臟進一步纖維化，進而延緩DN向ESRD進展。

通過對本研究結果的分析，使用當歸補血湯對DN進行輔助治療可在常規療效的基礎上進一步提高DN患者的總有效率，降低24 hUTP、Scr及BUN水平，而且安全性較好。雖然研究結果存在一定的異質性，但通過對達標研究的基本特征進行亞組分析，考慮異質性主要與納入DN患者的不同分期相關；其次，在對疾病的干預過程中，由于個體的特異性及環境對個體作用的不同，中醫講究辨證論治和同病異治，根據個體差異進行當歸補血湯加減，組方后整個藥方的藥味、劑量會發生改變，考慮也可能是異質性的來源之一；最后，DN屬于慢性疾病，其尿蛋白增多、Scr和BUN的排泄障礙等相對的病理改變無論是足細胞的損傷還是腎小管的功能障礙均需要較長的療程去治療。納入各研究的療程為4～12周，相對于短療程來說，療程長的研究，其結局指標可能更穩定、臨床效果可能也更好，故而認為療程的長短不等亦是異質性來源之一。通過對結果的分析以及異質性來源的找尋，認為當歸補血湯輔助治療DN的臨床療效顯著，具有良好的安全性，值得臨床推廣應用。

本研究首次全面地對當歸補血湯輔助治療DN的臨床療效進行系統評價，納入文獻的發表時間為近10年，均為RCT且DN分期明確，患者總量較大，并針對DN不同分期進行亞組分析，對研究間存在的異質性進行嚴謹分析及解釋，使研究結果更加可靠。本研究從中西醫結合的角度分析“當歸補血湯”益氣活血與抗炎、抗纖維化、延緩DN進展為ESRD的作用，給臨床實踐中使用當歸補血湯對DN進行輔助治療提供更強有力的數據支撐。

同時，本研究尚存在以下不足：（1）納入的文獻整體質量不高，對隨機分配、分配隱藏及雙盲的描述和實施缺乏規范，在一定程度上拉低了本研究的可信度。（2）各研究納入患者的DN分期不同，干預措施中當歸補血湯藥味、劑量的加減以及療程的長短存在差異性，致使各研究間存在一定的異質性，可能在某種維度上降低了研究結果的可信度。（3）DN的不同分期所對應的腎臟病理及功能改變不同，因而尿蛋白及Scr、BUN的平均水平也不同。本研究在篩選納入文獻時，根據Mogensen分期對文獻進行了嚴格的篩選，發現很多研究的納入排除標準與疾病分期不符合，故最終僅篩選出10篇達標文獻。由于各研究的結局指標不盡相同，故在對每個結局指標進行具體分析時，由于達標文獻數量不多，因此未再行漏斗圖分析來判斷納入文獻有無發表偏倚的情況。（4）總的來說，臨床對DN的治療期許是為了降低患者進展為ERSD的風險，使其后期的生活質量得到提升。但本次納入的所有研究中，最長的治療周期為12周，且未進行長期隨訪，缺乏當歸補血湯對DN患者后期腎功能、生活質量等遠期影響的客觀評價。

基于以上討論，建議今后以當歸補血湯輔助治療DN的RCT要根據確切疾病分期更加嚴謹地設計納入排除標準，更加嚴格地執行CONSORT報告規范。在研究療程結束的基礎上適當進行長期的隨訪，以關注當歸補血湯對DN患者的生活質量以及進展為ERSD的速度等遠期效果的影響。同時也希望進行更多大樣本、多中心的RCT，為當歸補血湯輔助治療DN提供更可靠的循證依據。

作者貢獻：程麗穎、王夢璽進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數據收集及整理，統計學分析，結果的分析與解釋；程麗穎撰寫論文；程麗穎、張翥進行論文的修訂；張翥、邵鳳民負責文章的質量控制及審校；張翥對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。