上海市社區全科醫生對未分化疾病認知度和診療能力的自我評價研究

周英達 ，卓書雄 ，金花 ，于德華 *

未分化疾病是指醫學上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統的疾病［1］。由于未分化疾病顯現出的癥狀就診導向、病情轉歸的不確定性等特點，其臨床診療對全科醫生的識別和診療能力提出了更高要求。如何科學地處理未分化疾病，使疾病在早期就得到診治，是全科醫生必須掌握的基本技能。未分化疾病的診療與常規慢性病管理不同，目前有關全科醫生對于未分化疾病認知度和診療現況等方面的研究相對較少。本研究通過對上海市部分社區衛生服務中心全科醫生進行問卷調查，了解上海市社區全科醫生對于常見未分化疾病的認知度、診療能力及其影響因素，為進一步提高全科醫生未分化疾病診療能力提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6月至2020年6月，采用分層抽樣的方法，抽取上海市城區和郊區的32家社區衛生服務中心的320例醫務人員為研究對象。具體抽樣方法為：截至2018年底，上海市共有246家社區衛生服務中心，根據行政區所屬及地理位置，在城區和郊區各隨機抽取5個區，每個區隨機抽取5家社區衛生服務中心；最終納入愿意參加的城區社區衛生服務中心17家，郊區社區衛生服務中心15家，共32家社區衛生服務中心參與此次調查。具體調查中，要求在每家社區衛生服務中心隨機選取全科醫生10例。調查對象納入標準：（1）在各社區衛生服務中心承擔全科相應工作的全科醫生；（2）能夠填寫問卷并進行正常溝通；（3）自愿參與問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 制定調查問卷 本研究在個人訪談及專家咨詢的基礎上，結合當前全科診療特色，自制未分化疾病診療相關調查問卷，調查內容包括4個部分：（1）基本情況，包括性別、學歷、全科工作年限、職稱、是否完成住院醫師規范化培訓及工作所在區域（調查問卷的基本情況中并未調查年齡，因為在預試驗中納入年齡后，發現其與工作年限、職稱存在較大相關性，且其統計結果沒有工作年限和職稱顯著，故在正式調查中剔除且沒有納入影響因素分析）；（2）社區常見未分化疾病基本認知情況，包括未分化疾病概念及定義的了解程度、未分化疾病國內外主要研究進展的了解程度〔包括基層醫療國際分類系統（ICPC）的提出，未分化疾病三種主要治療方法（行為療法、藥物治療和綜合治療）的內容與優劣等〕、未分化疾病相關書籍及指南的了解程度（包括對于國內外全科教材、學者相關論著、基層疾病診療期刊指南等），以Likert 5級評分量表由醫務人員自評，從完全不了解到完全了解對應分值為1～5分；（3）全科醫生對于社區常見未分化疾病診療能力，其中包括常見未分化疾病常規診療能力、未分化疾病急危重癥急救處理能力（指全科醫生面對未分化疾病患者易在疾病轉歸過程中出現的不同急危癥狀、體征、實驗室檢查指標異常時相應的處理能力）、未分化疾病轉診能力（檢索教科書及未分化疾病相關資料，按提及率排序最終選取發熱、水腫、腹痛、胸痛、頭暈、蛋白尿6種提及率較高的未分化疾病），以Likert 5級評分量表由醫務人員自評，從非常差到非常好對應分值為1～5分；（4）全科醫生在未分化疾病診療過程中的難點及進一步需求，要求被調查全科醫生判斷所列條目的重要程度并進行排序，若有未提及條目可由受調查全科醫生進行填空補充。

1.2.2 質量控制 利用問卷星平臺進行匿名調查，電子問卷由單位科教管理人員統一發放至各全科醫生，并在問卷說明中介紹本問卷的研究背景及研究目的。參與調查的全科醫生均自愿并獨立完成問卷。調查結束后，回收問卷并核實問卷填寫情況，將填寫時間明顯小于平均填寫時間及選項單一重復的問卷（如所有問題答案均選擇同一選項）視作無效問卷，以保證調查數據的有效性。本次調查共發放問卷320份，回收有效問卷283份，問卷有效回收率為88.4%。

1.3 統計學方法 通過SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析。計數資料用頻數、率（%）描述；計量資料符合正態分布用（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計量資料不符合正態分布以中位數（四分位間距）〔M（QR）〕表示。采用逐步線性回歸分析全科醫生未分化疾病診療能力的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 參加調研全科醫生基本情況 283例全科醫生中，女177例（62.5%），男106例（37.5%）；學歷為大專及以下6例（2.1%），本科214例（75.6%），碩士及以上63例（22.3%）；全科工作年限<5年50例（17.7%），5～10年 124例（43.8%），>10年 109例（38.5%）；職稱為初級34例（12.0%），中級217例（76.7%），高級32例（11.3%）；完成全科住院醫師規范化培訓184例（65.0%），未完成規范化培訓99例（35.0%）；工作地點在城區148例（52.3%），郊區135例（47.7%）。

2.2 全科醫生對未分化疾病的認知度 283例全科醫生中，10例（3.5%）全科醫生對社區未分化疾病定義和概念完全不了解，148例（52.3%）聽說過但了解不多，125例（44.2%）比較了解～完全了解。不同性別、學歷、全科工作年限、職稱、工作所在區域全科醫生對未分化疾病認知度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；完成住院醫師規范化培訓的全科醫生對未分化疾病概念及定義、未分化疾病國內外研究進展、未分化疾病相關書籍及指南認知度比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。調查顯示，全科醫生每年接受未分化疾病相關培訓或考核的中位次數為1.00（1.00）次，多以本院或本科室的業務學習為主〔121例（42.8%）〕。

表1 不同特征全科醫生未分化疾病認知度比較（±s，分）Table 1 Self-rated capability of identifying medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

表1 不同特征全科醫生未分化疾病認知度比較（±s，分）Table 1 Self-rated capability of identifying medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

基本情況 例數 未分化疾病概念及定義未分化疾病國內外研究進展未分化疾病相關書籍及指南性別男106 3.29±0.828 2.75±0.892 2.26±0.949女177 3.36±0.849 2.79±0.927 2.36±0.979 t值 -0.669 -0.323 -0.722 P值 0.504 0.747 0.441學歷大專及以下 6 3.00±0.894 2.50±0.837 1.83±0.753本科 214 3.31±0.799 2.78±0.852 2.27±0.914碩士及以上 63 3.44±0.963 2.79±1.109 2.56±1.118 F值 1.085 0.287 2.999 P值 0.339 0.751 0.051全科工作年限（年）<5 50 3.36±0.776 2.82±0.962 2.56±1.013 5～10 124 3.31±0.798 2.71±0.834 2.25±0.916>10 109 3.36±0.918 2.83±0.977 2.29±0.994 F值 0.133 0.610 1.917 P值 0.876 0.544 0.149職稱初級 34 3.18±0.999 2.68±1.199 2.38±1.256中級 217 3.32±0.821 2.77±0.871 2.28±0.907高級 32 3.59±0.756 2.91±0.856 2.53±1.016 F值 2.164 0.526 1.009 P值 0.117 0.591 0.366是否完成住院醫師規范化培訓是184 3.51±0.761 2.95±0.928 2.53±1.019否99 3.01±0.886 2.46±0.799 1.94±0.726 t值 4.979 4.361 5.087 P值 <0.001 <0.001 <0.001工作所在區域城區 148 3.40±0.879 2.86±0.990 2.45±1.032郊區 135 3.27±0.794 2.69±0.815 2.18±0.871 t值 1.322 1.562 2.409 P值 0.187 0.120 0.057

2.3 全科醫生未分化疾病診療能力自我評價情況 被調查全科醫生自評獲得的未分化疾病常規診療能力平均得分為（3.32±0.567）分、未分化疾病急危重癥急救處理能力平均得分為（3.42±0.677）分、未分化疾病轉診能力平均得分為（3.38±0.654）分。單因素分析結果顯示，不同性別、全科工作年限、職稱的全科醫生未分化疾病診療能力比較，差異無統計學意義（P>0.05）；不同學歷、工作所在區域的全科醫生未分化疾病常規診療能力及轉診能力比較，差異有統計學意義（P<0.05）；完成住院醫師規范化培訓的全科醫生未分化疾病常規診療能力、急危重癥院內急救能力、未分化疾病轉診能力與未完成者比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同特征全科醫生未分化疾病診療能力比較（±s，分）Table 2 Self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

表2 不同特征全科醫生未分化疾病診療能力比較（±s，分）Table 2 Self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

基本情況 例數未分化疾病常規診療能力未分化疾病急危重癥急救處理能力未分化疾病轉診能力性別男1 0 6 3.3 1±0.5 6 1 3.4 1±0.6 4 4 3.3 2±0.6 1 0女1 7 7 3.3 2±0.5 7 1 3.4 4±0.6 9 7 3.4 1±0.6 7 8 t值 -0.0 6 4 -0.3 5 3 -1.1 4 2 P值 0.9 4 9 0.7 2 4 0.2 5 4學歷大專及以下 6 2.9 7±0.0 6 8 3.3 3±0.5 1 6 2.8 3±0.4 0 8本科 2 1 4 3.2 5±0.5 4 3 3.3 9±0.6 5 4 3.3 4±0.6 2 1碩士及以上 6 3 3.5 6±0.5 9 9 3.5 4±0.7 5 8 3.5 6±0.7 3 6 F值 0.7 9 6 1.7 2 9 0.6 1 5 P值 <0.0 0 1 0.3 0 0 0.0 0 8全科工作年限（年）<5 5 0 3.4 4±0.4 8 5 3.5 4±0.5 7 9 3.5 8±0.6 4 2 5～1 0 1 2 4 3.2 8±0.5 1 1 3.3 4±0.6 6 1 3.3 1±0.6 1 6>1 0 1 0 9 3.3 0±0.6 5 2 3.4 7±0.7 2 7 3.3 6±0.6 8 7 F值 1.4 1 2 1.9 6 2 3.0 6 7 P值 0.2 4 5 0.1 4 2 0.0 8 4職稱初級 3 4 3.2 5±0.6 3 5 3.4 1±0.7 0 1 3.3 2±0.7 2 7中級 2 1 7 3.3 2±0.5 5 6 3.4 2±0.6 7 0 3.3 7±0.6 4 8高級 3 2 3.3 8±0.5 7 3 3.4 7±0.7 1 8 3.4 7±0.6 2 1 F值 0.4 3 4 0.0 8 0 0.4 3 0 P值 0.6 4 8 0.9 2 3 0.6 5 1是否完成住院醫師規范化培訓是1 8 4 3.4 2±0.6 0 0 3.5 2±0.6 6 9 3.4 6±0.6 4 3否9 9 3.1 1±0.4 3 4 3.2 4±0.6 5 6 3.2 2±0.6 4 8 t值 4.5 3 1 3.3 7 2 2.9 8 3 P值 <0.0 0 1 <0.0 0 1 <0.0 0 1工作所在區域城區 1 4 8 3.4 1±0.5 8 5 3.4 9±0.6 7 5 3.4 8±0.6 4 4郊區 1 3 5 3.2 1±0.5 3 0 3.3 6±0.6 7 4 3.2 7±0.6 4 9 t值 2.8 6 1 1.6 3 1 2.7 7 0 P值 <0.0 0 1 0.1 0 4 <0.0 0 1

2.4 全科醫生未分化疾病診療能力影響因素分析 以常見未分化疾病診療能力自評得分、未分化疾病急危重癥急救處理能力自評得分、未分化疾病轉診能力自評得分為因變量（賦值：以具體值納入），以性別、學歷、全科工作年限、職稱、是否完成住院醫師規范化培訓、工作所在區域為自變量進行逐步線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示：是否完成住院醫師規范化培訓、學歷、職稱、工作所在區域是全科醫生未分化疾病常規診療能力的影響因素（P<0.05）；是否完成住院醫師規范化培訓是全科醫生急危重癥未分化疾病患者急救處理能力的影響因素（P<0.05）；是否完成住院醫師規范化培訓、工作所在區域是全科醫生未分化疾病患者轉診能力的影響因素（P<0.05），見表3。

表3 全科醫生未分化疾病診療能力影響因素的逐步線性回歸分析Table 3 Stepwise linear regression analysis of factors associated with general practitioners' self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms

2.5 全科醫生在未分化疾病診療中面臨的難點及需求

（1）在本次調研中，255例（90.1%）全科醫生認為社區常見未分化疾病的識別、診療、轉診能力是全科醫生必備的專業素質之一。216例（76.3%）認為全科在未分化疾病的診療方面會更優于專科科室（包括但不局限于首診確診率、周轉科室數量、確診所需醫療花費等），其中181例（64.0%）認為注重對于患者的人文關懷、以患者為中心，而不僅關注確診患者的疾病、對患者進行隨訪或持續關注其診療效果對于診療未分化疾病有利。（2）283例全科醫生中，246例（87.0%）表示在過去的未分化疾病診療中曾試圖以明確的疾病來解釋已經出現的癥狀，并且由于擔心誤診、漏診，導致患者可能接受了更多的實驗室檢查；278例（98.2%）表示盡管沒有明顯的轉診指征，但由于病情轉歸的不穩定性，曾對未分化疾病患者進行轉診或讓患者至上級醫院進一步就診。（3）283例（100.0%）被調查全科醫生認為目前全科醫生對于未分化疾病的識別、診療、轉診能力仍有不足，其可能原因排序見表4。

表4 全科醫生認為未分化疾病診療能力不足的可能原因Table 4 Potential causes of investigated general practitioners with insufficient diagnosis and treatment capability for medically unexplained physical symptoms

3 討論

由于研究人群和研究方法有差異，國內外未分化疾病的定義及其門診就診人群比例的統計結果均有所不同。國外有研究指出，在英國普通診所及綜合醫院就診人群當中，未分化疾病患者占比可分別達到1/2和1/3［2］；而在北美，因胸痛、呼吸困難、眩暈、頭痛等原因首次就醫的患者，只有16%能查出軀體性病變［3］。國內某全科診室半年門診統計數據顯示，就診人次最多的前7位疾病依次為腹痛、胃炎、高血壓、乏力、糖尿病、水腫、消瘦，有4種為未分化疾病［4］，與其他國內外研究結果相似［5-6］。且多項研究均認為在基層醫療衛生機構就診的未分化疾病患者比例可能更高［7］。并且隨著我國新一輪醫藥衛生體制改革中“首診在社區”及“分級診療、雙向轉診”的醫療服務模式進一步深化，位于醫療保健系統最前線的社區及全科醫生作為“健康守門人”，門急診工作中遇到未分化疾病患者的數量必然進一步增大。全科醫生是否全面掌握對未分化疾病的識別和有效診療能力，將直接影響基層醫療衛生機構的診療服務能力，進而影響社區首診、分級診療政策的推行。本研究基于全科醫生的執業能力和診療需求匹配度開展調查，對全科醫生未分化疾病認知度及診療情況進行了初步探索。根據調查結果分析，仍需對以下幾個問題予以進一步關注和解決。

3.1 全科醫生對未分化疾病的認知和了解需要進一步提升 參加調研全科醫生中，10例（3.5%）對未分化疾病定義和概念完全不了解，148例（52.3%）聽說過但了解不多；每年接受未分化疾病相關培訓或考核次數僅為1.00（1.00）次。盡管在國家衛生和計劃生育委員會頒布的全科醫生培訓“十三五”規劃教材系列叢書中，已有多本教材著重強調社區未分化疾病的診療流程和轉診標準，如《全科醫生手冊》《全科醫生臨床實踐》《全科醫學》等（這可能是完成住院醫師規范化培訓的全科醫生對未分化疾病認知度更高的原因）。全科醫生對于未分化疾病國內外研究進展及相關書籍、指南認知度較差提示，在全科醫生執業后的繼續教育中，需要加強未分化疾病新研究進展及其相關內容的普及和學習。

3.2 發揮全科醫生在未分化疾病診療的綜合優勢，進一步提升診療能力 雖然有很大一部分未分化疾病患者在基層醫療衛生機構經過初步診治后，會被轉診至醫療技術水平相對較高的綜合醫院［8-9］。但研究表明，全科診室收治的未分化疾病患者在確診率、周轉科室數量、確診所需時間、醫療花費、每日與主管醫生及護士交流時間、患者及家屬對醫護人員的滿意度及隨訪率等方面優于專科［10］。盡管該研究納入比較的是綜合醫院全科診室，但不可否認全科醫生經過相關培訓后，相較于專科醫生更具備整體觀、綜合觀的診療思維，強調以人為中心，利用“生物-心理-社會”新型醫學模式從復雜的癥狀入手，更能全面探索未分化疾病的發病機制和根源，達到其他專科所不及之處［11］。若能讓社區和全科醫生有效發揮這種優勢，一方面有助于直接提高基層醫療衛生機構的疾病診療能力；另一方面，也有助于改善患者對于基層醫療衛生機構和全科醫生的認知觀念，使其可能成為我國全科醫療發展瓶頸問題的重要突破口。

本次研究通過對全科醫生主觀認知測評，分析了全科醫生對于常見未分化疾病的診療情況。研究結果顯示，學歷為碩士及以上、所在區域為城區的全科醫生對于未分化疾病常規診療能力及轉診能力更高；完成住院醫師規范化培訓的全科醫生未分化疾病常規診療能力、未分化疾病急危重癥急救處理能力、未分化疾病轉診能力更高。此外，是否完成住院醫師規范化培訓、學歷、職稱、工作所在區域是全科醫生未分化疾病常規診療能力的影響因素，是否完成住院醫師規范化培訓是全科醫生急危重癥未分化疾病患者急救處理能力的影響因素，是否完成住院醫師規范化培訓、工作所在區域是全科醫生未分化疾病患者轉診能力的影響因素。考慮原因可能為：學歷為碩士及以上的63例被調查者中有53例（84.13%）完成了住院醫師規范化培訓；城區醫療資源配置及醫療聯合體聯動能力都遠勝于郊區，使城區的全科醫生在未分化疾病轉診能力上得以更多地發揮相應的醫療職能，從而在未分化疾病患者的綜合診療水平中更具優勢。由此可見，全科醫生，尤其是未全面開展全科規范化培訓地區的全科醫生，未分化疾病診療能力仍有較大的提升空間，在全面展開全科規范化培訓的同時，也應逐步開展執業后未分化疾病診療能力相關的培訓及考核，從而使全科醫生在未分化疾病診療中的優勢得以充分發揮。

3.3 應為全科醫生在未分化疾病診療過程中提供更有效的臨床決策循證理論依據和資源支持 在全科醫生的疾病診療過程中，一方面，職業特性往往讓醫生試圖以明確的疾病來解釋已經出現的癥狀，并且由于擔心誤診，醫生往往傾向于盡可能多地開展實驗室檢查，對于醫療資源產生不同程度的浪費［12-14］；另一方面，過多的實驗室檢查經常引起患者的投訴，為了避免醫患矛盾，醫生也極有可能在診療時存在一定的低估病情程度的傾向性，以致錯過了某些急危重癥早期干預的最佳時機［15］。與其他疾病相比，未分化疾病的過度診療更易發生，且其帶來的弊端也更大。其原因主要有：（1）患者對社區和全科醫生的信任是“基層首診”的前提，而過度診療作為產生醫患矛盾常見的原因之一，長期且普遍發生的過度診療必然會成為基層衛生綜合改革最大阻礙，并且過度診療過程中所造成的醫療資源的浪費，也與政府大力發展全科醫學的初衷不符；（2）未分化疾病與患者心理及精神狀態高度相關，過度診療勢必會對患者的心理精神狀態產生進一步不良影響［16］，從而導致甚至加重未分化疾病的病情進展，并可能誘發進一步的過度診療，形成惡性循環。此外，未分化疾病的疾病特性也更易結合醫患雙方的諸多因素，從而導致過度診療行為的發生［17］。從患者層面來看，未分化疾病患者可能因反復出現的癥狀經久未愈或因首診后無果繼而選擇其他科室及醫生再次就診，由于缺少診療連貫性而反復就診于不同醫院、不同科室并嘗試多種診斷和治療方法以逐一排除各種假設，不可避免地導致對于未分化疾病的過度診療；從醫生層面來看，“早發現、早診斷、早治療”三級預防的概念早已在全科醫生的診療思維中“根深蒂固”，而未分化疾病易向急危重癥轉歸的疾病特點，使全科醫生力爭在疾病早期階段進行及時干預以遏止或延緩疾病進展，也是未分化疾病產生過度診療的原因之一。而如何準確把握其轉診節點，是全科醫生對未分化疾病的診療過程中另一個無法回避的難題。醫聯體的協同作用較弱、基層醫療衛生機構人力資源及水平有限、缺乏明確的轉診標準等均是制約全科醫生對于未分化疾病實施有效轉診的原因［18］。并且現實中為了更加聚焦，政府和學者都已將目光放在了病程長、人群集中的慢性病的轉診標準制定上，且尚未得到完善的分級診療標準并施以推行。未分化疾病的煩瑣、復雜更阻礙了其轉診的具體實踐過程，使之成為懸而未決的難題之一。無論是西方國家通過制定適合基層醫療衛生機構使用的ICPC來代替目前的國際疾病分類法（ICD），還是國內未分化疾病相關的教科書和指南、手冊的編撰，都提示各方目前已開始給予社區未分化疾病診療越來越多的關注。然而，由于藥物、治療操作等內容有待細化等原因，ICPC暫時還未大范圍在我國基層醫療衛生機構使用，而國內全科醫生教材及相關手冊指南對于未分化疾病的治療和轉診大多以“診斷不明者”“治療效果欠佳者”“病情嚴重者”等由全科醫生主觀判斷的各項因素為主要節點標準［19-20］。以上舉措短期內對全科醫生在未分化疾病診療方面的幫助仍極為有限。目前有限的研究也已充分證實當前全科醫生對未分化疾病處理能力較薄弱，社區衛生服務中心對未分化疾病診療相關的管理仍不足［21］。在基層醫療衛生機構檢查和治療手段及全科醫生未分化疾病診療能力難以快速提升的前提下，更具臨床適用性和實用性的未分化疾病指南與手冊的頒布，以及基于電子化、信息化構建的，可與當前全科門診醫院信息管理系統（HIS）匹配的臨床輔助決策系統，或許是解決目前全科醫生對于未分化疾病診療困境的方向之一［22］。

本研究主要不足：首先，由于未分化疾病涉及多種癥狀、多個系統，雖然本研究中所納入的未分化疾病為臨床最常見、多發的6種癥狀，但以此得出的研究結論仍可能存在一定程度的偏差；其次，基于同樣原因，本研究中對未分化疾病認知了解程度、診療能力水平的評價較為主觀，未來研究結論可能需要通過更多的客觀題來反饋，最終通過更完善的研究結論，作用于社區未分化疾病的診療實踐中，以推動我國基層醫療衛生機構進一步發展。

綜上所述，隨著“首診在基層”的服務模式不斷深化，社區未分化疾病診療能力的問題將愈加凸顯。針對未分化疾病，提高全科醫生相關認知度、診療能力水平，充分發揮全科醫生在未分化疾病診療中的作用和優勢，借此提高基層醫療衛生機構的整體服務能力，或許是進一步強化社區全科醫學發展，并成為有效推動分級診療政策的實行及推進醫療衛生體制改革的重要契機之一。

作者貢獻：周英達負責文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；周英達、于德華負責研究的實施與可行性分析，并對文章整體負責，監督管理；卓書雄負責數據收集與整理；金花負責論文的修訂；于德華負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。