右美托咪定對卵巢癌手術患者圍手術期腦氧代謝及免疫功能的影響

馬超，王鐵全，劉禹含

首都醫科大學大興教學醫院麻醉科，北京 102600

卵巢癌是危害女性健康的惡性腫瘤之一。目前，手術是卵巢癌最有效的治療方法，不僅可切除腫瘤組織，還能預防淋巴轉移，延長患者的生存期。卵巢癌手術時間較長，對機體的創傷較大，過度的應激反應可抑制機體的免疫功能。腦氧代謝可以反映機體的氧供情況，腦氧代謝過量促進患者自身的基礎代謝，不利于患者的恢復，同時還會加劇應激反應程度，嚴重損害患者的健康。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α受體激動劑，有鎮痛、鎮靜及器官保護作用，相關研究表明，右美托咪定能夠改善患者的腦氧代謝指標，并在一定程度上可改善患者的細胞免疫功能，但目前關于右美托咪定對卵巢癌手術患者腦氧代謝研究報道極少。因此，本研究探討右美托咪定對卵巢癌患者圍手術期腦氧代謝和免疫功能的影響，旨在為減少此類患者的腦損傷提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月在首都醫科大學大興教學醫院行手術治療的卵巢癌患者。納入標準：經腹腔鏡探查及病理確診為卵巢癌并在全身麻醉狀況下進行手術；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ。排除標準：①長期服用鎮靜藥物或有麻醉異常史；②合并睡眠障礙或精神障礙；③合并其他惡性腫瘤。根據納入和排除標準，本研究共納入84例卵巢癌患者，根據右美托咪定使用情況將其分為觀察組（n=40）和對照組（n=44），觀察組患者麻醉誘導前15 min給予右美托咪定，對照組則給予相應的氯化鈉溶液。觀察組患者年齡（45.57±8.89）歲 ；體 重 指 數（body mass index，BMI）為（23.59±2.47）kg/m；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例；國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期25例；病理類型：漿液性囊腺癌27例，黏液性囊腺癌7例，子宮內膜樣癌6例；合并高血壓11例，合并糖尿病9例。對照組患者年齡（47.42±11.23）歲；BMI為（23.94±2.69）kg/m；ASA 分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級23例；國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期23例；病理類型：漿液性囊腺癌23例，黏液性囊腺癌13例，子宮內膜樣癌8例；合并高血壓8例，合并糖尿病7例。兩組患者年齡、BMI和ASA分級等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術前準備：由護士向患者介紹手術環境、術前準備、手術流程及手術注意事項，并告知患者手術的預期結果及可能出現的并發癥。術前3天進食無渣、半流質食物，術前2天進食流質食物，并遵醫囑口服甲硝唑、黃連素等控制腸道感染的藥物。術前1天進行青霉素和普魯卡因皮試，術前12 h禁食，6 h禁飲。

麻醉誘導：舒芬太尼注射液 0.3～0.4 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg，靜脈滴注，至患者意識消失后注射0.6 mg/kg的羅庫溴銨注射液對患者進行麻醉誘導，然后接Datex Ohmeda麻醉機進行機械通氣。麻醉維持：術中給予2.0%～3.0%的七氟烷吸入，以使心率和動脈壓維持在術前的80%以上，同時靜脈注射4～6 mg/（kg·h）的異丙酚，并間歇給予舒芬太尼和羅庫溴銨。

觀察組患者于麻醉誘導前的15 min給予右美托咪定，初始劑量為0.5 μg/kg，約20 min完成，術中維持劑量為0.5 μg/（kg·h）至手術結束前30 min；對照組患者則采用相同體積和滴定速度的0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，直至手術結束。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、麻醉總費用、追加舒芬太尼用量、羅庫溴銨用量、術后蘇醒時間及拔管時間。②比較兩組患者腦氧代謝指標，分別于麻醉誘導前（T）、氣管插管即刻（T）、氣管插管后10 min（T）和手術結束（T）抽取患者右頸內靜脈球部血及橈動脈血1 ml，并采用血氣分析儀進行血氣分析，檢測腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦氧代謝率（cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO）、腦內葡萄糖代謝率（cerebral metabolic rate of glucose，CMRGlu）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、動脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO）、靜脈血氧飽和度（oxygen saturation in venous blood，SvO）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）、靜脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in venous blood，PvO），計算CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量。計算公式：CMRO（ml/min）=[1.39×Hb×（SaO-SvO）+0.003×（PaO-PvO）]×CBF；CMRGlu（mmol/L）=（Glu-Glu）×CBF；CBF/CMRO=100/[1.39×Hb×（SaO-SvO）+0.003 ×（PaO-PvO）]；CMRO/CMRGlu=[1.39×Hb×（SaO-SvO）+0.003×（PaO-PvO）]/（Glu-Glu）；乳酸生成量=Lac-Lac。Glu（Glu）為動脈（靜脈）血葡萄糖濃度；Lac（Lac）為動脈（靜脈）血乳酸濃度。③比較兩組患者的T淋巴細胞指標，分別于 T、T、T、T抽取兩組患者靜脈外周血5 ml，采用流式細胞儀測定CD4、CD8水平，計算CD4/CD8。④比較兩組患者的不良反應發生情況，包括心動過緩、心動過速、惡心嘔吐和寒顫。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量及麻醉總費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術期間追加舒芬太尼用量和羅庫溴銨用量均明顯低于對照組，蘇醒時間和拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 腦氧代謝指標水平的比較

T時，兩組患者 CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T、T、T時，兩組患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量均高于T時，且觀察組患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者不同時間點腦氧代謝指標水平的比較

2.3 T淋巴細胞水平的比較

T時，兩組患者 CD4、CD8水平和 CD4/CD8比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T、T、T時，兩組患者CD4、CD8水平均低于本組T時，CD4/CD8均高于本組T時；且觀察組患者CD4、CD8水平和CD4/CD8均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者不同時間點T淋巴細胞亞群水平比較

2.4 不良反應發生情況的比較

兩組患者心動過緩、心動過速、惡心嘔吐及寒顫發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性的α受體激動劑，可作用于大腦皮層下的藍斑核，產生鎮靜鎮痛、催眠、抗焦慮及抑制交感神經的興奮，目前已廣泛應用于臨床。本研究結果顯示，觀察組患者追加舒芬太尼用量和羅庫溴銨用量均低于對照組患者，蘇醒時間和拔管時間均短于對照組患者，表明右美托咪定可減少維持麻醉藥物的用量，促進患者恢復。右美托咪定是美托咪定類活性右旋異構體，可抑制去甲腎上腺素的釋放以阻斷疼痛信號的傳遞，還能抑制交感神經的活性以降低患者的血壓和心率，從而產生鎮靜作用；此外，由于右美托咪定通過腎臟排泄，吸收較快，因此，患者的蘇醒時間較快。

頸內靜脈穿刺技術通過逆行置管至頸靜脈球部，采集頸靜脈球部的血樣，頸靜脈球部是頸內靜脈在顱底部的膨大部分，此部位的血液不包括顱內靜脈回流的血液，可很好地反映腦組織氧供和氧耗。此外，有研究顯示，右側頸靜脈球部的血氧飽和度降至55%以下，就表示腦供氧無法滿足腦代謝的需求，因此，本研究采用由頸內靜脈球部血來監測患者的腦氧代謝情況。正常情況下，腦血流量與腦氧代謝率的變化呈正相關，CBF/CMRO維持15～20；腦氧代謝率增加時，機體可通過降低腦血管張力增加腦血流的灌注，此過程即為腦血流量與腦代謝率間的匹配。CMRO/CMRGlu能反映患者機體葡萄糖代謝的變化，若CMRO/CMRGlu降低，則表示腦供氧無法滿足葡萄糖的有氧氧化，這時就會發生無氧酵解，使乳酸生成量升高。本研究結果顯示，T、T、T時，兩組患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量水平均高于T時，且觀察組患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量水平均低于對照組患者，表明右美托咪定能夠改善腦氧代謝紊亂，維持腦氧供求平衡。這可能是因為右美托咪定可激發軟腦膜動脈、小動脈等的Q受體以促進血管收縮，從而降低腦血流量、減少腦耗氧量，維持氧代謝的平衡。

T淋巴細胞亞群具有抗腫瘤免疫活性，CD4/CD8降低，則表明機體的免疫力下降，提示患者術后預后的效果較差。本研究結果顯示，T、T、T時，兩組患者CD4、CD8水平均低于本組T時，CD4/CD8均高于本組T時；且觀察組患者CD4、CD8水平和CD4/CD8均明顯高于對照組患者，表明右美托咪定能抑制手術應激反應，緩解對患者免疫功能的抑制。這可能是因為右美托咪定能夠抑制去甲腎上腺素的釋放，同時降低交感神經的張力，以減輕機體的應激反應，使作用于單核巨噬細胞和T細胞表面的β腎上腺素受體和糖皮質激素受體的兒茶酚胺減少，減少了相關炎性因子的生成，從而緩解機體免疫功能抑制的狀態。Wu等探討了右美托咪定對兒童腦腫瘤圍手術期細胞免疫的影響，結果顯示，兩組患兒術中及術后CD3、CD4水平和CD4/CD8均低于術前，且使用右美托咪定的患兒上述指標的下降幅度均較小，與本研究結果一致。此外，兩組患者的不良反應發生率無明顯差異，表明使用右美托咪定不會增加患者的術后不良反應發生風險，有一定的安全性。

綜上所述，右美托咪定能夠減少術中麻醉藥物的用量，縮短患者的蘇醒和拔管時間，維持腦氧代謝平衡，并在一定程度上緩解對患者免疫功能的抑制作用，安全性較好。但對于右美托咪定具體是如何維持腦氧代謝平衡和緩解免疫功能抑制的機制尚不十分明確，仍需深入研究。