農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生參與新型冠狀病毒肺炎疫情防控情況研究

程昊哲 ，王子岳 ，張柏松 ，王惠娟 ，魏添添 ，程曉冉，李明月，胡丹，劉曉云*

基層衛(wèi)生服務是實現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展目標的基石［1］。現(xiàn)階段我國仍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏、衛(wèi)生人力地區(qū)分布嚴重失衡的問題，制約了基層衛(wèi)生服務水平的提高［2］。為加強基層的衛(wèi)生人才隊伍建設，我國于2010年出臺《關于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，著力為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才［3］。目前，已有2015、2016屆兩屆訂單定向畢業(yè)生完成了5年本科教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，前往基層從事全科醫(yī)生工作。針對新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情防控，衛(wèi)生健康委于2020年1月發(fā)布《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，提出要做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的感染控制［4］。廣大基層是全國疫情防控的主戰(zhàn)場，基層全科醫(yī)生對于控制疫情擴散起著重要的作用［5］。訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生作為基層全科人才隊伍的一部分，其在疫情防控中的工作情況值得關注。另一方面，已發(fā)表的訂單定向醫(yī)學生相關研究多關注培養(yǎng)模式［2，6］、工作意愿和滿意度［7-8］、履約就業(yè)情況［9-11］等，缺乏關于訂單定向醫(yī)學生參與基層疫情防控工作的研究，更缺乏訂單定向畢業(yè)生與其他臨床本科畢業(yè)生的對比研究。本研究調(diào)查了中西部地區(qū)4所醫(yī)學院校訂單定向畢業(yè)生在疫情期間的工作情況，并將其與同期畢業(yè)的其他臨床五年制醫(yī)學生對比，探究訂單定向畢業(yè)生在疫情防控中做出的貢獻，以及工作過程中存在的問題與挑戰(zhàn)，從而為包括訂單定向畢業(yè)生在內(nèi)的基層醫(yī)務工作者的相關政策優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于“訂單定向醫(yī)學生隊列研究”項目，該隊列選取中西部3個省級行政區(qū)的4所承擔國家訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)項目的院校（青海大學、廣西醫(yī)科大學、九江學院、贛南醫(yī)學院），對每個院校從2015年起每年選取所有訂單定向畢業(yè)生和1個班的其他臨床五年制畢業(yè)生建立隊列并做基線調(diào)查，連續(xù)隨訪若干年。本次研究為2020年9月的隨訪調(diào)查，研究對象為2015—2019屆共5屆畢業(yè)生。本研究經(jīng)北京大學生物醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：IRB00001052-15027）。

1.2 調(diào)查工具 本次隨訪采用線上問卷調(diào)查的方法，使用“問卷星”平臺設計電子問卷。調(diào)查內(nèi)容包括畢業(yè)生的基本信息、基本工作情況、疫情期間工作情況等。其中，基本信息包括畢業(yè)院校、畢業(yè)年份、性別、婚姻狀況等；基本工作情況包括工作單位類別、編制情況等；疫情期間工作情況包括是否參與疫情防控工作、參與疫情防控工作類別、參與疫情防控工作面臨的挑戰(zhàn)，以及除疫情防控工作外的日常臨床工作量和日常公共衛(wèi)生工作量變化情況。

1.3 調(diào)查與質(zhì)控方法 在各院校每個班級的研究對象中選取1～2名聯(lián)絡員。完成電子問卷設計后，課題組成員通過微信平臺將問卷發(fā)放給聯(lián)絡員，由聯(lián)絡員負責將問卷發(fā)放給其他研究對象，問卷由研究對象本人填寫。隨訪期間，由課題組成員每日對線上回收問卷進行逐份審核，對于基線未納入、重復填寫及在填空題填寫大量無關內(nèi)容的問卷予以刪除。調(diào)查完成后，通過“問卷星”平臺導出數(shù)據(jù)。隊列基線調(diào)查的有效問卷共3 617份，其中訂單定向畢業(yè)生2 041份、其他臨床五年制畢業(yè)生1 576份；本次隨訪回收的有效隨訪問卷共2 640份，其中訂單定向畢業(yè)生1 631份、其他臨床五年制畢業(yè)生1 009份，隨訪率分別為79.91%和64.02%。

1.4 統(tǒng)計學方法 從“問卷星”平臺導出數(shù)據(jù)后，采用Excel軟件進行整理，采用R 4.0.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以絕對數(shù)和相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準設置為0.05。

2 結(jié)果

2.1 畢業(yè)生的基本情況 有效隨訪的2 640例畢業(yè)生中，男1 340例（50.76%）、女1 300例（49.24%），已婚729例（27.61%）、未婚/離異/其他1 911例（72.39%）。86.27%（1 407/1 631）的訂單定向畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，50.44%（509/1 009）的其他臨床五年制畢業(yè)生在縣級及以上公立醫(yī)院工作；94.73%（1 545/1 631）的訂單定向畢業(yè)生有編制，19.13%（193/1 009）的其他臨床五年制畢業(yè)生有編制，見表1。

表1 4所院校訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic demographic information of target admission medical graduates and other clinical medical graduates trained with a five-year undergraduate degree program for clinical medical students from 4 universities

2.2 畢業(yè)生參與疫情防控工作情況 剔除了無工作的畢業(yè)生后，訂單定向畢業(yè)生、其他臨床五年制畢業(yè)生的疫情防控工作參與率分別為70.18%（1 113/1 586）、51.58%（293/568），二者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。2015、2016、2017、2019屆的兩類畢業(yè)生疫情防控參與率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；2018屆的兩類畢業(yè)生疫情防控參與率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 2015—2019屆訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較〔%（n/N）〕Table 2 Comparison of the rate of participating in combating COVID-19 pandemic between target admission GPs and other clinical medical graduates admitted during 2015—2019

2.3 不同情況訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較 男性和女性訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2015—2016屆和2017—2019屆訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；已婚和未婚/離異/其他訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同工作單位、編制情況訂單定向畢業(yè)生的參與率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同情況訂單定向畢業(yè)生疫情防控工作參與率比較〔n（%）〕Table 3 Rate of participating in combating COVID-19 pandemic among target admission GPs by demographic

2.4 畢業(yè)生的各類疫情防控工作參與情況 在參與疫情防控工作的訂單定向畢業(yè)生中，參與較多的工作類別為健康宣傳與教育〔88.59%（986/1 113）〕、社區(qū)防疫與管理〔85.62%（953/1 113）〕、核酸檢測與篩查〔67.30%（749/1 113）〕。訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的健康宣傳與教育、社區(qū)防疫與管理、疫情信息管理工作參與情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生參與各項疫情防控工作情況比較〔n（%）〕Table 4 Proportions of participating in different services concerning COVID-19 containment among target admission GPs and other clinical medical graduates

2.5 畢業(yè)生參與疫情防控工作面臨的挑戰(zhàn) 參與疫情防控的訂單定向畢業(yè)生認為缺少防護設備是其面臨的最大挑戰(zhàn)〔77.72%（865/1 113）〕，其次是工作量和/或工作壓力太大〔41.87%（466/1 113）〕、擔心自己或家人被感染〔37.56%（418/1 113）〕。訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生參與疫情防控工作面臨的挑戰(zhàn)及評價比較見表5。

表5 訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生對參與疫情防控工作面臨挑戰(zhàn)的評價比較〔n（%）〕Table 5 Challenges that target admission GPs and other clinical medical graduates reported when combating COVID-19 pandemic

2.6 疫情防控期間畢業(yè)生日常工作量的變化情況參與疫情防控工作的訂單定向畢業(yè)生中，57.50%（640/1 113）認為日常臨床工作量增多，62.26%（693/1 113）認為日常公共衛(wèi)生工作量增多。參與疫情防控工作的其他臨床五年制畢業(yè)生中，44.37%（130/293）認為日常臨床工作量增多，59.04%（173/293）認為日常公共衛(wèi)生工作量增多。參與疫情防控工作的訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生對疫情防控期間日常臨床工作量變化情況的評價比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；二者對疫情防控期間日常公共衛(wèi)生工作量變化情況的評價比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

表6 訂單定向畢業(yè)生與其他臨床五年制畢業(yè)生對疫情防控期間日常臨床工作量和日常公共衛(wèi)生工作量變化的評價比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of the changes in daily clinical work and public health work during the anti-COVID-19 pandemic period performed by target admission GPs and other clinical medical graduates

3 討論

3.1 訂單定向畢業(yè)生積極參與疫情防控工作 本研究結(jié)果表明，超過70%的訂單定向畢業(yè)生參與了疫情防控工作，參與較多的工作類別為健康宣傳與教育、社區(qū)防疫與管理、核酸檢測與篩查，與既往研究結(jié)果相似［12］。其中，2015屆和2016屆畢業(yè)生作為訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策出臺后最早的兩批訂單定向畢業(yè)生，疫情防控工作參與率均超過80%，高于2017—2019屆畢業(yè)生。主要原因是2015—2016屆畢業(yè)生已經(jīng)完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，相比之下需承擔更多的疫情防控任務。值得一提的是，相較于其他臨床五年制臨床醫(yī)學畢業(yè)生，訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率明顯更高。可見，訂單定向醫(yī)學生經(jīng)過了5年的本科教育和3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，已經(jīng)成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生，作為基層疫情防控的一線人員發(fā)揮了重要作用，這也說明了訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策對基層衛(wèi)生人力的壯大有著重要意義。然而，有研究結(jié)果顯示，基層衛(wèi)生工作人力缺乏和應急能力不足的問題依然嚴峻［13-14］。新冠肺炎疫情暴發(fā)早期，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作在一定程度上緩解了三級醫(yī)院的壓力，但以武漢市為例，其三級醫(yī)院的負荷依然較重［13］。湖北省幾乎所有基層工作者參與了疫情防控，武漢市203家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有199家設立了發(fā)熱門診［14］，但仍未能及時解決三級醫(yī)院“人滿為患”的問題。可見，進一步加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設和服務能力提升勢在必行。

3.2 訂單定向畢業(yè)生在疫情防控過程中面臨的最大挑戰(zhàn)是缺少防護設備 77.72%的訂單定向畢業(yè)生認為面臨的挑戰(zhàn)是缺少防護設備，在所有挑戰(zhàn)中選擇率最高；其他臨床五年制畢業(yè)生的此項比例為62.46%，同樣也是選擇率最高的挑戰(zhàn)。這可能是因為新冠疫情暴發(fā)后，防護物資的供應流向以重大醫(yī)療機構(gòu)為主，沒有足夠的物資流向基層［15］。疫情防控期間，很多基層醫(yī)務工作者參與了核酸檢測采樣、發(fā)熱門診接診等高風險或較高風險的工作［16］。向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)供應足夠的防護物資，對于保障基層醫(yī)務工作者參與疫情防控的可持續(xù)性和工作效率具有重大意義［15］，缺乏個人防護設備會明顯增加一線衛(wèi)生工作者感染新冠肺炎的風險［17］。在部分國家，因為口罩等個人防護設備主要供應于醫(yī)院而忽視了基層，導致一些家庭醫(yī)生在疫情期間停止了提供醫(yī)療服務［18］。另外，醫(yī)療衛(wèi)生資源“重醫(yī)院、輕基層”的現(xiàn)象不僅在疫情防控期間突顯，在非疫情防控期間也同樣存在［19］。對此，相關部門還需加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的物資調(diào)配，滿足基層醫(yī)務工作者的個人防護需求。

3.3 訂單定向畢業(yè)生疫情防控期間存在工作量/工作壓力太大的問題 本研究中，工作量和/或工作壓力太大也是訂單定向畢業(yè)生在疫情防控中面臨的主要挑戰(zhàn)之一，且超過半數(shù)的訂單定向畢業(yè)生認為疫情期間自身日常臨床工作和日常公共衛(wèi)生工作增多。相比于其他臨床五年制畢業(yè)生，訂單定向畢業(yè)生認為疫情防控期間日常臨床工作量增加的人員占比更高。以上結(jié)果表明，部分基層醫(yī)務工作者疫情防控工作負擔較重。近期研究結(jié)果顯示：部分基層醫(yī)務工作者表示當?shù)匦l(wèi)生人力嚴重缺乏，自己被要求做長時間的消毒、殺菌等低技能工作；部分基層醫(yī)務工作者表示自身能力不足以應對艱巨的任務；也有部分基層醫(yī)務工作者認為，照顧新冠肺炎患者會給其帶來相當大的精神壓力［20］。種種原因可能會導致基層醫(yī)務工作者產(chǎn)生焦慮、無助、憤怒等不良情緒，甚至引起創(chuàng)傷后應激障礙［21］。因此，相關部門應做好疫情防控期間的基層醫(yī)務工作者心理干預和支持工作，保障基層疫情防控工作的順利進行。

作者貢獻：程昊哲、劉曉云負責文章的構(gòu)思與設計、論文的修訂；程昊哲、王子岳、張柏松、王惠娟、魏添添、程曉冉、李明月負責數(shù)據(jù)收集與整理；程昊哲負責統(tǒng)計學處理、論文撰寫；程昊哲、王子岳、劉曉云負責結(jié)果的分析與解釋；李明月負責英文翻譯；胡丹、劉曉云負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。