中醫和中西醫結合臨床指南制定的現狀與問題

摘要：隨著我國醫療衛生水平的不斷發展和進步，臨床循證指南得到了廣泛的應用，而這也推動了我國中醫或中西醫結合臨床指南的擴充。但是和具有成熟臨床指南制定規范的現代醫學不同，中醫及中西醫結合臨床指南的制定存在著參與制定人員類型單一、證據等級和推薦意見沒有對應標準等問題。本文對這些問題做了分析，并探究了相應的解決措施。

關鍵詞：中醫;中西醫結合;臨床指南制定

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-090-01

一、中醫和中西醫結合臨床指南制定的現狀及存在的問題

1.1指南撰寫人員專業背景單一

當前，我國中醫或中西醫結合指南絕大部分是臨床專家根據自身的經驗以及對相關證據進行匯總后進行分析和編寫而形成的，多學科專家討論撰寫的情況并不普遍，而實際上，一個合格的指南需要衛生經濟學、流行病學專家、統計學專家、臨床醫師以及患者的共同參與。一些指南實際上就是教科書的改寫，參考意義和價值不大。

1.2高級別證據缺乏，尚未根據論證強度制定推薦意見

現階段，制定中醫以及中西醫結合臨床治療指南時存在的最大問題便是缺乏循證醫學方面的研究。在很多疾病的治療方面，傳統醫學缺乏高級別臨床證據的情況常有發生。中醫以及中西醫結合臨床指南在進行證據的引用時，多引用的是古代文獻、專家意見以及無對照的病例，對于高質量的研究證據應用較少，多中心及大樣本的隨機對照試驗本身及文獻也較少。同時，有相當一部分指南還沒有對收集證據以及證據的評價方法進行說明，這就導致根據證據強度確定推薦意見也陷入了困境。

另外，我國部分中醫及中西醫結合臨床指南在制作過程中存在不規范、詢證指南以及真正對提升臨床治療效果具有提升的極少，同時在后續研究過程中對于指南沒有及時進行修訂。

二、中醫和中西醫結合臨床指南制定問題的對策

2.1成立多學科專家組成的指南制定小組

為了解決當前中醫和中西醫結合臨床指南制定存在的諸多問題，需要成立多學科人員構成的指南制定小組，該指南制定小組包括指南發起小組、證據挑選和評估研究組以及最終參與制定和推薦建議的研究組等。在進行指南的證據收集和撰寫時，需要納入管理、撰寫、編輯、證據合成以及指南制定等多方面的專業性人才，同時還需要參考罹患疾病患者的意見，使得指南的實用性提升。

2.2結合中醫學特點，遵循指南制定規程

循證指南的制定過程中非常強調對現有的臨床證據進行回顧和評價，在沒有確定證據的情況下通過討論共識達成一致性的推薦意見，蘇格蘭指南制定組織對指南的制定過程進行歸納，具體表現為：第一，指南選題;第二，臨床問題陳述;第三，證據收集;第四，證據評價;第五，證據向指南建議的整合歸納;第六，指南建議的推薦分級;第七，詢問患者感受及意愿;第八，治療成本和效果對應關系討論;第九，進行計劃更新。

2.3注重證據的收集、評價和整合更新

在進行證據的收集以及將其轉化成指南的過程，是中醫和中西醫結合臨床指南制定的核心內容，需要采用系統方法來進行證據的檢索，并且設定合理的入選以及排除證據標準，同時使用正確的方法對證據的等級進行評價，然后根據獲取證據的強度和可信度來給出推薦意見。當高質量證據較為缺法師，需要由較低質量證據包括專家的意見等形成的推薦意見應說明推薦理由，然后在指南上對證據等級以及專家意見形成過程進行詳細的說明。

2.4建立契合中醫文獻自身特點的證據評價和分級方法

中醫在多年的發展過程中，積累了臨床診治的經驗，同時浩如煙海的估計也記載了大量的方藥和治療方案，但是在當前一切崇尚科學和證據的發展環境下，這些文獻缺乏隨機試驗評價，導致其證據等級很低，只能將其劃分到專家經驗這一方面。但是，隨機對照臨床試驗一般都是在同質性人群為基礎的生物醫學模式下進行探究和對比的方法，它強調一般資料的極限均衡以及影響因素控制，而這些因素可能恰好是生物個體化辨證論治的關鍵。因此，在現代醫學下表現較好的隨機對照試驗可能并不能夠充分反映中醫個體化辨證論治的療效，一些在古籍上記錄的低質量研究證據和其所對應的真實療效可能存在不對應的情況，因此需要建立符合中醫藥自身特點的證據評價和證據分級方法。

2.5區別中醫指南的適用性，規范指南質量

疾病的臨床表現多種多樣，同時和現代醫學不同，中醫的治療更加強調疾病治療過程中的辨證論治，因人、因地存在不同，在不同的地域和不同的個體，同一種疾病的辨證診斷、用藥特點以及習慣等多方面均存在差異性，因此，在進行中醫指南的編撰和制定時，需要注意所采納標準的多樣性。在全國各地中醫臨床委員會制定指南的基礎上，為了提升中醫指南的適用性，各地方還可以結合當地的自然環境特點、經濟發展情況以及醫療衛生水平制定與之對應的指南。另外，還需要加強對指南質量的評估。可以結合中醫或中西醫結合臨床指南的特點，借鑒當前全球范圍內得到廣泛認可的指南質量評價工具如COGS等對現有的中醫或者中西醫結合指南進行評價，對存在問題的指南進行改進甚至重新修訂。

參考文獻：

[1]趙楠琦，袁靜云，郭麗花，董國鋒，王昕，武曉冬.國內針灸臨床實踐指南制定中存在問題的思考[J/OL].中國針灸：1-4[2021-03-20].https：//doi.org/10.13703/j.0255-2930.20200905-k0003.

[2]劉欣娟，郭海玲，田潤溪，韓柳，姜雨婷，趙俊強，王晉芳，郝玉芳.中醫臨床實踐指南制定過程中證據分級與推薦強度的研究進展[J].中國護理管理，2016，16（12）：1613-1618.

[3]謝秀麗，王琪，陳耀龍，盧傳堅，李慧.中醫（中西醫結合）臨床實踐指南制修訂方法——患者偏好與價值觀[J].中華中醫藥雜志，2016，31（11）：4607-4610.

[4]李建生，余學慶.中醫臨床治療指南制定的現狀與思考[J].中華中醫藥雜志，2010，25（05）：647-650.

[5]陳可冀，蔣躍絨.中醫和中西醫結合臨床指南制定的現狀與問題[J].中西醫結合學報，2009，7（04）：301-305.

作者簡介：石瑩（1991-05），女，漢，吉林白城人，本科學歷， 研究方向為中西醫結合。

天津市寧河區北淮淀鎮衛生院 天津 301509