混合方法研究評價工具的介紹
——MMAT

廖星，胡瑞學，李博，胡晶*，褚紅玲，尹學珺，陳薇，章軼立

混合方法學的萌芽從20世紀60年代開始出現，但直到21世紀初，其完整理論體系才成型，目前仍處于發展階段［1］。混合方法研究（mixed methods research，MMR）是指研究者在單個研究或者某個研究方案中同時使用定性和定量研究方法來收集、分析數據資料，整合研究發現并做出推斷［2］。而在醫學研究領域，面對日益紛繁復雜的醫學研究情境與醫學研究現象，MMR蘊含的多元價值論取向更加有助于研究者收集和分析全面完整的數據和證據，進一步提升醫學研究的證據信度、全面性和洞見性。作為“將故事和數字融合”的新型研究模式，MMR在我國值得被醫學研究引進并廣泛開展研究。國外已有研究者梳理了MMR在醫學諸多領域中的應用狀況，如在生物醫學和醫學研究［3］、公共衛生［4］、傳播和實施科學［5］、補充替代醫學［6］、臨床試驗［7］、音樂療法［8］中的應用等。隨著我國醫學界對實證研究，特別是真實世界研究的重視程度不斷增強，定量結合定性的MMR逐漸受到我國學者關注，探討其方法論屬性的論文常見于學術期刊之中［2，9-13］。

目前在醫學領域中使用相對較多的是MMR的3種核心設計方案（聚斂式設計、解釋性序列設計、探索性序列設計）［13］。整合是MMR的核心，貫穿于MMR的各個環節，包括哲學立場、理論維度、研究團隊、研究設計、抽樣、數據收集和分析、結果展示等共15個維度［2］。MMR除原始研究外還包括MMR系統綜述（MMSR）。MMSR是指針對某一具體研究問題進行全面的系統檢索后納入定量、定性和混合型研究，并對其進行嚴格的質量評價、分析和整合后，得出可靠結論［14］。目前有關MMSR實施介紹比較全面的手冊為澳大利亞循證衛生保健中心（JBI）制定的證據合成手冊——JBI manual for evidence synthesis［15］。該手冊的第八章節詳細介紹了有關MMSR的設計、實施和報告規范內容。

醫學研究領域中針對定量研究中不同研究設計類型的嚴格評價工具比較多見。由于MMSR包含了不同的研究設計類型，既往針對其嚴格評價的工具雖有報告，但尚未獲得公認。于是，加拿大麥克吉爾大學學者團隊于2006年先是基于現有文獻進行梳理提出研制針對MMSR的嚴格評價工具框架，并于2009年首次出版MMSR中評價原始研究質量的評價工具——混合方法評價工具（MixedMethodsAppraisal Tool，MMAT）［16］，后又進行了相關的預試驗和信度、效度檢驗［17-18］。在經過系統梳理有關嚴格評價工具文獻，并對使用者進行定性訪談并與國際方法學專家進行德爾菲共識后，MMAT于2018年進行了更新［19-20］。MMAT是MMR領域的一種嚴格評估工具，以評價清單形式呈現，旨在評估MMSR中納入的各類研究的方法學質量，包含對定性部分、定量部分和/或MMR的評價。該工具被研制以來，已被100多篇系統綜述引用，其網頁（http://mixedmethodsappraisaltoolpublic.pbworks.com/w/page/24607821/FrontPage）也被使用者高頻次訪問。隨著醫患共同決策的倡導、指南文化的促進與推廣及應用需求的增加，MMSR的應用將會越來越廣泛［14］。本文在獲得原作者授權后，將MMAT的具體內容進行了翻譯和相關評述，借以對我國MMSR的發展提供應用基礎。

1 MMAT的簡介

1.1 研制背景 MMAT是一種重要的評估工具，用于評估擬納入MMSR中原始研究的質量，即進行嚴格評價時的一種評估工具。MMAT可以評估5類研究的方法學質量：定性研究、隨機對照試驗、非隨機研究、定量描述性分析研究和MMR。MMAT制定于2006年（尚未以正式文章形式發表），并于2011年修訂，目前定稿為2018年版本。MMAT可用于評估實證研究的質量，即基于試驗研究和觀察性研究或模擬的相關研究。然而，一些特定的研究設計，如衛生經濟學評價類和診斷準確性研究不能用MMAT進行評估。使用MMAT時，需要2名評估者獨立進行，同時，評估者需要接受過MMSR的培訓或具備這方面的研究經驗。MMAT包括兩部分：清單（第一部分）和標準說明（第二部分）。

1.2 使用步驟 （1）首先回答兩個篩選問題。如對其中一個或兩個問題回答“否”或“無法分辨”時，意味著所評價研究不是實證研究，因此無法使用MMAT進行評價。（2）確定納入研究的研究類型。關注納入研究方法部分的描述。可參考圖1根據研究類型進行評價的邏輯規則。（3）根據各研究類型的標準打分。例如，如果論文是定性研究，則只對定性類別中的5個標準進行評分。“不清楚”是指該文獻沒有報告能評判為“是”或“否”的相關信息，或報告了評判為“不清楚”的信息。評價為“不清楚”，則可能需要尋找其他輔助信息，或在必要時聯系作者以詢問更多信息以進一步明確。MMAT的第二部分為部分研究類型的標準增補了指標，但該清單并非詳盡無遺，其中所列出的指標也并非全都是必要的。使用者應提前商定哪些是相關領域需要考慮的重要條目，并將其統一應用于擬評價的同一類研究中。

1.3 評分方法 在使用該工具時，不鼓勵根據每個標準的評級計算總分，建議詳細地介紹每個標準的評級，以更好地了解納入研究的質量。通常不鼓勵排除方法學質量低的研究。

2 MMAT第一部分：評價清單

在使用MMAT評價清單之初，需要回答2個篩選問題S1和S2，然后根據不同的研究類型（定性研究、定量隨機對照試驗、定量非隨機研究、定量描述性分析研究、MMR）進一步評價具體的內容，具體的評價條目見表1。

表1 MMAT第一部分：評價清單Table 1 Part Ⅰ：checklist of Mixed Methods Appraisal Tool

3 MMAT第二部分：解釋

第二部分為MMAT工具的解釋。原英文版本表格左側為5種不同的研究類型及其中包含的具體研究設計，右側為每類研究分別對應的5個條目的具體說明，本文拆分為表2～3呈現。

表2 MMAT第二部分：研究類型說明Table 2 Part Ⅱ of Mixed Methods Appraisal Tool：explanations of category of study designs

4 在MMAT中根據研究類型進行評價的邏輯規則

使用MMAT評價工具評價原始研究質量有一定的邏輯規則。首先需要根據研究設計判斷其研究類型為定性研究、定量研究或MMR。若為定量研究，還可根據干預措施是否有對比分為非對照研究和對照研究；根據是否由研究者分配干預因素分為試驗性研究和觀察性研究。試驗性研究又可依據單組或多組設計及是否進行隨機分配進行區分；觀察性研究可依據單組或多組設計及干預措施/暴露因素與結局信息確定的時間進行區分，見圖1。

圖1 MMAT評價的邏輯規則Figure 1 Algorithm for selecting the category of a study to rate in the MMAT

5 MMAT評價結果的報告

MMAT研制團隊主張在使用MMAT 2018版時不進行總評分。因為僅憑分值展示評價結果，不能詳盡展示評價的內容和所發現的問題。然而，在實際應用中，一些MMAT用戶已反饋，如果不進行評分可能會帶來一些應用問題。為此，MMAT研制團隊于2020年12月又進行了調整，提出進一步展示MMAT評價結果的建議，該建議在其網站上可獲 得（http://mixedmethodsappraisaltoolpublic.pbworks.com/w/browse/#view=ViewAllObjects）。對于待評價的研究，雖然總體質量分數所含信息量有限，但仍可以使用MMAT計算獲得。由于每個領域只有幾個標準，因此可以使用諸如星號（*）或百分比之類的描述符來表示分數。具體表示為：5*****或100%符合所有質量評價標準；4****或符合80%質量評價標準；3***或符合60%質量評價標準；2**或符合40%質量評價標準。對于MMR，由于有15個評分條目（而不是5個），而且最終結果的評價原則是整體質量取決于質量最低的部分。因此，總體質量分數是研究組成部分的最低分數。QUAL為定性研究成分的得分，QUAN為定量研究成分的得分，MM

為MMR成分的得分。當QUAL=1或QUAN=1或MM=1時，得分為20%（**）；當QUAL=2或QUAN=2或MM=2時，得分為40%（**）；當QUAL=3或QUAN=3或MM=3時，得分為60%（**）；當QUAL=4和QUAN=4和MM=4時，得分為80%（**）；當QUAL=5或QUAN=5或MM=5時，得分為100%（***）。

表3 MMAT第二部分：方法學質量條目說明Table 3 Part Ⅱ of Mixed Methods Appraisal Tool：explanations of methodological quality criteria

（續表3）

關于評分分值等級的問題，MMAT研制團隊還沒確定有關低、中、高質量研究的分數值。這些質量的分級可以用于敏感性分析。清楚地描述評估結果是如何在評審過程中得到解釋和使用顯得尤為重要，即評價的透明度。

總之，目前MMR在醫學臨床研究中應用不斷發展［21-22］，MMR作為融合“質”“量”的“第三種研究范式”，其具備的包容性、 多元性和跨學科性有助于醫學研究者拓寬研究視野與學術視域，促進醫學研究的多元化發展。隨著MMAT的不斷完善［19-20］，及時引入該工具有助于研究者在開展MMSR時，更全面、客觀、合理地評估和解釋研究結果，通過整合證據，為研究者和實踐者提供信息支持和參考。

作者貢獻：廖星、胡晶、章軼立負責文章的構思與設計、文章的可行性分析、文獻/資料收集；廖星、胡瑞學、胡晶、章軼立負責文獻/資料整理、英文的修訂、文章的質量控制及審校；廖星、胡瑞學、李博、胡晶、褚紅玲、尹學珺、陳薇、章軼立負責論文撰寫、論文的修訂，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。