探討氫化可的松在皮質醇增多癥圍手術期激素替代中的臨床效果

張娜 葉冕

皮質醇增多癥是一系列臨床癥候群,主要由系腎上腺皮質長時間大量分泌皮質醇所致,也可被稱為庫欣綜合征［1］,患者術后會導致急性腎上腺皮質功能減退,其標準治療方法為補充糖皮質激素。現階段,尚無糖皮質激素的替代治療統一方案,臨床常應用激素為氫化可的松,主要治療形式為靜滴或肌內注射(肌注),很少口服。有研究結果顯示［2］,激素替代治療中常用強的松作為口服制劑,但強的松可作為中效激素,長時間應用容易蓄積藥物,造成下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸抑制,表現出眾多不良反應,近幾年逐漸開始應用氫化可的松口服制劑。本次試驗圍繞皮質醇增多癥治療中應用氫化可的松對圍手術期激素替代中的效果展開研究,詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2019 年4 月～2020 年4 月本院救治的60 例皮質醇增多癥患者為研究對象,其中男32 例,女28 例,年齡21～63 歲,平均年齡(44.23±7.75)歲,病程1～11 個月,平均病程(6.25±1.75)個月。除亞臨床庫欣綜合征外,其他患者還會伴有紫紋、多血質、滿月臉及向心性肥胖等體征。病理診斷：腎上腺結節樣增生20 例、腎上腺腺瘤37 例、皮質癌3 例。

1.2 方法 給予所有患者后腹腔鏡徑入路行腎上腺手術,其中有54 例腎上腺腺瘤患者,行患側腎上腺腺瘤切除術和患側腎上腺腺瘤切除術患者分別為43 例和11 例,伴有經蝶垂體手術史的共3 例庫欣病,均為切除垂體腺瘤后,先全切左側腎上腺,再行右側次全切術,非依賴性腎上腺大結節增生患者共3 例,實施增生側腎上腺全切術,術前,所有患者不需行激素治療,需在手術過程中靜脈滴注100 mg 氫化可的松(甘肅蘭藥藥業有限公司,國藥準字H62020617),于術后第1 天每間隔12 小時靜脈滴注100 mg 氫化可的松,于術后第2 天每間隔12小時靜脈滴注100 mg氫化可的松,口服40 mg氫化可的松(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31021270),3 次/d,每天減少20 mg 劑量,直至劑量為20 mg/d,維持合適劑量治療。于術后第3 天靜脈滴注100 mg 氫化可的松,分別于術后第1、2、6、7 天對患者血、尿游離皮質醇水平進行檢測,并對患者臨床癥狀改善情況進行觀察,術后與術前符合病理證實診斷。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄手術前后患者圍手術期血壓(舒張壓、收縮壓)、心率、電解質(血鉀、血鈉)變化情況。②觀察并記錄手術前后患者血皮質醇、尿游離皮質醇變化情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者血壓、心率、電解質變化情況比較 術后,患者心率、血鉀、血鈉水平與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,舒張壓、收縮壓水平分別為(85.20±4.12)、(130.27±7.63)mm Hg 均低于術前的(89.63±4.78)、(137.89±8.24)mm Hg,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術前后患者血壓、心率、電解質變化情況比較()

表1 手術前后患者血壓、心率、電解質變化情況比較()

注：與手術前比較,aP＜0.05

2.2 手術前后患者血皮質醇、尿游離皮質醇變化情況比較 術前血皮質醇水平為(30.12±3.42)μg/dl,術后1 d 血皮質醇水平為(27.36±3.17)μg/dl,術后2 d 血皮質醇水平為(19.64±2.13)μg/dl,術后6 d 血皮質醇水平為(12.87±1.24)μg/dl,術后7 d 血皮質醇水平為(9.24±1.57)μg/dl,術后1、2、6、7 d 的血皮質醇水平均低于術前,且呈逐漸降低狀態,差異有統計學意義(P＜0.05)。術前24 h 尿游離皮質醇水平為(814.32±52.67)μg/24 h,術后1 d 尿游離皮質醇水平為(624.36±65.47)μg/24 h,術后2 d 尿游離皮質醇水平為(432.79±58.69)μg/24 h,術后6 d 尿游離皮質醇水平為(224.78±32.74)μg/24 h,術后7 d 尿游離皮質醇水平為(126.36±25.23)μg/24 h,術后術后1、2、6、7 d 的尿游離皮質醇水平均低于術前,且呈逐漸降低狀態,差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

研究顯示［3］,皮質醇增多癥患者腎上腺病變組織分泌的皮質醇反饋可對HPA 軸行有效抑制,導致釋放促腎上腺皮質激素,造成腎上腺皮質萎縮。臨床常行手術治療,但患側腎上腺切除術后,無法代償側腎上腺,導致血漿皮質醇濃度快速下降,因皮質激素未得到快速補充,患者會表現出體重降低、惡心、嘔吐及乏力等癥狀［4］。因此,臨床應給予激素替代方案。但需要注意如激素替代超生理劑量,可增高血漿皮質醇濃度,導致不良反應風險增加［5］。

現階段,具體激素替代治療在圍手術期并無統一方案,但遵循術中、術后給藥,先靜脈給藥,在口服給藥,逐漸減少藥物劑的治療原則。術前,腎上腺疾病治療多肌注2 mg 地塞米松,于術前、術后行氫化可的松靜脈滴注治療,之后改為口服強的松的激素替代方案。強的松藥物的主要特征為無活性,行口服治療后,氫化可的松經肝臟代謝會向活性轉變,將治療作用充分發揮出來［6］,很多皮質醇增多癥患者,會伴有異常肝功能,長時間使用該藥物,還會導致損傷肝。此外,強的松作屬于中效激素,可行長時間作用,很容易蓄積藥物,抑制HPA 軸,且很容易引發不良反應［7］。相關研究表明［8］,臨床中開始廣泛應用氫化可的松替代療法,其主要治療形式為肌注或靜脈滴注,現階段在激素替代治療中開始廣泛應用口服氫化可的松。

氫化可的松是一種天然皮質醇激素［9］,與人工合成的皮質醇激素相比,在代謝過程、生理活性及不良反應方面均更優,且在人體內氫化可的松和可的松分布較廣,酶系統可相互轉換,機體可自身調控活性,因此,該治療方法為糖皮質激素治療的合理選項。同時,氫化可的松藥效較短,可有效減輕抑制HPA 軸,便于恢復HPA 軸功能,從而確保激素的替代時間逐漸縮短,氫化可的松藥還可加快吸收,快速起效,在行激素替代時,很少出現不良反應,且可對機體的應激反應行有效控制,加快術后恢復速度。

本次研究中,有3 例術后血皮質醇正常患者,會表現出皮質醇功能輕微低下癥狀,但增加口服劑量后,會消失臨床癥狀,可見正常的血漿皮質醇水平,也可能出現激素撤退綜合征,由此說明,氫化可的松可快速吸收,短期內降低機體應激水平。需要注意的是,部分患者術后血皮質醇處于正常值,臨床中并未出現皮質功能低下情況,可見,血皮質醇無法將患者的腎上腺皮質功能狀態客觀反應出來,而尿游離皮質醇能夠較為客觀反映腎上腺皮質功能。有研究結果顯示［10］,糖皮質激素會表現出一定副作用,通過針對性處理后,可消失癥狀。由此可見,在激素替代中,應對血電解質變化行密切監測,采用相應保鉀行利尿治療,可完全消失臨床癥狀。本次研究,所有患者均良好愈合傷口,并按時拆線出院,由此可見,激素替代方案可保證治療安全性。

本次研究結果顯示：術后,患者心率、血鉀、血鈉水平與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,舒張壓、收縮壓水平均低于術前,差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1、2、6、7 d 的血皮質醇水平均低于術前,且呈逐漸降低狀態,差異有統計學意義(P＜0.05)。術后術后1、2、6、7 d 的尿游離皮質醇水平均低于術前,且呈逐漸降低狀態,差異有統計學意義(P＜0.05)。可見,氫化可的松在皮質醇增多癥腹腔鏡治療中,即堅持激素替代治療原則,又簡化治療方案,可維持患者體內激素水平,預防術后皮質功能低下情況,有效保證治療效果。

綜上所述,在腹腔鏡治療皮質醇增多癥圍手術期激素替代治療中應用氫化可的松,安全有效,但本次研究隨訪時間較短,后期應延長隨訪時間,深入探討該治療方案遠期效果。