信息-動機-行為技巧模型聯合動機性訪談在社區冠心病患者心臟康復中的應用

孟佳，杜少英*，王彥，婁士寧

本文要點：

（1）信息-動機-行為技巧模型（IMB模型）主要針對個體信息、動機、行為技巧傳遞健康信息，挖掘并激發內在動機，提供客觀行為技巧，從而引導患者采納并維持健康行為。（2）動機性訪談以患者為中心，側重探索和解決關于改變的矛盾心理，是一種保持行為動力的臨床護理診療技術，是激發患者動機的常用方法。（3）IMB模型聯合動機性訪談有助于提高社區冠心病患者參與心臟康復的自我效能，改善社區冠心病患者自我管理行為和運動依從性。

以社區為基礎的心臟康復是冠心病規范康復不可缺少的組成部分，可以恢復和改善患者的功能、預防疾病的復發和死亡［1-2］。然而，患者常因缺乏執行心臟康復推薦行為的信心而難以長期參與［3-4］。30%～40%的患者在參與心臟康復6個月后會退出此項目，50%的患者在1年后會退出心臟康復［5-6］。如何幫助患者增強推薦行為的執行時限，甚至日常化，已成為廣大醫務人員關注的重點。信息-動機-行為技巧模型（IMB模型）主要針對個體信息、動機、行為技巧傳遞健康信息，挖掘并激發內在動機，提供客觀行為技巧，從而引導患者采納并維持健康行為［7］。其中IMB模型的動機要素常采取交流會［8］、案例引導［9］、動機性訪談［10-11］等方法，但前兩者維持患者長久動機的收效甚微，可能存在短時間有效、持久力不足的現象。而動機性訪談以患者為中心，側重探索和解決關于改變的矛盾心理，是一種保持行為動力的臨床護理診療技術，是激發患者動機的常用方法［10-11］。為此，本研究將IMB模型和動機性訪談相結合，應用于社區冠心病患者心臟康復教育中，期望提高患者參與心臟康復的信心，增強其自我管理行為，提高其心臟康復的依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年5—6月在某社區衛生服務站招募符合要求的冠心病患者82例為研究對象。納入標準：居住在社區且發生心血管病事件1年后的患者（經社區醫生評估為低危患者）；具有基本讀寫、理解能力；聽、視力不影響口頭、書面交流；能自如活動；對本研究知情同意且自愿參加。排除標準：患有不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、未控制的心律失常、收縮壓>220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、惡性腫瘤患者。采用隨機數字表法將82例冠心病患者分為2組，其中對照組42例，試驗組40例。本研究已獲取河北大學醫學倫理委員會的批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 以講座形式，分4次講解心臟康復概述、運動療法、飲食療法和規范服藥、心身療愈和危險因素的管理，1次/周，45 min/次，為期1個月。同時向患者分發《冠心病患者心臟康復指導手冊》以供其后續查閱。講座結束后，患者有任何問題可通過微信、電話或到衛生站咨詢。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上執行IMB模型聯合動機性訪談。IMB模型：（1）信息，主要針對冠心病患者在社區心臟康復運動、服藥、飲食、心理和危險因素的管理中認識不足之處。（2）動機，采用動機性訪談。（3）行為技巧，重點是運動康復指導。對于有鍛煉習慣的患者，指導其在活動時間、頻率、強度上需要調整和注意的內容，以及運動中的自我保護事項；對于無鍛煉習慣的患者，結合患者的運動能力和意愿，指導其定期運動（室外走路、健身器械、健心操［12］、力量訓練、柔韌性拉伸、穩定性練習等），并做好運動記錄。動機性訪談：（1）首次訪談，探索動機來源。研究者在文獻分析基礎上擬定訪談內容，經研究團隊審核修改后形成最終訪談提綱并實施，以剖析患者心臟康復行為為目的，歸納總結可能引發個體行為改變與堅持的動機來源。具體訪談提綱為：在一個1～10的數字尺上，1代表完全不重要，10代表對你來說很重要，參加心臟康復對您來說有多重要？您選擇這個數字的原因？能夠讓您選擇更大數字的可能方法有哪些？您如何看待冠心病的預后？您覺得做好心臟康復可能會給您帶來什么樣的改善？患病后家屬/社區居委會/社區醫院有給您提供什么樣的幫助？您如何看待這些幫助對您的影響？曾經和其他冠心病患者一起交流過康復過程嗎？您生命中最珍視的是什么？在生活中，您有什么心愿或者希望實現的目標？（2）第二次訪談在初次訪談2 d后進行，根據患者心臟康復行為動機的“重要性評分”［13］（由1～10的數字尺上）選擇不同的談話主題，采取不同的談話策略。（3）第三次訪談在第二次訪談5 d后進行，詢問患者行為改善情況，結合“重要性評分”的變化采取不同的談話策略進行溝通，見圖1。

圖1 動機性訪談式心臟康復教育Figure 1 Motivational interviewing in cardiac rehabilitation education

1.3 觀察指標 患者被納入研究時收集基本情況，在干預3個月、6個月后分別收集兩組患者的一般自我效能、自我管理行為問卷，統計兩組患者的運動依從性。

1.3.1 一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES） 該量表共10道題，采用Likert 4級評分法，即完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確分別賦值為1、2、3、4分，總量表得分是所有問題得分的總和除以10。得分越高代表患者的一般自我效能越高，內部一致性系數（Cronbach'sα系數）為0.846［14］。

1.3.2 冠心病自我管理行為量表（Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS） 此量表是任洪艷等［15］2009年編制，調查患者過去3個月的自我管理行為，共3個維度（日常生活管理、疾病醫學管理、情緒認知管理），27個條目。每個條目采用Likert 5級評分，總分為各條目得分之和，得分越高代表患者的自我管理行為越好，內部一致性系數（Cronbach'sα系數）為0.913。

1.3.3 運動依從性 以隨訪期間患者運動行為是否與所提供的建議相一致作為衡量標準，以患者書面運動日志記錄（若未及時記錄運動日志的患者，則以頻率、持續時間和強度3個問題要求患者回顧是否具備依從性條件）為判斷依據，運動頻率在3～7次/周、每次20～40 min、自覺強度在中等強度的個體即具備依從性［16］，反之則不具備依從性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗。用重復測量方差分析衡量干預前、后不同時間點患者自我效能、自我管理行為的變化。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 干預后3個月，試驗組3例分別因腿疾、創傷、失訪等原因退出研究，隨訪完成率是96.3%；干預后6個月，試驗組1例因不明原因失訪，對照組1例因診斷為阿爾茨海默病退出研究，隨訪完成率是97.5%。最終有效樣本77例，試驗組36例，對照組41例。患者年齡59～79歲，平均年齡（70.9±4.5）歲；女53例（68.8%）；文化程度初中或中專45例（58.4%）；71例（92.2%）患者合并疾病；68例（88.3%）患者未行冠狀動脈支架植入術；72例（93.5%）患者未行冠狀動脈旁路移植術。兩組患者年齡、性別、文化程度、合并疾病情況及治療手段比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組冠心病患者基本情況比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients with coronary heart disease

2.2 干預前后兩組患者自我效能得分比較 采用重復測量方差分析探索不同干預方法隨時間變化對冠心病患者自我效能的影響。結果顯示，兩組干預方法與時間之間的交互作用有統計學意義（F交互=5.173，P交互<0.05），兩組自我效能的改善差異有統計學意義（F組間=4.176，P組間<0.05），兩組組內不同時間點的自我效能差異無統計學意義（F時間=0.186，P時間>0.05），見表2。干預前，兩組患者自我效能得分比較，差異無統計學意義（t=-0.294，P>0.05）；干預3、6個月后試驗組自我效能得分均高于對照組，差異有統計學意義（t=2.412、3.656，P<0.05）。

表2 干預前后兩組冠心病患者自我效能得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表2 干預前后兩組冠心病患者自我效能得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示與對照組同時間點比較，P<0.05

組別 例數 干預前 干預3個月 干預6個月對照組 41 2.56±0.52 2.43±0.30 2.40±0.26試驗組 36 2.52±0.64 2.63±0.40a 2.72±0.47a F值 F交互=5.173，F組間=4.176，F時間=0.186 P值 P交互=0.010，P組間=0.045，P時間=0.795

2.3 干預前后兩組患者自我管理行為的比較 采用重復測量方差分析探索不同干預方法隨時間變化對冠心病患者自我管理行為的影響。結果顯示，兩組干預方法與時間之間的交互作用無統計學意義（F交互=0.350，P交互>0.05），兩組自我管理行為改善差異有統計學意義（F組間=4.436，P組間<0.05），兩組組內時間點的自我管理行為差異有統計學意義（F時間=50.573，P時間<0.05），見表3。干預前，兩組患者自我管理行為總分比較，差異無統計學意義（t=1.296，P>0.05）；干預后3、6個月，兩組患者的自我管理行為總分比較，差異有統計學意義（t=2.248、2.164，P<0.05）。

表3 干預前后兩組冠心病患者自我管理行為比較（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表3 干預前后兩組冠心病患者自我管理行為比較（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示與對照組同時間點比較，P<0.05

組別 例數 干預前 干預3個月 干預6個月對照組 41 80.41±9.48 83.56±7.49 87.34±8.80試驗組 36 83.06±8.25 87.00±5.66a 91.22±6.61a F值 F交互=0.350，F組間=4.436，F時間=50.573 P值 P交互=0.611，P組間=0.039，P時間<0.001

2.4 兩組患者運動依從性比較 干預前，兩組患者運動依從性比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預3、6個月后，試驗組患者各時間點的運動依從性均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組冠心病患者不同時間點運動依從性比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of exercise adherence before the invention，and three and six months after the intervention between two groups of patients with coronary heart disease

3 討論

3.1 IMB模型聯合動機性訪談有助于提高社區冠心病患者參與心臟康復的自我效能 研究結果顯示，干預后3、6個月，試驗組患者的自我效能得分均高于對照組。提示IMB模型聯合動機性訪談能夠提高社區冠心病患者參與心臟康復的自信心，更有利于患者自信心的長期保持，與IMB模型應用于結直腸癌永久造口患者的研究結果類似［17］。本研究試驗組患者采用IMB模型聯合動機性訪談進行心臟康復患者教育，首先基于IMB模型的理論框架，通過講座、預調查，給予患者個性化的信息提供，并利用手冊、演示等手段強化患者對心臟康復的認知，挖掘患者個體化的動機來源，并結合其參與意愿等級，有針對性地引導，激發其參與和堅持心臟康復的動機，同時挖掘患者的社會支持，以患友經歷和個體家人作為重要人物，進一步強化其動機，并與患者一起分析其執行康復行為過程中可能存在的障礙，并提供可行的應對方法和技巧，提高了患者對疾病的可控性和執行特定行為的能力，從而增強患者應對康復行為的信心。

3.2 IMB模型聯合動機性訪談有助于改善社區冠心病患者參與心臟康復的行為 本研究結果顯示，干預3、6個月后試驗組較對照組自我管理行為、運動依從性明顯提高。提示IMB模型聯合動機性訪談有助于改善社區冠心病患者參與心臟康復的行為。既往學者指出，將IMB模型應用于急性心肌梗死患者健康教育，可以改善患者的治療依從性［18］。一項基于IMB模型的系統綜述也表明，該模型可以促進積極的行為改變［19］。社區冠心病管理屬于慢性病管理，而成功的慢性病管理是患者對健康生活方式的感知與執行［20］。本研究針對社區心臟康復的特點，利用IMB模型聯合動機性訪談在了解患者需求及現存問題的基礎上制定針對性干預方案，提供疾病特異性信息和行為特異性信息，挖掘個人和社會動機資源并強化動機，使患者自覺地將自身的動機資源、心理期望和康復行為的依從結合起來，有效驅動患者開始和保持實施行為的活力與積極性，并提供針對性的飲食、運動、情緒、用藥和危險因素控制行為技巧，從3個方面共同促進研究對象康復行為的改善和堅持，加之自我效能的提高，進而增強自我管理行為，提高心臟康復的依從性。

本研究將IMB模型聯合動機性訪談應用在社區冠心病患者心臟康復教育中，結果表明其有利于提高冠心病患者參與心臟康復的自我效能和行為。但本研究僅觀察了干預后6個月的效果，遠期結局有待進一步研究。

作者貢獻：孟佳、杜少英、王彥負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文撰寫；孟佳負責數據收集與整理、統計學處理；杜少英、王彥、婁士寧負責論文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；杜少英、王彥負責英文的修訂。

本文無利益沖突。