甲狀腺癌局部復發及再手術選擇的影響因素

梅剛，劉真，王國興

平頂山市第一人民醫院普外科，河南 平頂山 467000

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，近年來，全球甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢，且其發病與地區、種族、性別等均有關。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）約占全部甲狀腺癌新發病例的94%，多數預后良好，僅少數存在較高的侵襲性，會發生轉移甚至死亡。由于DTC的生物學行為多樣，病理過程緩慢且隱匿，臨床上常被誤診，導致術后復發轉移，需再次行手術治療，不僅嚴重影響患者的身心健康，還影響其預后。因此，DTC手術方式的選擇及療效一直是臨床關注的熱點及爭論的焦點。本研究收集了160例DTC患者的臨床資料，分析DTC術后局部復發的影響因素，為DTC的臨床治療提供理論參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年1月平頂山市第一人民醫院收治的DTC患者的臨床資料。納入標準：經病理活檢或穿刺證實為DTC，符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中關于DTC的診斷標準；均行手術治療；無局部組織侵犯及遠處轉移；臨床資料完整。排除標準：合并咽部、喉部惡性腫瘤；轉移淋巴結相互融合，淋巴結內存在囊性成分；合并嚴重器質性障礙或功能不全；臨床及隨訪資料不完整。根據納入和排除標準，本研究共納入160例DTC患者，其中，男54例，女106例；年齡38～53歲，平均（46.55±5.23）歲；病理類型：乳頭狀癌94例，濾泡狀癌66例；病程1～5年，平均（2.35±1.47）年；依據2009年國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的國際臨床分類及分期標準：Ⅰ期36例，Ⅱ期40例，Ⅲ期56例，Ⅳ期28例。

1.2 手術方法

160例DTC患者均行手術治療，其中，70例患者行患側葉加峽部切除術，64例患者行患側腺葉、峽部切除加對側次全切術，26例患者行甲狀腺全切加頸部淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標及隨訪

160例DTC患者首次手術治療后均進行為期3年的隨訪，采用電話、門診或走訪等隨訪方式，隨訪截止時間為2020年1月，以隨訪截止時間或患者復發為隨訪終點。根據復發情況將DTC患者分為復發組和非復發組，對兩組患者的性別、年齡、臨床分期、病理類型、腫瘤大小、分化程度、局部侵犯情況、淋巴結清掃情況、初次手術方式等臨床特征進行比較。隨訪過程中，所有患者均行常規病理檢查，復發病例均有第二次病理診斷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 隨訪結果

截至隨訪結束，所有患者均全部完成隨訪，160例DTC術后患者中，局部復發患者32例，未局部復發患者128例，復發率為20.0%（32/160）。

2.2 DTC術后局部復發影響因素的單因素分析

160例DTC術后患者中，復發組與未復發組患者的性別、病理類型、腫瘤直徑、局部侵犯情況、初次手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；復發組與未復發組患者的年齡、臨床分期、分化程度、淋巴結轉移情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 DTC術后局部復發影響因素的單因素分析

2.3 DTC術后局部復發影響因素的多因素分析

將差異有統計學意義的年齡（≥55歲=1，＜55歲=0）、臨床分期（Ⅲ～Ⅳ期=1，Ⅰ～Ⅱ期=0）、分化程度（低分化=1，中高分化=0）、淋巴結轉移（有=1，無=0）作為自變量，DTC患者術后局部復發情況作為因變量（復發=1，未復發=0），納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，臨床分期、分化程度和淋巴結轉移情況均是DTC患者術后局部復發的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 DTC術后局部復發影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 DTC術后局部復發患者再次手術治療情況

32例DTC術后局部復發患者中，頸淋巴結復發10例，甲狀腺復發22例。初次手術方式為甲狀腺次全切術的12例患者，復發后行甲狀腺殘葉切除術+中央區淋巴結清掃術+側頸部淋巴結清掃術；初次手術方式為甲狀腺全切術的6例患者術后發生頸部淋巴結轉移，復發后行中央區淋巴結清掃術+側頸部淋巴結清掃術；初次手術方式為患側葉加峽部切除術的14例患者，復發后行甲狀腺次全切術。術后輔以促甲狀腺激素抑制劑為主的綜合治療。

再次手術療效：32例DTC術后局部復發患者的再次手術均成功實施，其中，2例患者產生暫時性喉返神經麻痹，術后3天即恢復正常；4例患者出現暫時性低鈣血癥，予以靜脈補鈣后好轉；2例患者出現永久性喉返神經麻痹，術后半年內仍未恢復。

3 討論

甲狀腺癌的患病率占內分泌腫瘤的第1位，其中，90%以上的甲狀腺癌為高分化癌，且多數甲狀腺癌生長較緩慢，惡性程度較低。大部分患者因無意中發現頸部腫塊而就診，部分患者因聲音嘶啞或頸部淋巴結腫大等癥狀就診，預后多良好。甲狀腺癌的生物學行為具有多變性，外科手術治療不及時或選擇方式不恰當均可能造成腫瘤復發或轉移，需要再次接受手術治療。

DTC手術治療的目的是切除頸部腫瘤組織，即甲狀腺與受累頸部淋巴結均應切除，臨床對于甲狀腺手術切除范圍仍存在爭議，但手術方式應于對臨床分期、病理類型、淋巴結轉移情況等因素綜合考慮的前提下進行選擇。針對存在腫瘤直徑＞4 cm、侵犯包膜、高齡等因素的高危DTC患者，一般采取全甲狀腺切除術進行治療，這一點已形成臨床共識。對于低危DTC患者，手術范圍及方式則存在一定爭議，有學者認為，DTC常為多中心性，可能通過淋巴系統轉移至甲狀腺外，應該行側甲狀腺全切術、峽部切除術；若發現頸部淋巴結為陽性，則應行同側頸部淋巴結清掃術；若前哨淋巴結活檢結果為陽性，則應行頸部淋巴結清掃術。依據《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》，確定DTC手術的切除范圍需考慮諸多因素，包括腫瘤大小、是否侵犯周圍組織、有無淋巴結轉移、單灶或多灶、是否有放射線接觸史、甲狀腺癌病史、病理亞型等。本研究的160例DTC術后患者中，70例患者行患側葉加峽部切除術，64例患者行患側腺葉、峽部切除加對側次全切術，26例患者行甲狀腺全切術加頸部淋巴結清掃術；截至隨訪結束，共有32例患者發生局部復發，需再次接受手術治療，其中，初次手術方式為甲狀腺次全切術的12例患者，復發后行甲狀腺殘葉切除術+中央區淋巴結清掃術+側頸部淋巴結清掃術；初次手術方式為甲狀腺全切術的6例患者術后發生頸部淋巴結轉移，復發后行中央區淋巴結清掃術+側頸部淋巴結清掃術；初次手術方式為患側葉加峽部切除術的14例患者，復發后行甲狀腺次全切術。針對甲狀腺癌再次手術的原因，本研究進行如下分析：由于早期甲狀腺癌除了腫塊外，無其他典型特征，難以與甲狀腺腺瘤、甲狀腺腫區分；細針抽吸細胞學檢查對濾泡狀甲狀腺癌的診斷率較低，B超、CT、MRI及核醫學檢查等手段對甲狀腺癌的診斷缺乏特異性，從而易被誤診為甲狀腺良性腫瘤，導致選取的手術方式不當，切除范圍過小，部分病例出現腫瘤細胞殘留，不得不再次行手術；由于無術中冰凍檢查條件，部分患者術中未行冰凍病理檢查，加之對甲狀腺惡性腫瘤的警惕性不高，依照良性病變行腫物剜除術，導致腫瘤殘留。研究證實，術中冰凍病理診斷的符合率為80%～95%，假陽性率不足1%，因此，建議甲狀腺手術中常規行冰凍病理檢查，及時明確診斷并選擇合理的手術方式，減少二次手術的概率。

本研究采用多因素Logistic回歸模型分析DTC術后局部復發的影響因素，結果顯示，臨床分期、分化程度和淋巴結轉移情況均是DTC患者術后局部復發的影響因素，Ⅲ～Ⅳ期DTC患者的術后復發風險是Ⅰ～Ⅱ期DTC患者的1.765倍，低分化DTC患者的術后復發風險是中高分化DTC患者的2.130倍，有淋巴結轉移DTC患者的術后復發風險是無淋巴結轉移DTC患者的12.354倍。有研究亦證實了DTC的復發、轉移與患者的年齡、性別、腫瘤大小、侵犯包膜情況、淋巴結轉移況、手術方式、頸部淋巴結清掃情況等諸多因素有關，佐證了本研究的結論，即臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、分化程度為低分化、有淋巴結轉移的DTC患者術后具有更高的復發率。

甲狀腺癌患者再次手術后的并發癥發生率較初次手術明顯增加，喉返神經損傷是常見并發癥。由于初次手術改變了甲狀腺的正常解剖結構，導致瘢痕粘連，喉返神經難以分離，因此，損傷風險更大。甲狀旁腺損傷亦是常見并發癥，初次手術往往可能已損傷甲狀旁腺，再次手術若加重損傷，則會導致四肢麻痹、抽搐。因此，甲狀腺癌患者再次手術時應注意甲狀旁腺的保護。

綜上所述，甲狀腺癌被誤診為良性病變、手術方式選擇不恰當、術中未行冰凍病理檢查等是造成甲狀腺癌再次手術的重要原因。臨床分期、腫瘤分化程度及淋巴結轉移情況均是影響甲狀腺癌復發的重要因素，因此，臨床應提高醫師對甲狀腺癌的認知水平，選取合適的手術方式，避免術后復發而進行再次手術。