幽門螺桿菌及胃蛋白酶原、胃泌素17水平在胃癌前病變診斷中的應用價值

晉 穎，汪 湃，馮世兵

(北京市和平里醫院 消化科，北京 100013)

胃鏡及活組織檢查是目前臨床診斷胃癌前病變的主要手段，但其作為侵入性檢查方法，不適宜應用于大規模人群的篩查。幽門螺桿菌(H.pylori)是多種胃部疾病的主要致病菌，且與胃癌的發病密切相關[1]。血清胃蛋白酶原(PG)以及胃泌素17(G17)能夠準確反映胃黏膜的組織學特征，兩者與H.pylori聯合檢測具有“血清學活檢”的作用[2-3]。目前國內已有較多研究探討上述指標與胃癌前病變的關系，但研究結論尚存在一定分歧。羅偉等[4]研究認為，胃癌前病變患者H.pylori感染陽性率明顯升高；楊振威等[5]研究報道，胃癌前病變患者PG I低于對照組，PGⅡ、G17高于對照組，而H.pylori感染率則與對照組無明顯差異。近年研究發現，不同H.pylori菌株亞型的毒力因子存在差異，是導致感染后出現不同病理變化的重要原因[6]。但國內研究還較少關注H.pylori菌株分型差異對胃癌前病變的影響。本研究采用免疫印跡法確定H.pylori菌株分型，分析H.pylori菌株分型以及PG、G17與胃癌前病變的相關性，以期為明確上述指標在胃癌前病變診斷中的應用價值提供更多臨床循證依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2016年1月-2020年1月期間在我院行胃鏡檢查的患者856例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)均進行血清學、H.pylori檢測、胃鏡及活組織檢測；(3)自愿參加研究；排除標準：(1)經胃鏡檢查確診消化性潰瘍、消化系統腫瘤或者食管、十二指腸疾病；(2)有胃部外科手術史；(3)1個月內服用過抗生素、質子泵抑制劑、鉍劑以及抗凝藥物；(4)合并嚴重心、腦、肝、腎等系統疾病。其中471例病理檢出癌前病變的患者為病例組，385例未檢出癌前病變的患者為對照組。

1.2方法

1.2.1一般資料 采用自行設計的調查表，記錄患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、病史、吸煙史等相關資料。

1.2.2H.pylori檢測 采用免疫印跡法，試劑由德國Mikrogen公司提供。檢測過程嚴格遵循試劑盒說明書操作步驟。判讀抗體陽性標準：對于細胞毒素相關蛋白A(CagA)、空泡毒素A(VacA)、熱休克蛋白(GroEL)，設定總分值2分，≥1分為陽性；對于尿素酶A(Ure A)、半胱氨酸蛋白C(HcpC)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)，設定總分值1分，≥0.5分為陽性。所有抗體得分總和≥2分為H.pylori感染陽性。H.pylori感染分型：CagA和(或)VacA抗體陽性、總分≥2分為Ⅰ型感染；CagA與VacA抗體均陰性、其余幾種抗體得分總和≥2分為Ⅱ型感染。

1.2.3血標本檢查 采集空腹靜脈血5 ml，采用ELISA法檢測血清PGⅠ、PGⅡ以及G17水平，并計算PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)。試劑購自芬蘭Biohit，檢測過程嚴格按說明書操作。

1.2.4胃鏡檢查與病理診斷 所有患者均接受胃鏡檢查，活檢部位與病理診斷標準參見維也納分類標準[7]。癌前病變由輕至重依次分為：慢性萎縮性胃炎(CAG)、腸化(IM)、低級別上皮內瘤變(LGIN)、高級別上皮內瘤變(HGIN)。單純萎縮病變按照腺體減少比例分為輕度萎縮、中度萎縮、重度萎縮。所有患者均以各活檢部位中最嚴重的病變作為最終病理診斷。

2 結 果

2.1一般資料 病例組471例癌前病變患者根據病理診斷結果分為CAG組157例，IM組153例，LGIN組82例，HGIN組79例。CAG組、IM組、LGIN組、HGIN組男性患者比例低于對照組(P<0.05)；IM組、LGIN組、HGIN組年齡高于CAG組及對照組(P<0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2各組H.pylori感染率與感染分型比較 各組感染率差異無統計學意義(P>0.05)；CAG組Ⅰ型感染率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 各組H.pylori感染率與感染分型比較[例(%)]

2.3各組PG、G17水平比較 CAG組PGⅠ 低于對照組(P<0.05)；IM組、LGIN組、HGIN組PGⅡ高于對照組(P<0.05)；CAG組、IM組、LGIN組、HGIN組PGR均低于對照組(P<0.05)；LGIN組、HGIN組G17均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 各組PG、G17水平比較[M(P25-P75)]

2.4PG、G17與性別、年齡、H.pylori感染的相關分析 PGⅠ、PGⅡ與年齡存在正相關(P<0.05)；PG I、PGR與性別(男)存在正相關，G17與性別(男)存在負相關(P<0.05)；PGⅠ、PGⅡ、G17與H.pylori感染陽性存在正相關，PGR與H.pylori感染陽性存在負相關(P<0.05)，見表4。

表4 PG、G17與性別、年齡、H.pylori感染的相關分析

3 討 論

胃癌死亡率在各類惡性腫瘤中居于第二位，其發病機制復雜，與個體基因、感染、飲食習慣等多種因素有關。臨床數據顯示，胃癌前病變的癌變率大約為10%[8]。通過及時干預逆轉胃癌前病變是預防胃癌的重要手段。本研究以胃癌前病變患者為研究對象，對H.pylori感染、PG、G17進行分析，以期進一步了解H.pylori感染、PG、G17與胃癌前病變的關系，為胃癌前病變的篩查與干預提供參考。

已有研究表明，H.pylori感染是胃癌發病的獨立危險因素[1]。根除H.pylori可有效改善H.pylori相關的胃黏膜炎癥，逆轉CAG、IM、LGIN等病變[9]。動物實驗也證實，根除H.pylori能夠延緩或防止CAG、IM的進展[10]。有研究表明，H.pylori感染分型是影響患者結局的重要因素[6]。按照是否表達VacA、CagA，國外研究者將H.pylori感染分為Ⅰ型與Ⅱ型，Ⅰ型CasA和(或)VacA蛋白表達陽性，CagA蛋白可刺激胃黏膜，導致多種炎癥因子大量合成與釋放，VacA可通過破壞核內體成熟引起空泡形成等多種途徑啟動與加重炎癥反應，是引起胃癌發病的危險因子之一[11]。本研究中，在各組患者中，Ⅰ型感染比例均顯著高于Ⅱ型感染，表明Ⅰ型菌株的致病性明顯高于Ⅱ型菌株，提示Ⅰ型感染可能在胃黏膜的早期病變中起著更重要的作用，與上述研究結論一致。在不同分型的感染率上，張苗苗等[12]研究報道，北京地區249例慢性胃炎患者Ⅰ型菌株感染率為31.7%，Ⅱ型菌株感染率為26.9%。本研究中健康對照組、胃癌前病變患者Ⅰ型菌株感染率高達78.07%、87.01%～95.24%，Ⅱ型菌株感染率僅為21.93%、4.76%～12.99%，與張苗苗等研究存在較大差異。由于細菌分型存在一定的地區差異與時間差異，近年關于北京地區胃癌前病變患者H.pylori分型的報道較少，缺乏對照資料，還有待更大規模的篩查提供更多數據。

PG由胃黏膜分泌，按照其生化與免疫特性的差異可分為PGⅠ和 PGⅡ，前者由胃底腺合成，后者則由全胃腺以及位于近端十二指腸的Brunner腺分泌，兩者均是反映胃黏膜組織學狀態的重要生化指標。Tong等[13]研究報道，PGⅡ是導致CAG與胃癌發病的主要危險因素。Massarrat等[14]研究發現，胃癌患者PGⅡ水平高于非胃癌患者，認為早期胃癌患者胃壁生理結構受損，從而導致PGⅡ大量進入血循環中。有研究報道，PGⅡ 基因多態性與胃癌發病風險高度相關，編碼PGⅡ 基因的第 100 個插入/刪除位點攜帶短等位基因，可能誘導胃癌的發病[15]。本研究顯示，CAG組PGⅠ 低于對照組，IM組、LGIN組、HGIN組PGⅡ高于對照組，與楊振威等[5]研究結論基本一致。本研究進一步分析不同病變亞組與PG的關系，結果顯示隨著病變程度加重，PGⅡ水平逐漸升高，這表明PGⅡ參與胃癌前病變逐漸加重的整個過程，在促進胃癌前病變的惡化中發揮重要作用，與Tong、Massarrat等[12-13]研究結論具有一致性，提示PGⅡ 可作為胃癌前病變的重要臨床觀察指標之一。

G17大部分由胃竇幽門腺G細胞合成，起著促進壁細胞分泌胃酸、滋養腸道上皮細胞以及刺激細胞增殖分化等重要作用[16]。本研究顯示，CAG組G17與對照組無明顯差異，考慮G17與胃酸分泌呈負反饋從而導致G17水平降低不明顯。已有研究報道，G17可與膽囊收縮素受體相結合，并啟動一系列信號傳導，在細胞增殖、浸潤、侵襲以及血管生成等生理病理過程中扮演重要角色，與胃癌的發病密切相關[17]。本研究中，LGIN組、HGIN組G17均高于對照組。LGIN、HGIN是病情較嚴重的胃癌前病變，具有較高的侵襲、轉移潛能，極易進展為浸潤性腫瘤，因此，G17水平升高可作為早期胃癌的高危預警信號。

本研究相關分析顯示，PGⅠ、PGⅡ、G17與H.pylori感染陽性存在正相關，PGR與H.pylori感染陽性存在負相關，表明H.pylori感染可能導致PGⅠ與PGⅡ 水平升高，PGR值降低。已有研究發現，PGⅡ基因多態性是影響胃癌易感性的重要因素[18]。H.pylori進入人體后，可分泌一種多肽直接刺激主細胞，導致主細胞內鈣離子內流，環磷腺苷以及磷酸肌醇水平升高，刺激PG大量分泌[19]，同時H.pylori感染可累及泌酸腺，導致壁細胞數量顯著減少，胃內pH水平升高，抑制PG向胃蛋白酶轉化，導致PG水平升高，尤其對PGⅡ影響更為明顯[20]，因此導致PGR顯著降低。Al-Ezzy等[21]研究報道，H.pylori感染可通過炎癥因子影響Fas基因的表達，從而調節PG濃度。

綜上，H.pylori感染分型、PG、G17水平與胃癌前病變密切相關，檢測H.pylori感染分型、PG、G17對于早期發現胃黏膜損傷狀況，及時干預、防止癌變具有重要價值。因細菌分型在不同地區可能存在較大差異，近年關于北京地區胃癌前病變患者H.pylori分型的報道極少，本研究提供了較新的H.pylori分型檢測數據，但本研究樣本量有限，對于具體不同H.pylori菌株與胃癌前病變程度的關系還有待大規模隊列研究進一步驗證。