超聲引導下經皮射頻消融與腹腔鏡手術治療原發性肝癌的療效及安全性比較

張紅，楊繼正，付江柯

南陽油田總醫院超聲科，河南 南陽 473132

原發性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，研究顯示，全球每年新發確診例數及病死例數均超過80萬例，其中中國肝癌患者占比高達50%，成為名副其實的肝癌大國。為保證臨床療效、延長生存時間，早期肝癌主要采取手術切除、射頻消融等根治性治療方式，但中晚期肝癌則以局部放化療聯合系統治療為主。射頻消融抗腫瘤治療主要通過物理高熱對腫瘤組織進行凝固性滅活，使壞死組織經機體分解、去除或機化，達到消滅腫瘤的目的，由于射頻消融不需要切除腫瘤，操作簡單可重復，且隨著射頻電極技術的發展，消融的組織范圍也在逐步擴大，成為臨床肝癌的主要治療方式之一。隨著腹腔鏡的逐漸普及，腹腔鏡肝切除術開辟了肝臟外科微創手術時代，其根治效果可與傳統手術媲美，同時切口較小，利于患者術后恢復，被廣泛用于臨床。本研究探討射頻消融術與腹腔鏡手術治療原發性肝癌的療效與安全性，為臨床合理選擇手術方式提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月南陽油田總醫院收治的原發性肝癌患者。納入標準：①年齡35～70歲；②確診為原發性肝癌；③腫瘤最大直徑≤3 cm，腫塊數目＜3個；④影像學顯示未侵犯周圍血管且未發生肝外轉移；⑤初次診斷，且術前術后未采取其他方法治療；⑥肝功能Child-Pugh分級為A或B級。排除標準：①合并心、肝、腎功能嚴重不全；②近1個月出現消化道出血或頑固性腹腔積液；③術中轉為開腹手術。依據納入和排除標準，本研究共納入80例原發性肝癌患者，依據治療方式分為消融組（n=42）和腹腔鏡組（n=38），其中消融組患者接受超聲引導下經皮射頻消融治療，腹腔鏡組患者接受腹腔鏡肝切除術治療。兩組患者性別、年齡和術前血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）水平等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者術前均完成血常規，生化指標，凝血功能，病理免疫組化檢查，以及MRI、CT、超聲等影像學檢查，術后均進行病情監測及常規治療。

腹腔鏡組患者接受完全腹腔鏡精準肝段切除術、完全腹腔鏡解剖型肝葉切除術和膽囊切除術治療。患者仰臥位，全身麻醉后從臍下做1 cm長的切口，插入氣腹針建立氣腹后，置入腹腔鏡探查腫塊的具體位置、數目、周圍血管情況，然后置入腹腔鏡器械，使用超聲刀剝離肝臟周圍韌帶，充分游離肝臟。從腫瘤邊緣2 cm處標記切除線，逐一切開肝組織，切除肝癌組織。切除過程中遇大血管時，需用鈦夾處理，肝斷面出現滲血時及時用雙極電凝止血。取出腫瘤后，確認腹腔內無活動性出血后退出腹腔鏡器械，排盡腹腔內的空氣，逐層縫合切口。

消融組患者術前常規檢查完成后，患者進入手術室后取右背部墊高或平臥位，進行靜脈麻醉聯合氣管麻醉后，對穿刺點周圍的皮膚進行消毒，在超聲引導下確定腫瘤位置后準確注入射頻消融針，設置相應參數，開始治療。因射頻消融針單點的作用范圍為3～5 cm，因此，對于直徑≤2 cm的腫瘤，采用一點兩處消融方式；對于直徑＞2 cm的腫瘤，采取多點多針消融的方式。治療完成后，超聲檢查腫瘤是否消融完全，若完全消融則換成凝固模式，燒灼針道，以預防出血，結束手術；若超聲顯示腫瘤未消融未完全，則需要繼續進行消融治療，直至消融完全。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的一般手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及醫療費用。②術后，比較兩組患者的肝功能指標，包括丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。③比較兩組患者手術根治情況及復發情況，射頻消融根治標準：術后1個月常規復查顯示，血清AFP水平恢復正常，影像學檢查提示病灶無造影劑填充；若影像檢查提示消融不全，則判斷為腫瘤殘留，需要再次進行消融治療。術后復發判斷標準：兩組患者術后每3～6個月進行影像學檢查，若病灶增大或邊緣出現新發腫瘤，則為局部復發；若肝內其他位置有新發腫瘤，則為遠處復發。④比較兩組患者的并發癥發生情況，包括腹腔感染、腹腔內出血、肝功能衰竭、胸腔積液和發熱。⑤采用復診或電話等方法，對兩組患者進行為期3年的隨訪，隨訪截止時間為2020年2月，記錄兩組患者的生存情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般手術指標的比較

消融組患者手術時間、手術住院時間均明顯短于腹腔鏡組患者，術中出血量、醫療費用均明顯低于腹腔鏡組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者一般手術指標的比較

2.2 肝功能指標的比較

兩組患者術后ALT、AST、TBIL、白蛋白和PT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術后肝功能指標（±s）

2.3 根治及復發情況比較

消融組患者根治率、復發率分別為95.24%（40/42）、42.86%（18/42），與腹腔鏡組患者的100%（38/38）、39.47%（15/38）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 并發癥發生情況的比較

消融組發生腹腔感染、腹腔內出血、發熱各1例，并發癥總發生率為7.14%（3/42）；腹腔鏡組發生腹腔感染3例、腹腔內出血2例、肝功能衰竭1例、胸腔積液3例、發熱1例，并發癥總發生率為26.32%（10/38）；消融組患者并發癥總發生率低于腹腔鏡組患者，差異有統計學意義（χ=5.389，P=0.020）。

2.5 生存情況的比較

隨訪3年，消融組患者1、2、3年生存例數為分別39例（包括行二次消融術的患者2例）、34例（包括行二次消融術的患者1例）、27例（不包括行二次消融術的患者），生存率分別為92.86%、80.95%、64.29%；腹腔鏡組患者1、2、3年生存率分別為94.74%（36/38）、78.95%（30/38）、65.79%（25/38）；兩組患者1、2、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

研究顯示，原發性肝癌患者多伴有肝硬化、慢性肝炎等，且多數患者初次確診時就顯示肝功能受損、儲備能力差，因此，抗腫瘤治療時，應盡量減小對患者肝功能的影響。隨著影像技術、腹腔鏡技術及射頻電極技術的發展，腹腔鏡肝臟切除術、射頻消融術等微創手術逐漸應用于臨床，具有微創、精準、有效的優勢，成為治療原發性肝癌的主要手段。既往臨床研究報道，對于直徑＜5 cm的肝臟腫瘤，射頻消融術與開腹手術的療效相當，均可達到根治的目的。但關于超聲引導下經皮射頻消融術與腹腔鏡手術治療原發性肝癌的近遠期療效對比的研究較少，因此，本研究探討超聲引導下經皮射頻消融術與腹腔鏡手術治療原發性肝癌的療效，為臨床選擇合適的肝癌治療方式提供理論參考。

本研究結果顯示，消融組患者手術時間、手術住院時間均明顯短于腹腔鏡組患者，術中出血量、醫療費用均明顯低于腹腔鏡組患者，但肝功能各項指標無明顯差異，表明兩種治療方式對原發性肝癌患者肝功能的影響較小，但射頻消融術創傷更小，患者術后恢復更快、醫療花費更少。這主要是因為超聲引導下經皮射頻消融術不需要切除腫瘤，依靠電極針高頻交流電使組織細胞發生高頻運動，升高局部組織溫度，使腫瘤組織發生凝固性滅活或不可逆性損傷，達到根除腫瘤的目的。腫瘤組織對熱敏感，溫度＞50℃即可使腫瘤組織發生凝固性滅活，溫度＞60℃即可使腫瘤組織產生不可性逆損傷，且高溫還可阻斷腫瘤與周圍血管間的聯系，減少腫瘤組織的養供，使腫瘤組織徹底壞死，從而減少腫瘤組織向遠處轉移的機會。本研究結果顯示，消融組患者的并發癥總發生率低于腹腔鏡組患者，與吳偉達等的研究結果不太相符，可能與手術醫師的操作技能、患者自身的身體狀況有關。

本研究結果顯示，消融組患者根治率、復發率分別為95.24%、42.86%，與腹腔鏡組患者的100%、39.47%，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示超聲引導下經皮射頻消融與腹腔鏡手術治療原發性肝癌療效相近，李偉等的研究亦顯示，兩種方式對肝癌均有較好的療效。研究顯示，對于需進行保肝治療、不能耐受手術的肝癌患者，射頻消融術治療效果更佳，不僅可達到保肝目的，還可提高患者的生存質量。本研究結果顯示，兩組患者1、2、3年的生存率無明顯差異，進一步表明兩種方式治療原發性肝癌療效相近，但射頻消融更加安全有效。實際操作中，應根據腫瘤的具體狀況進行選擇，射頻消融術對操作者要求較高，對于距離血管較近的腫瘤，稍有不慎易引發血管損傷；且當腫瘤位于肝臟表面時，為降低對肝臟的損傷，會導致針道偏離、進針準確度低，造成腫瘤殘留，此時，選擇腹腔鏡肝臟切除術效果更佳。同時，腫瘤處于肝臟實質中央時，應選擇射頻消融術，可避免過多的損傷正常肝組織，影響肝功能。但本研究所納入患者的治療方式是在主治醫師的建議下由患者自行選擇的，未結合臨床實際情況，需要更深入的前瞻性研究進一步去探索。

綜上所述，超聲引導下經皮射頻消融與腹腔鏡手術治療原發性肝癌的療效相近，但射頻消融更加安全，經濟效益更高，在實際臨床中應根據患者具體狀況選擇合適的治療方式，盡可能降低對患者的傷害。