北京市城區全科醫生對調脂藥物合理應用的掌握情況及其影響因素研究

于瀟漪，吳浩，，趙亞利，高文娟，魏學娟，葛彩英，*

血脂異常是體內脂質代謝紊亂的結果，以低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）或總膽固醇升高為特點的血脂異常是動脈硬化性心血管疾病（包括冠心病、缺血性卒中及外周動脈疾病等）的重要危險因素［1］。研究證實，控制血脂對于動脈粥樣硬化性心血管事件的預防起到關鍵作用［2-4］。文獻［5-6］通過全國范圍的調查研究顯示，我國成年人血脂異常患病率逐年上升，但是血脂控制率低下。導致血脂控制率低下的原因有很多，醫生對血脂異常的認識非常關鍵［7］，醫生的血脂異常知識與指南一致度高時，患者的LDL-C達標率也會明顯提高［8］。調血脂藥物目前在社區應用廣泛，但存在不合理用藥現象［9-10］，醫生對于調血脂藥物的合理應用無疑會影響患者血脂管理的效果。本研究旨在調查北京市城區全科醫生對于血脂異常藥物遴選的知曉情況及其影響因素，為提高全科醫生有效管理血脂異常的能力提供建議。

1 對象與方法

表1 北京市城六區47家社區衛生服務中心選取結果（家）Table 1 Selection of community health centers（n=47） from six urban districts of Beijing

1.2 研究方法 根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［1］及相關藥品說明書，咨詢全科醫學相關專家后設計結構式調查問卷。問卷由調查員統一發放并收回，現場以閉卷形式進行作答，時間在30 min以內。以填寫情況真實，在規定時間內完成且無漏答為有效問卷。問卷內容主要包括：（1）醫生的基本信息，包括性別、年齡、學歷、職稱、最高學歷所學專業、所在區域及從事全科工作的年限、參加血脂異常相關培訓次數、平均每天接診患者的數量、接診的患者中血脂異常的比例；（2）血脂異常合理用藥的藥物遴選，共9個題目，每個題目有唯一的正確答案。共計發放440份調查問卷，回收有效問卷431份，有效回收率為98.0%。

1.3 統計學方法 使用EpiData 3.1建立數據庫，采用雙錄入方式對數據進行查錯和整理，使用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的連續性變量采用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。多因素分析采用多重線性回歸。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科醫生基本信息 431例被調查全科醫生中，男121例（28.1%），女310例（71.9%）；年齡<45歲291例（67.5%），≥45歲140例（32.5%）；?？茖W歷48例（11.2%），本科294例（68.2%），碩士及以上89例（20.6%）。

2.2 血脂異常合理用藥藥物遴選各題目得分情況 血脂異常合理用藥藥物遴選部分平均得分為（3.72±1.49）分，各題目答對率見表2。

表2 血脂異常合理用藥藥物遴選題目、答案、分值及答對率Table 2 Questions of rational use of lipid-regulating agents，and answers，scores and correct answer rate of urban general practitioners of Beijing

2.3 不同特征全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分情況比較 不同性別、最高學歷所學專業、參加血脂異常相關培訓次數、每天接診人數、接診患者中血脂異常比例的全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同特征全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing by personal characteristics

表3 不同特征全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing by personal characteristics

注：a表示F值

基本信息 例數 平均得分 t（F）值 P值性別 -2.324 0.021男121 3.45±1.46女310 3.82±1.49年齡（歲） 0.300 0.764<45 291 3.74±1.49≥45 140 3.69±1.49學歷1.444a 0.237?？?48 3.54±1.51本科 294 3.68±1.46碩士及以上 89 3.94±1.58職稱1.528a 0.218醫師 45 3.51±1.42主治醫師 274 3.68±1.51副主任醫師及以上 112 3.92±1.47最高學歷所學專業 2.202 0.028臨床醫學（全科） 298 3.82±1.44中醫/中西醫結合臨床醫學及其他 133 3.48±1.57從事全科工作的年限（年） -0.070 0.944<10 200 3.72±1.57≥10 231 3.73±1.43參加血脂異常相關培訓次數（次） 3.033a 0.049 0～5 195 3.57±1.54 6～10 101 3.67±1.41>10 135 3.97±1.46每天接診人數（人） -2.216 0.027<50 207 3.56±1.51≥50 224 3.87±1.46接診患者中血脂異常比例（%） 4.485a 0.012<20 107 3.35±1.45 20～30 165 3.82±1.45>30 159 3.86±1.53

2.4 全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分影響因素的多重線性回歸分析 以全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的變量〔賦值：性別（男=0，女=1）、最高學歷所學專業（臨床醫學全科=0，中醫/中西醫結合臨床醫學=1）、參加血脂異常相關培訓次數（0～5次=0，6～10次=1，>10次=2）、每天接診人數（<50人=0，≥50人=1）、接診患者中血脂異常比例（<20%=0，20%～30%=1，>30%=2）〕作為自變量納入多重線性回歸。結果顯示：醫生的性別、參加血脂異常相關培訓次數和接診患者中血脂異常比例是影響全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分的因素（P<0.05），見表4。

表4 全科醫生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分影響因素的多重線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of factors associated with the score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing

3 討論

3.1 全科醫生的基本信息 本研究接受調查的全科醫生中<45歲者達到67.5%，學歷為本科者達到68.2%，職稱為主治醫師者達到63.6%，與楊慧敏等［12］針對全國范圍開展的調查結果（全科醫生以本科、中級職稱為主）相近，說明北京城區的全科醫生隊伍整體學歷高且年輕化?？赡茉蚴悄壳盎鶎俞t療衛生制度逐漸完善，近年隨著國家對基層醫療衛生的重視，國內正在逐漸完善適應行業特點的全科醫生培養制度，創新全科醫生激勵機制，為衛生與健康事業發展提供了可靠的全科醫學人才支撐。因此，越來越多的年輕、高學歷的全科醫生涌向基層。為了強大基層醫療衛生機構人才建設，應繼續完善薪酬制度、人力資源管理制度，提高崗位吸引力、增加崗位認同感與職業預期。

接受過血脂異常相關知識培訓>5次的全科醫生占54.8%，說明目前基層對血脂異常的培訓工作較為重視。可能原因是：血脂異常是引起心腦血管疾病的主要危險因素之一，全科醫生位于疾病診治第一線，其血脂異常防治能力對血脂異常防治工作有著舉足輕重的地位。

3.2 全科醫生血脂異常合理用藥掌握情況 本研究問卷題目有限，只是針對目前調脂藥物應用的部分情況進行了調查。9個血脂異常藥物遴選條目總分為7分，平均得分為（3.72±1.49）分，得分較低。其中84.2%的全科醫生知道臨床使用他汀類調脂藥物治療血脂異常時起始宜使用中等強度，然而只有42.9%的全科醫生能辨認中等強度他汀，79.4%的全科醫生能夠辨認高強度他汀，這說明在全科醫生選擇用藥的時候很可能無法選對藥物的種類和計量，由于國人對于高強度的他汀耐受性差，更容易導致轉氨酶升高［13］，而且不同種類與不同劑量的他汀調脂幅度也有較大的差別，從而既無法保證療效，也無法保證安全性。有30.9%的全科醫生知道普伐他汀不經由P450代謝，因此不會與其他經由P450代謝的藥物產生相互作用，僅有39.7%的全科醫生知道辛伐他汀與胺碘酮合用時劑量不應超過20 mg，這說明全科醫生對調脂藥物的代謝特點了解不清，在選擇用藥時很可能忽略藥物的相互作用，從而增加患者藥物不良反應的發生風險［14］。對于需要調脂治療且合并嚴重腎功能不全的患者，有50.6%的全科醫生知道禁用瑞舒伐他汀，50.1%的全科醫生知道阿托伐他汀不需要調整劑量，說明全科醫生對于特殊人群血脂異常的管理知識欠缺。37.6%的全科醫生能夠為高三酰甘油患者選對治療方案，吉林的一項研究也顯示，有醫生在患者三酰甘油明顯升高時仍然使用他汀而沒有選擇貝特類調脂藥物［15］，說明全科醫生在對于不同種臨床分型的血脂異常正確用藥方面知識欠缺。

3.3 全科醫生血脂異常合理用藥掌握情況的影響因素

本研究結果顯示，全科醫生的性別、參加血脂異常相關培訓次數、接診患者中血脂異常比例是影響醫生合理用藥的因素。女性全科醫生得分高于男性，考慮原因為問卷作答過程中女性全科醫生比男性更加細心。全科醫生血脂異常合理用藥掌握情況得分隨著參加血脂異常相關培訓次數的增加而增高，與唐文娟等［16］、李十紅等［17］的調查顯示血脂異常防治技術規范化培訓能明顯提高基層醫生對相關知識的掌握相符。全科醫生對血脂異常合理用藥知識的掌握情況隨著每天接診患者中血脂異常比例的提高而提高，可能因為全科醫生每天接診的血脂異常患者越多，其越重視相關知識的學習，從而解決工作中遇到的問題。本研究結果顯示，不同工作年限、學歷、職稱全科醫生血脂異常合理用藥的掌握情況差異無統計學意義，這可能是由于本研究只在北京城六區展開，不包括郊區，而城區醫療資源集中、醫療信息發達、相關培訓質量較高、醫生之間的差異較小。

本研究對全科醫生更有效管理血脂異常有指導意義。本研究結果提示增加相關知識的培訓次數能提高全科醫生對血脂異常合理用藥的掌握程度；未來需針對本研究答對率較低的內容，如高三酰甘油血癥的治療（37.6%）、中等強度他汀辨認（42.9%）、他汀的代謝特點（30.9%）、他汀與其他藥物的相互作用（39.7%）、血脂異常合并慢性腎功能不全的治療（50.1%、50.6%）等進行針對性強化培訓，使全科醫生更加全面掌握血脂異常合理用藥的相關知識；在全科醫生的規范化培養及繼續教育中更加重視對血脂異常的綜合性管理，以提升全科醫生管理血脂異常的能力。

作者貢獻：于瀟漪、趙亞利、葛彩英負責文章的構思與設計；于瀟漪、吳浩、葛彩英負責研究的實施與可行性分析、文章的質量控制及審校；于瀟漪、高文娟、魏學娟負責數據收集；于瀟漪負責數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫、論文的修訂，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。