漸進性肌肉放松訓練在胃癌術后首次化療患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群中的應用研究△

宋應群，孫高紅，巫素青，李月，賀成紅，張古方，胡月

江蘇省人民醫院句容分院1腫瘤科，2護理部，江蘇 句容 212402

隨著經濟發展，人們生活方式的轉變，胃癌已經成為消化道最常見的惡性腫瘤，其發病率居全身惡性腫瘤之首。據統計，2012年中國胃癌新發病例與死亡病例分別約為46萬和35萬，居惡性腫瘤發病率與病死率的第2位和第3位。目前胃癌治療首選外科手術，同時輔以化療提升療效，胃癌術后化療患者受多種因素影響，往往承受著多種癥狀的困擾。癥狀群指的是2個或2個以上相互聯系且同時出現的癥狀，癥狀之間相互關聯，但不一定有共同的病因。前期調查結果顯示，胃癌術后化療患者中，疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群長期存在，并嚴重影響患者的生活質量。漸進性肌肉放松訓練指的是通過有意識地按照一定的順序逐漸繃緊和放松肌肉，同時有意識地感受身體的松緊、輕重和冷暖的程度，最終使得個體全身心松弛的過程。本研究采用漸進性肌肉放松訓練對胃癌術后首次化療患者進行干預，通過觀察患者癥狀、生活質量評分，評價漸進性肌肉放松訓練的效果，以期為臨床工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選擇2018年10月至2019年6月入住江蘇省人民醫院句容分院腫瘤科的80例胃癌術后首次行化療的患者為研究對象。納入標準：①病理學檢查診斷為原發性胃癌并行手術治療；②術后首次行化療；③年齡18～80歲；④能有效進行語言溝通；⑤患者知情同意并愿意參加本研究。排除標準：①嚴重認知功能障礙或精神疾病；②合并嚴重的心、腦、腎等功能障礙。采用隨機數字表法將80例胃癌患者分為對照組（40例）和觀察組（40例），兩組患者年齡、性別、手術方式、化療方案等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

對照組采用常規護理方法，①心理護理：對患者進行耐心的疏導，使其積極地配合治療；②生活護理：要保證患者有良好的生理狀況；③飲食護理：指導患者少時多餐，進食平素喜愛食物，多食富含營養、易消化的飲食；④對癥護理：指導患者有不適主訴立即告知責任護士，遵醫囑給予止痛、增強免疫力、止吐等藥物；⑤運動與休息：指導患者注意休息，適當鍛煉，防寒保暖。

觀察組在對照組基礎上采用漸進性肌肉放松訓練，即從患者入院確定納入研究后立即給予為期5天的漸進性肌肉放松訓練，于每日晨起或睡前訓練1次，每次時間不超過30 min。漸進性肌肉放松訓練指導用語統一由專門的心理咨詢師進行錄制，背景音樂選擇由心理學專家認證后表明具有緩解負性情緒的音樂，將兩個內容合并之后編輯并拷貝至播放器中專供本次研究使用。①操作前準備：選擇安靜、光線暗淡的房間，告知患者穿著舒適的衣褲，取坐位或仰臥位。指導患者閉上雙眼，雙手置于腹部或者胸部，平靜自然深呼吸，使身體處于相對放松狀態，讓其先體會放松的感覺，并指導患者將注意力集中于身體的感覺、思想或想象之中，避免打擾。一旦當思維或想象被干擾，告知患者對無關刺激不要理睬，重新集中注意力。②具體方法：指導患者學會將全身肌肉分為16組，逐步進行交替的緊張和放松動作，緊張動作做 10～15 s，放松動作做 15～20 s，每組肌肉按順序重復訓練3次。肌肉放松的順序：第一只胳膊→另一只胳膊→第一只手→另一只手→肩部肌肉（先一邊，再另一邊）→頸部肌肉→前額、眼睛、頭皮→頜和嘴（舌頭可以不做）→胸部→胃部→腰部→臀部→一側大腿→另一側大腿→一側小腿和腳→另一側小腿和腳。③訓練方式：訓練在研究者指導下進行，研究者密切觀察患者的動作、表情，指導和糾正患者訓練的同時，隨時了解患者的訓練感受、生命體征變化及相關癥狀。

1.3 觀察指標

1.3.1 安德森癥狀評估量表（MD Anderson symptom inventory，MDASI ） MDASI是2000年由美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研制的多癥狀評估工具。目前，已被翻譯成29個語言版本，其中包括Wang等漢化的MDASI-C，也被證實具有很高的信效度。MDASI主要由兩個部分組成，第一部分包含疼痛、乏力、腹瀉等13個癥狀條目，由0～10分表示過去24 h內患者能感受到的癥狀的嚴重程度。第二部分包含一般活動、工作、情緒、行走等6個日常生活條目，同樣以0～10分表示以上癥狀對患者日常生活的困擾程度。該量表簡潔明了，在臨床上應用廣泛，但是包含的癥狀條目較少，在調查過程中可能存在癥狀遺漏的情況。

1.3.2 胃癌患者生活質量量表（quality of life instruments for cancer patients-stomach cancer，QLICP-ST） 本研究中患者生活質量評價采用QLICP-ST，該量表包含了軀體部分（8個條目）、心理部分（9個條目）、社會部分（8個條目）、癥狀與副反應部分（7個條目）以及特異性部分（7個條目）5個維度，共39個條目，采用1～4級評分法，量表中條目存在正性負性之分，對負性條目進行逆向轉化之后將各條目得分相加，總分為39～195分，得分越高生活質量越好，該量表的內部一致性信度為0.70～0.86。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 干預前后癥狀發生率與嚴重程度的比較

干預前，兩組患者疼痛、疲乏、睡眠障礙3個癥狀的發生率與嚴重程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者癥狀嚴重程度均降低（P＜0.05），且觀察組患者癥狀發生率與嚴重程度均低于對照組（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀發生情況與嚴重程度的比較

2.2 干預前后癥狀群評分的比較

干預前，兩組患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者癥狀群評分均明顯降低（P＜0.01），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群評分的比較

2.3 干預后生活質量的比較

干預后，觀察組患者QLICP-ST評分中軀體部分、心理部分、癥狀與副反應部分以及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預后兩組患者QLICP-ST評分的比較

3 討論

3.1 胃癌術后首次化療患者疼痛、疲乏、睡眠障礙癥狀發生情況

采用MDASI量表調查胃癌術后首次化療前后患者癥狀，結果顯示，疼痛、疲乏、睡眠障礙的發生率與嚴重程度均較高，這與以往研究結果基本一致。研究顯示，疼痛、疲乏、睡眠障礙是腫瘤患者最常見的癥狀，患者長期忍受癌痛和手術疼痛，容易導致機體功能和耐受力降低，繼而加重疲乏癥狀，同時受到癌痛以及疲乏的影響，患者容易出現睡眠障礙，同時，睡眠障礙又會進一步加重患者的癌痛和疲乏癥狀。早在2002年就有學者指出要將腫瘤癥狀管理作為腫瘤科工作的重點方向，過去幾十年間，關于腫瘤患者單一癥狀研究逐漸趨于成熟，關于癌因性疼痛、癌因性疲乏以及睡眠障礙的干預研究相對較為完善，關于腫瘤患者癥狀群研究依然存在空白，需要在今后的研究中進一步完善。本次研究中，疼痛、疲乏、睡眠障礙采用MDASI量表，僅能顯示癥狀嚴重程度，并未詳細描述癥狀情況，在今后的研究中需要進一步采用專門的癥狀評估量表進行調查研究。

3.2 漸進性肌肉放松訓練對胃癌術后首次化療患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群及生活質量的影響

本次研究結果發現，對于胃癌術后首次化療患者，采用漸進性肌肉放松訓練可以有效緩解患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群，干預后，患者癥狀發生率、癥狀嚴重程度、癥狀群評分均較干預前降低，且顯著提高患者生活質量。目前國內外關于腫瘤患者癥狀群研究大多集中在癥狀群調查及影響因素分析，逐漸涉及癥狀群干預研究。國外研究者Fleming等采用行為認知療法對腫瘤患者進行干預，結果發現干預后患者失眠和乏力癥狀得到改善，焦慮癥狀與干預前比較差異無統計學意義。王芹等對化療期間胃腸癌患者常見的癥狀群進行行為認知干預，結果發現認知行為干預可以有效改善化療期胃腸癌患者癥狀群，提示這對于慢病管理具有極大的實踐意義。漸進性肌肉放松訓練是放松訓練的一種，現有研究大多為放松訓練對單一癥狀的療效，如高亞娜等觀察放松訓練對肺癌化療患者疲乏癥狀及睡眠功能的影響，結果發現放松訓練可緩解疲乏癥狀。此外，研究發現，放松訓練可以有效減少腫瘤患者的心理應激反應，緩解癌性疼痛，降低癌因性疲乏。漸進性肌肉放松訓練對腫瘤患者癥狀群的效果如何目前少有研究提及，本次研究結果顯示漸進性肌肉放松訓練可以有效緩解患者癥狀群的發生，可以在臨床工作中推廣開展。但是本研究依然存在一些不足，如現有研究大多顯示漸進性肌肉放松訓練對患者心理癥狀有效，但本研究僅關注疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群，心理癥狀群效果如何還不明確；觀察指標僅為癥狀、癥狀群發生情況以及生活質量評分，尚未涉及實驗室指標，對于癥狀群發生機制無法提供參考，需要進一步探討。

綜上所述，胃癌術后首次化療患者承受多種癥狀的困擾，漸進性肌肉放松訓練屬于放松訓練的一種，應用于術后首次化療胃癌患者，可以有效減輕患者癥狀、癥狀群負擔，提高生活質量。但是本研究依然存在一些不足，首先樣本量較少，且在一家醫院的腫瘤科進行，可能對研究結果推廣造成一定限制；其次采用MDASI量表評價疼痛、疲乏、睡眠障礙3個癥狀的發生情況，結果可能較為局限，后期需要使用專門的調查量表進行單獨研究。過往研究顯示漸進性肌肉放松訓練可以有效緩解患者心理癥狀，其對于患者心理癥狀群效果如何需要進一步探討；本次研究缺少客觀實驗室指標，難以論證癥狀群發生機制，建議在今后的研究中進一步完善。