農村訂單定向醫學畢業生在鄉鎮衛生院工作現狀、長期工作意愿及其影響因素的質性研究

申穎，黃星，于佳，李虹，陳恩然，孔燕，韋思羽，吳華貝，趙越，張鑫，左延莉*

2010年，國家發展改革委等六部委聯合發布《開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》（發改社會〔2010〕1198號）［1］，旨在為農村鄉鎮衛生院培養具備本科學歷的全科醫生，改善我國農村基層醫師人力資源匱乏的狀況。同年，全國23個省份51所高等醫科院校正式啟動農村訂單定向醫學生招生和培養工作［2］。截至2018年，根據文件規劃，首批農村訂單定向醫學生已完成5年醫學本科教育和3年全科住院醫師規范化培訓，并返回農村鄉鎮衛生院履行為期3年的醫療衛生服務合約。農村訂單定向醫學生培養工作的目標，不僅是為農村地區培養足夠數量的高素質全科醫生，彌補農村基層醫師數量和質量的巨大缺口，也期冀通過提高農村地區的醫師保留率，使更多醫學人才在農村長期工作，進而構建穩定、優質的農村基層醫療衛生人才隊伍。因此，了解農村訂單定向醫學生在鄉鎮衛生院的工作狀況，分析其在農村地區長期工作的意愿及影響因素具有重要的現實意義。另一方面，農村訂單定向醫學生是經過本科醫學教育和全科住院醫師規范化培訓的高素質基層醫療衛生人才，其定向培養過程充分體現了面向農村的特色，包括強調農村背景的招生策略、突出農村衛生和全科醫學的課程體系、固定期限的農村醫療衛生履約服務等。因此，農村訂單定向醫學生長期在農村工作的意愿及影響因素可能會呈現出不同于其他農村衛生人員的特點和趨勢。但目前我國對基層衛生人才的研究多集中在資源現狀與需求、培養及能力提升等方面［3-7］，對人才流失或保留的研究相對較少，尤其缺乏從農村訂單定向醫學生角度探討長期農村工作意愿及影響因素的研究。且由于培養周期較長，現有的關于農村訂單定向醫學生的研究多以在校生或住院醫師規范化培訓學員為研究對象［8-9］，很少涉及已在鄉鎮衛生院履約的畢業生。本研究以廣西醫科大學2015屆農村訂單定向醫學畢業生（于2018年開始定向在農村鄉鎮衛生院工作）為調查對象，采用半結構焦點小組訪談法，了解其在農村地區工作情況，并探究其在服務期滿后繼續留在農村地區工作的意愿及影響因素，以期解鎖促進農村地區長期保留醫療衛生人才的要素和機制，為減少農村地區衛生人才流失、穩定農村基層醫療衛生人才隊伍提供理論參考和研究基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的性抽樣，以廣西醫科大學2015屆全體農村訂單定向醫學畢業生為研究對象，其于2015年6月醫學本科畢業，2015年8月至2018年8月接受全科住院醫師規范化培訓，2018年8月返回農村鄉鎮衛生院工作。本研究獲得廣西醫科大學倫理委員會批準（批準號：20210166），于2019年1月向96例在鄉鎮衛生院服務的2015屆農村訂單定向醫學畢業生發出加入研究的邀請。邀請函中詳細說明了研究目的和內容，并附征求研究對象同意的知情同意書。截至2019年3月，共計收到64例畢業生參與研究的肯定回復和書面知情同意書。最終納入訪談的64例農村訂單定向醫學畢業生，分別在南寧市、柳州市、北海市、欽州市、防城港市、玉林市、貴港市7個城市64所鄉鎮衛生院工作。其中，男31例（48.4%）、女33例（51.6%），年齡為25～28歲，平均年齡為（26.3±1.0）歲，碩士研究生13例（20.3%）、本科生51例（79.7%），職稱為住院醫師64例（100.0%），執業注冊為全科醫師64例（100.0%），工作年限8～11個月。

1.2 訪談方法 本研究采用標準質性研究方法中的半結構式焦點小組訪談法，具體研究過程遵循質性研究報 告 標 準（standard for reporting qualitative research，SRQR）［10］。

1.2.1 訪談分組 根據研究對象所在鄉鎮衛生院的城市屬地，將64例受訪者分為7個焦點小組，分別為南寧市組（10例）、柳州市組（9例）、北海市組（9例）、欽州市組（9例）、防城港市組（9例）、玉林市組（9例）、貴港市組（9例）。于2019年4—8月，分別在以上7個城市完成7場焦點小組訪談。當7場焦點小組訪談結束后，根據研究目的未能再獲取新的信息，視為訪談已達信息飽和，無須擴大樣本量。

1.2.2 訪談地點 7場焦點小組訪談的地點均為市衛生健康委員會辦公樓的會議室。每次訪談前，向受訪者所在單位發出公函，告知訪談時間和地點，受訪者自行前往各市衛生健康委員會辦公樓指定會議室。

1.2.3 訪談數據收集 根據相關文獻檢索結果［9-12］和本研究組成員的討論，各焦點小組訪談大綱包含5個問題：（1）農村訂單定向醫學畢業生在鄉鎮衛生院的薪酬和待遇如何？（2）農村訂單定向醫學畢業生在鄉鎮衛生院的工作內容和工作氛圍如何？（3）農村訂單定向醫學畢業生在鄉鎮衛生院的工作條件如何？（4）農村訂單定向醫學畢業生3年服務期滿后留在鄉鎮衛生院工作的意愿如何？（5）哪些因素會影響農村訂單定向醫學畢業生長期留在鄉鎮衛生院工作？正式開展訪談前，由本研究組成員以電話訪談形式對南寧市郊區鄉鎮衛生院工作的5例農村訂單定向醫學畢業生開展預調查，并根據訪談情況修訂訪談大綱。每場焦點小組訪談均由2名研究者負責：1名擔任訪談主持人，負責提問并協調訪談過程，使訪談不偏離主題，確保焦點小組充分討論訪談大綱中的問題，平衡焦點小組中每位受訪者的參與度；另1名在征得受訪者同意后進行全程錄音，并做相關紙筆記錄。每場訪談約持續180 min。

1.2.4 訪談數據分析和質量控制 由4名研究者將訪談錄音資料轉錄為文字資料，由另1名研究者核對轉錄資料。將轉錄的文字資料反饋至7個焦點小組，請受訪者核實文字資料的真實性和完整性。由4名轉錄錄音內容的研究者采用主題分析法［11-12］，獨立編碼所有文字資料，初步提取主題，如遇分歧，經協商后決定。由研究組所有成員對初步形成的主題進行討論、審定，最終確定主題內容、表述及引用話語。

1.2.5 研究者自反性 本研究組全部成員均長期工作在農村訂單定向醫學生本科教育一線，每年均帶領農村訂單定向醫學生到農村進行社會實踐，了解本研究受訪者的工作環境、條件等，且均參與過質性研究，具有一定實踐經驗。其中，6名研究者擔任過訪談對象在本科教育階段的輔導員、班主任或授課老師，這樣的等級關系可能會導致社會期望偏倚，造成受訪者按自認的研究者喜好回答問題。為避免此類偏倚出現，由余下的5名研究者進行焦點小組訪談，訪談數據分析時采用屏蔽個人信息的方式，以便所有研究者參與數據分析。作為一個團隊，研究組成員在研定訪談大綱、數據分析時召開討論會，反思自身農村訂單定向醫學生培養工作體會和質性研究經驗對本次研究的影響，以提高數據分析的準確性。

2 結果

根據7個焦點小組關于薪酬待遇、工作內容和工作氛圍、工作條件、長期農村工作意愿及影響因素5個問題的訪談資料，共計得出11個主題。

2.1 薪酬待遇與職業發展

2.1.1 主題1：薪酬水平達到預期，但呈現地域差異化

農村訂單定向醫學畢業生在鄉鎮衛生院的薪酬水平從<2 000元/月到>9 000元/月不等。3.1%（2/64）月收入>9 000元，7.8%（5/64）月收入7 001～9 000元，48.4%（31/64） 月 收 入 5 001～7 000元，28.1%（18/64）月收入3 001～5 000元，7.8%（5/64）月收入2 000～3 000元，4.7%（3/64）月收入<2 000元。大部分農村訂單定向醫學畢業生表示薪酬水平符合預期，但地域差異化明顯。不同城市、縣的不同鄉鎮衛生院之間，或處于同一城市、縣的不同鄉鎮衛生院之間，均存在薪酬差異。

“我的收入和預想的差不多，每月大概6 000元出頭。但是和工作在南寧或玉林等地的同學相比就比較有差距，他們有些可達到每月七八千的收入。”——柳州市組

“我與另外一個同學在同一城市同一縣城不同鄉鎮衛生院工作，我們之間相隔不到100 km，兩個鄉鎮衛生院衛生服務人口數差不多，我們都是同一年到崗工作，職稱也一樣，但是每月收入卻相差足足有2 000元之多。”—— 防城港市組

2.1.2 主題2：兌現入編、“五險一金”等待遇，基本解決住房問題 全部受訪者均已在鄉鎮衛生院入編，兌現了養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險及住房公積金待遇。62.5%（40/64）農村訂單定向醫學畢業生可住單位自建周轉房或得到公租房優惠。

“我到鄉鎮衛生院工作不久就順利入編了。‘五險一金’也很快出現在工資條上。雖然單位沒有周轉房給我們新入職的職工，但單位幫我爭取到了公租房的優惠，房租便宜、實惠。”——南寧市組

2.1.3 主題3：進修培訓機會少 90.6%（57/64）的農村訂單定向醫學畢業生自到鄉鎮衛生院工作以來沒有外出進修、外派參加學術會議/培訓班或參加在線培訓的機會。僅9.4%（7/64）曾被外派參加短期臨床技能培訓班。

“我到鄉鎮衛生院工作已經8個月，但從來沒有得到單位報銷外出進修或培訓的機會，網上培訓或參加學術會議也沒有報銷。我曾經問過年紀大一些的同事是否外出進修或培訓過，他們總是說衛生院工作多、時間緊，外出培訓的機會很難得。”——欽州市組

“我還沒有外出進修或者得到培訓過，連網上培訓都少。我問過衛生院財務，在線培訓也沒有經費報銷。而我本身在衛生院從早忙到晚，回家已經很晚，工作日能用來培訓的時間太少。但周末還是能擠出時間參加網絡培訓，網絡培訓也不需要外出，不影響本職工作，但是還沒有機會。”——北海市組

2.1.4 主題4：職務晉升空間大 7.8%（5/64）的農村訂單定向醫學畢業生已被提拔為鄉鎮衛生院副院長或臨床科室負責人。57.8%（37/64）表示鄉鎮衛生院院長在與自己談話時提出如果表現好會有優先職務晉升的機會。

“我到鄉鎮衛生院工作5個月的時候被提拔為衛生院副院長。這讓我很吃驚。但是我是衛生院里第一個本科學歷的醫師，并且經過住院醫師規范化培訓，拿到了醫師執業資格證，這些經歷在當地幾乎是沒有的。院長在和我談提拔的時候也提到我的這些履歷很重要，在擔任院領導時能促進一線醫生提高業務，帶領衛生院更好地發展。”——防城港市組

“我到鄉鎮衛生院工作，衛生院院長第一次找我談話時就問過我是否想過擔任衛生院中層領導，比如臨床科室的負責人，甚至是院領導。他再三強調我的履歷在鄉鎮衛生系統很難得，結合工作表現和個人意愿，提拔為領導很合適。”——玉林市組

2.2 工作內容和工作氛圍

2.2.1 主題1：工作內容以臨床診療活動為主，部分還涉及醫技工作 39.1%（25/64）的農村訂單定向醫學畢業生目前工作內容以門急診、外出到村/屯診療等為主；32.8% （21/64）既需要進行門急診、外出診療等活動，也負責一定量的住院床位；28.1%（18/64）主要進行住院患者診療服務。4.7%（3/63）的農村訂單定向醫學畢業生所在鄉鎮衛生院尚未開展住院服務。除臨床診療活動外，20.3%（13/64）的農村訂單定向醫學畢業生還涉及X線檢查、B超檢查、心電圖檢查等工作。21.9%（14/64）的農村訂單定向醫學畢業生表示工作量大。

“現在我在住院部工作。之前在門急診，每天大概30～40個門急診患者。住院患者大概每個月30～40個。現在我每天工作14 h，回到家累得倒頭就睡。”——貴港市組

“我所在的鄉鎮衛生院在3年前（2016年）政府投入購買了一臺X線機，讓需要X線檢查的當地百姓不用再到120 km外的縣醫院去檢查。但是沒有人會操作，也不會出檢查報告，這臺X線機一直在角落里積灰。我來了以后，開始買書自學怎么操作X線機，還要自己學出X線檢查報告。這個（自學）過程很難。現在除了門急診的工作，我還要對骨折、肺炎及腸梗阻的患者進行X線片檢查并出報告。同時也還要花時間學新的影像學知識。現在每天都有7～8個患者來做X線片檢查。”——防城港市組

2.2.2 主題2：工作氛圍和諧，競爭感不強，院負責人重視 所有農村訂單定向醫學畢業生均以“溫暖、平等、友好”等詞來描述鄉鎮衛生院的工作氛圍，表示在鄉鎮衛生院感受不到太多像在三級醫院里的競爭感和迫切感，且其與醫生、護士、公共衛生人員、實驗室及管理人員的溝通絕大部分是通暢的。同時，比起其他人員，農村訂單定向醫學畢業生更容易受到院負責人的關注。

“我覺得這里的工作氛圍友好、平等，沒有那種如果想問問題，又怕別人笑話的擔心。當我說話的時候，我覺得其他人在聽，也在考慮我的話。和護士或者實驗室人員溝通也是順暢的。”——南寧市組

“我感受比較深的是這里沒有在三甲醫院輪轉時感受到的很強的同事之間的競爭和緊迫感。我的帶教老師們會經常討論課題、文章或者做過的手術、看過多少類似的患者，他們每天就像后面有鞭子打人一樣，很緊迫。但是這里的醫生、護士節奏要慢一些。”——玉林市組

“作為這里為數不多的本科學歷，且已經拿到了醫師資格證的醫生，我覺得院領導更喜歡找我談話，關注我在工作中的表現，在一些臨床問題的決策上也會給機會發表意見。”——柳州市組

2.3 工作條件

2.3.1 主題1：基本藥物不足，所學難以致用 所有參加訪談的農村訂單定向醫學畢業生均在鄉鎮衛生院開藥時遇到過基本藥物不足的難題，這讓其所學難以致用。

“我經常遇到一些2型糖尿病患者，口服降糖藥已經不能控制他們的血糖水平，按照指南有使用胰島素的指征。但是我所工作的鄉鎮衛生院沒有胰島素，這樣的患者只能上轉到縣醫院。但實際上，如果有胰島素，我是可以在鄉鎮衛生院調節患者血糖，解決他們的問題的。他們也不需要每個月跑到縣醫院開藥。這讓我覺得我所學的東西在這里無法發揮足夠的作用。”——欽州市組

“我遇到過兩個慢性阻塞性肺疾病患者，一個是開米粉店的老板，每個月到縣醫院開長效沙丁胺醇和長效布地奈德噴劑，慢性阻塞性肺疾病控制得不錯，大概1年只會因氣喘住院1次；另一個是農民，因為我們鄉鎮衛生院沒有長效支氣管舒張劑或糖皮質激素，他每個月都要因為氣喘來我們這里住院。我在規培輪轉的時候已經很熟悉如何使用這些藥物，我知道如何緩解患者的氣喘，但在這里我卻無法控制好患者。”——防城港市組

2.3.2 主題2：實驗室檢查設備落后，衛技人員匱乏，無法開展多種常用檢查 60.9%（39/64）的農村訂單定向醫學畢業生認為鄉鎮衛生院實驗室檢查設備落后、衛生技術人員缺乏，如心臟彩超、X線機、檢眼鏡、鼻鏡、喉鏡檢查，以及糖化血紅蛋白、電解質檢測等常用檢查手段無法實施，影響疾病診斷和病情評估。

“當我想要給一個糖尿病患者檢查糖化血紅蛋白的時候，了解過去2～3個月的血糖情況，鄉鎮衛生院沒有試劑可以做。糖化血紅蛋白在糖尿病患者評估中非常常用。”——北海市組

“我有一些風濕性心臟病心力衰竭的住院患者，需要檢查心臟彩超看心臟瓣膜的情況。這里既沒有心臟彩超的機器，也沒有會做的人。想要明確風濕性心臟病的診斷和評估病情，如評估換瓣手術的可能，只能到縣醫院。這在規培醫院輪轉時是必須掌握、考核的內容，在這里沒有心臟彩超很難準確評估患者病情。”——貴港市組

2.4 鄉鎮衛生院長期工作意愿 主題：服務期滿后繼續留在鄉鎮衛生院工作的意愿未明確。78.1% （50/64）的農村訂單定向醫學畢業生表示目前還未能明確決定在服務期滿后是否繼續留在鄉鎮衛生院工作，14.1%（9/64）明確表示在服務期滿后會離開鄉鎮衛生院到縣醫院或市醫院另謀工作，7.8%（5/64）愿意繼續在鄉鎮服務。

“我還沒想好3年服務期滿后會不會留下來工作。剛來的時候，確實很不適應這里的工作，缺藥、缺檢查，工作忙。但是3個月過后，似乎又適應了一些，看患者的時候沒有那么手忙腳亂，沒有藥、沒有檢查也比剛來的時候應對得好。”——北海市組

“我很猶豫。我本來就是這里農村長大的，我很樂意能為家鄉百姓看病，做點事情。但是我也期望能出去看一看，提高自己的技術和能力。”——南寧市組

“現在我還不知道服務期滿后會不會繼續留在這里。但是我看到國家對鄉鎮衛生院的投入不斷加大，雖然現在這里的工作條件還是不夠好，但是比起5年前是有很大改善的；我們這些在農村工作的全科醫生在職稱晉升上還有優惠，比如，可以減少年限，不要求課題和論文。今年，我就可以報考主治醫師職稱考試，但在城市工作的其他同學還要等2～3年才有資格晉升。我會再看看。”——防城港市組

2.5 影響長期留任鄉鎮衛生院的因素

2.5.1 主題1：支持鄉鎮發展的國家政策、明晰的職業發展、友好的工作氛圍、解決農村衛生問題的意愿、在農村地區工作獲得的成就感等是農村訂單定向醫學畢業生長期留任鄉鎮衛生院的促進因素 支持鄉鎮發展的國家政策和明晰的職業發展被所有農村訂單定向醫學畢業生認為是重要的促進長期留任鄉鎮衛生院的外部因素。聚焦鄉鎮發展的政策，尤其是支持農村衛生和全科醫生發展的政策，通常會改善鄉鎮衛生院工作條件和環境，提高全科醫生薪酬待遇，在農村基層醫師職稱晉升方面給予傾斜。明晰的職業發展被構建為在職稱晉升、亞專業發展、研究生學位教育、繼續教育等方面應有明確的路徑和傾斜策略等。除此之外，鄉鎮衛生院較城市醫院更友好、和諧的工作氛圍被39.1%（25/64）的農村訂單定向醫學畢業生視為促進長期留任的外部因素。解決農村衛生問題的意愿和在農村地區工作獲得的成就感被32.8%（21/64）的農村訂單定向醫學畢業生認為是促進長期留任的重要內在因素。

“從我在醫學院讀書開始，老師們就給我們講了國家頒布了很多支持農村衛生和全科醫生發展的政策。等我真正到了鄉鎮工作，也體會到了這些政策給鄉鎮帶來的變化。我自己也正在享受政策帶來的好處。比如，去年（2018年）《國務院辦公廳關于改革完善全科醫師培養與使用激勵機制的意見》的文件就規定了同工同酬、職稱晉升傾斜等不少優惠條件，而且這些條件都落地了。我覺得這種來自國家的支持是穩定我們繼續在農村服務的很重要的因素。”——柳州市組

“好的職業發展是讓我們安心在農村工作的另一個很重要因素。我覺得好的職業發展應該不僅是職稱晉升有希望，還應該包括有辦法讓我們發展亞專業。”“還有可以去讀研究生，提高學歷。”“還應該有很好的繼續教育，讓我們能持續磨煉專業知識和技能。”——南寧市組

“鄉鎮衛生院里友好的工作氛圍最讓我想長期待在這里。大家同事不用開口閉口都是課題文章，沒有那么大的壓力，專心做好臨床，挺好的。”——玉林市組

“我從小在農村長大，我的父母、兄弟姐妹也是農村人。我從小就知道在農村看病不容易。特別能理解農村人為了看病要跑多遠才能看到好醫生，而且很花錢。現在我在這里當醫生，能讓百姓在家門口就看到好醫生，是我一直想做的事情。而且我在醫學院讀書時，很多實踐活動都在培養我們為農村服務的理念。”——貴港市組

“鄉鎮衛生院條件不比我們規培的醫院，藥物、設備都不夠。在這樣艱苦的條件下工作，能解決一點來找我看病的百姓的問題，都讓我覺得自己還蠻能干。我自學X線機，出報告，讓患者不用跑到縣醫院去做X線檢查，省了他們來回的奔波，我就很高興。這種感覺很好，讓我覺得長期在農村工作也沒有那么可怕。”——防城港市組

2.5.2 主題2：基本藥物短缺、醫療設備落后、培訓進修機會缺乏、工作繁重及收入水平偏低等是農村訂單定向醫學畢業生長期留任鄉鎮衛生院的阻礙因素 78.1%（50/60）的農村訂單定向醫學畢業生對于哪些因素會妨礙自身長期留任農村有著一致的看法，其認為鄉鎮衛生院貧乏的工作條件（包括基本藥物短缺和醫療設備落后）、培訓進修機會缺乏是降低其長期留任農村意愿的重要因素。21.9%（14/64）提及工作量大、收入偏低是其長期留任農村的不利因素。

“基本藥物不足，醫療設備落后，一些常用檢查沒法做，是我每天工作都要碰到的難題。每次因為藥物不足或者一些常用檢查沒法做，患者只能上轉到縣醫院的時候，我心里挺難受的。覺得這樣的轉診其實是可以避免的。而且，我也擔心，長期沒有某些藥物和不做某些檢查，慢慢地不再熟悉這些藥物和檢查的意義、指征或者禁忌證，然后再也不會用這些藥和檢查了。這讓我覺得長期留在農村工作臨床水平會下降。”——玉林市組

“鄉鎮衛生院的工作條件和我規培的醫院相比，差距太大了。我能看好、管好的病，卻因為基藥不足、檢查不夠而轉診的時候，我覺得好像自己不能在農村施展出學到的東西。我不想長期這個樣子。”——欽州市組

“我很在意在農村地區是否有機會培訓進修。但這里缺乏繼續教育的機會，很多更新的觀念、知識和技能都沒辦法得到。這讓我擔心長期在農村工作后我的專業能力和留在城市或者醫院的同學相差太多。”——北海市組

“我以前沒想到鄉鎮衛生院的工作量這么大。我在這里每天工作12～16 h，回到宿舍累得什么都不想干，什么也不想想。每天像個陀螺一樣在衛生院轉來轉去，也沒有時間看看書、查查文獻。長期這樣忙下去，壓力太大了。”——貴港市組

“我在鄉鎮衛生院的收入太低了，刨去‘五險一金’，就不到2 000元。值個夜班12元，就是一碗米粉的價格。這樣低的收入水平很難長期留住人的。”——防城港市組

3 討論

3.1 薪酬待遇提升，收入水平不是影響農村訂單定向醫學畢業生留任農村地區的主要因素 本研究結果顯示在鄉鎮衛生院工作的農村訂單定向醫學畢業生現有的薪酬待遇基本落實了相關政策要求［13-15］，收入達到預期，實現了入編、有“五險一金”、解決住房問題、職務晉升優先考慮等。農村訂單定向醫學畢業生在訪談中反復提及其感受到了國家政策對農村基層全科醫生薪酬、聘用管理、職稱晉升等方面的改善和促進，這也讓其認為來自政策層面的持續利好和關注是促進農村訂單定向醫學畢業生長期留任農村工作的重要因素。同時，薪酬待遇的提升讓大部分參與訪談的農村訂單定向醫學畢業生認為收入水平并不是阻礙其服務期滿后繼續在鄉鎮衛生院工作的主要因素，這說明國家對農村基層醫師薪酬激勵制度已經初顯成效。國內、外薪酬水平與醫生基層工作意愿和長期留任相關性的研究結果并不一致。王子岳等［16］采用多因素回歸分析國內四所高校農村訂單定向醫學生的基層工作意愿，結果提示收入水平是唯一可以提高農村訂單定向醫學生基層工作意愿和增加基層工作年限的因素。宋娟等［17］對陜西某高校農村訂單定向醫學生履約情況開展調查，結果顯示收入因素與履約情況呈負相關。來自英國［18］和加拿大［19］的類似研究表明，薪酬激勵并不能明顯增加農村地區醫師的保留，但收入偏低會降低基層醫師工作滿意度，加速醫師流失。菲律賓［20］及尼泊爾［21］等中低收入國家的研究依然強調收入水平與醫師農村地區保留率密切相關。MOHAMMADIAGHDAM等［22］發現薪酬收入是決定中低收入國家農村醫師招聘和保留的主要因素之一，但在高收入國家，缺乏證據支持薪酬收入對農村基層醫師的招聘和保留產生積極作用。隨著農村基層醫師薪酬水平的提升，仍需深入探究收入水平與農村基層醫師招聘和保留的關系，進一步完善農村基層醫師的薪酬激勵制度。

3.2 農村訂單定向醫學畢業生長期留任農村意愿不明確，工作條件貧乏和繼續教育短缺是阻礙其留任農村的主要因素 農村訂單定向醫學畢業生長期留任農村的意愿不明確，從其提出的促進和阻礙因素來看，國家尚需加大力度出臺相關激勵政策。絕大多數農村訂單定向醫學畢業生認為，鄉鎮衛生院工作條件貧乏、基本藥物不足、醫療設備落后及醫技人員缺乏等問題突出。其在日常工作中經常遭遇因基本藥物不足而需要上轉患者，或者因醫療設備落后、缺乏相應醫技人員，導致無法做某項常用實驗室檢查，進而影響病情評估的問題，這些情況使其認為在鄉鎮衛生院無法完全施展所學，同時產生臨床診療水平下降的擔心。缺乏培訓進修機會、繼續教育短缺是農村訂單定向醫學畢業生認為的另一個在鄉鎮衛生院工作導致專業技術水平下降、職業發展受限的原因。工作條件貧乏和缺乏繼續教育也被國內、外類似研究證實是增加農村醫師流失的重要原因［23-24］。筆者認為，相較于現有的鄉鎮衛生院醫師隊伍，農村訂單定向醫學畢業生經過高等醫學本科教育和規范的畢業后教育，其擁有足夠的醫學知識、技能和資質使用一些三級甲等醫院常用但是鄉鎮衛生院不常用的藥物、影像學檢查及實驗室檢查，這使得其認為在鄉鎮衛生院“缺醫少藥”的工作條件下難以發揮自己的能力，長此以往還會降低自身的臨床專業水平。故在基本藥物目錄遴選中應考慮鄉鎮衛生院的診療能力隨著農村訂單定向醫學畢業生的加入而有所提升的可能，從而增加相應入選藥物；同時也應提高鄉鎮衛生院醫療設備配置，招聘醫學技術人員，增加常用實驗室檢查設備。值得注意的是，農村訂單定向醫學畢業生在訪談中明確提出，在鄉鎮衛生院中明晰的職業發展應包括亞專業發展、繼續教育、研究生學位教育，以及職稱晉升等方面有明確路徑和傾斜政策，這可以為政府出臺配套激勵政策提供參考。

3.3 解決農村衛生問題的意愿和在農村地區工作獲得的成就感是促進農村訂單定向醫學畢業生長期留任的內在因素 32.8%（21/64）的農村訂單定向醫學畢業生在訪談中提出，促進其長期留任農村地區的內在因素包括解決農村衛生問題的意愿和在農村地區工作的成就感。根據國內外相關研究，個人內在因素是影響農村基層醫師招聘和留任的重要因素。周曉峰等［25］研究提示，對全科醫學感興趣和為家鄉人民服務的信念可以提升農村訂單定向醫學畢業生基層就業的意愿。FANG等［26］發現，能從工作中獲得成就感的鄉村醫生不易產生離職意向，在農村地區工作的時間更長。國外相關研究表明，可增強基層醫師長期留任農村地區的常見個人內在因素包括：對農村地區懷有深厚感情，到農村地區或欠發達地區工作意愿強烈，有志于照護弱勢群體，對農村基層執業興趣濃厚，對農村居民的生活懷有同情和理解之心等［27-30］。院校教育階段和規范化培訓階段是培育、促進學員長期留任農村地區個人內在因素的良好時機。國內外農村基層醫師培養教育項目［31-32］的經驗顯示：實施突出農村衛生和全科醫學的課程體系，增加農村醫療衛生環境的見習、實習及輪轉，加強“扎根基層、服務基層”的專業思想教育等措施，均可有效加深學生和住院醫師對農村基層的了解與認識，幫助其培養對農村基層醫療衛生工作的興趣，強化其服務農村基層的意識和責任感。挖掘促進農村訂單定向醫學畢業生農村留任的內在因素，也可為農村訂單定向醫學畢業生德育人文方面的培養提供參考。

3.4 本研究的局限性和下一步研究方向 本研究的訪談對象僅為廣西醫科大學首屆農村訂單定向醫學畢業生，其工作所在的鄉鎮衛生院也僅涵蓋南寧市、柳州市、防城港市、欽州市、北海市、玉林市及貴港市7個地市，未涉及廣西其他醫學院校的農村訂單定向醫學畢業生及其他城市，故在結果外推時需謹慎。本研究的結論顯示，鄉鎮衛生院基本藥物不足、醫療設備落后及繼續教育短缺是農村地區長期保留農村訂單定向醫學畢業生的主要障礙。鑒于此，如何改善鄉鎮衛生院的工作條件及加強繼續教育，強化院校教育和畢業后教育中相關德育人文教育，并評價相關措施效果將是本領域下一步研究方向。

綜上，農村訂單定向醫學畢業生對長期在農村鄉鎮衛生院工作的意愿不明確。薪酬水平不是影響農村訂單定向醫學畢業生服務期滿后繼續留在農村基層工作的主要因素，鄉鎮衛生院基本藥物不足、醫療設備落后及繼續教育短缺成為農村地區長期保留農村訂單定向醫學畢業生的主要障礙。建議相關激勵政策關注改善鄉鎮衛生院的工作條件及加強繼續教育，院校教育和畢業后教育強化相關德育人文教育，從而增強農村訂單定向醫學畢業生農村基層工作和長期留任的意愿。

作者貢獻：申穎、左延莉負責文章的構思與設計、可行性分析；申穎、黃星、于佳負責文獻檢索、初步設計訪談大綱及預訪談、修訂訪談大綱；黃星、陳恩然、吳華貝、趙越、張鑫負責焦點小組訪談、數據收集；黃星、陳恩然、吳華貝、趙越負責數據轉錄及核對；全體作者參與編碼、提取主題；申穎、左延莉撰寫文章；左延莉對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。