認知行為綜合干預對惡性黑色素瘤患者心理健康及遵醫行為的影響

黃蕊，張芳芳，張蕾

鄭州大學第一附屬醫院皮膚科，鄭州 450000

惡性黑色素瘤是由人體黑色素細胞發生變異和分化引起的一種惡性皮膚腫瘤，臨床通常采用手術切除進行初步治療。因早期惡性黑色素瘤患者癥狀不明顯，難以察覺，發現時多已處于中晚期，錯過了最佳的手術治療時機，后續常配合放化療。相關研究顯示，惡性黑色素瘤患者術后使用干擾素有利于降低復發率，同時改善預后。因此，為延長生存時間，多數惡性黑色素瘤患者治療過程中會配合干擾素，但干擾素的使用周期較長，至少1年。隨著干擾素使用次數增多和時間的推移，患者易出現發燒、惡心嘔吐等不良反應，嚴重影響患者的心理健康和遵醫行為，影響術后生活質量。因此，治療過程中采用相應的干預方法對惡性黑色素瘤患者意義重大。目前，常用的干預方法主要包括心理支持療法、認知行為及快速康復外科管理，形式包括個體干預、整體干預、言語干預及綜合干預。認知行為綜合干預以心理學為基礎，采用認知和行為等途徑改變患者不恰當或錯誤的信念和思維，最后達到改善患者心理狀態、促進康復的目的，是一種與現代理念相結合的干預方法。目前，已應用于臨床上各類疾病，但在惡性黑色素瘤患者中的應用報道較少，因此，本研究探討認知行為綜合干預對惡性黑色素瘤患者的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2020年5月鄭州大學第一附屬醫院收治的160例惡性黑色素瘤患者。納入標準：①符合臨床關于惡性黑色素瘤的診斷標準；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③均接受手術治療；④此前未接受過其他治療或干預。排除標準：①年齡＜18歲；②合并心、肝、肺等器官疾病；③合并血液系統疾病；④依從性較差，配合度低；⑤合并認知功能障礙。由1名心理咨詢師按照隨機數字表法、單盲原則將160例惡性黑色素瘤患者分為觀察組和對照組80例，對照組患者接受常規干預，觀察組患者接受認知行為綜合干預。觀察組中男47例，女33例；年齡25～65歲，平均（46.52±7.28）歲；受教育程度：小學及以下21例，初中32例，高中及以上27例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期34例，Ⅲ期22例；腫瘤部位：頭面部35例，四肢25例，軀干20例。對照組中男46例，女34例；年齡25～65歲，平均（45.19±6.85）歲；受教育程度：小學及以下18例，初中36例，高中及以上26例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期35例，Ⅲ期20例；腫瘤部位：頭面部33例，四肢27例，軀干20例。兩組患者性別、年齡和TNM分期等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者接受常規干預，包括告知疾病的相關知識及相應的應對方式；囑患者清淡飲食，多吃瓜果蔬菜；介紹各類藥物的用法及禁忌，說明藥物可能帶來的不良反應；及時與患者交流溝通，緩解患者的情緒，減輕其心理負擔，每周1次，持續4周。

觀察組患者在對照組的基礎上予以認知行為綜合干預。采用培訓或學習的方式，使觀察組患者對認知行為干預的定義、方法和結果評估有一定程度的了解。干預過程具體分為以下三個時間段：①第一個時間段（第1周），干預人員與患者和諧相處，對其認知行為進行評價。初步了解患者的病史和日常生活習慣，與患者溝通時多傾聽、鼓勵并給予肯定，耐心解答患者的疑惑并予以心理輔導，使患者建立積極戰勝疾病的信心；干預人員間相互討論，發現患者對疾病不恰當或錯誤的認知和行為，使患者明白心理健康對疾病治療效果的重要性。②第二個時間段（第2～3周），根據患者的實際情況和掌握認知的程度制訂相應的干預方案。根據疾病的禁忌和患者的飲食習慣，確定飲食方案；根據患者的愛好，利用電影、看書、運動等方式轉移注意力及豐富自己的內心世界；遇到困難或挫折的患者，引導其向親人、朋友和干預人員尋求幫助；根據患者的狀態，選擇合適音樂，使其放松；制訂簡易藥盒、設定服藥時間防止患者忘記；利用行為訓練，讓患者對疾病的認知和行為逐步轉為正確，逐漸杜絕不健康的生活習慣、心理及用藥方式。③第三個時間段（第4周），強化認知，增強信心。加強與患者的交流溝通，增強其面對疾病的信心。每周1次，持續干預4周。

1.3 觀察指標和評價標準

選擇1名心理咨詢師對兩組患者干預前后的心理健康、遵醫行為、生活質量和不良反應進行評估，且該評估者對被評患者的分組情況不知情。①采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組患者的心理健康狀態，SAS量表總分為80分，50～59分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮；SDS共20個維度，總分80分，粗分為每個維度得分相加，50～59分為輕度抑郁，60～70分為中度抑郁，＞70分為重度抑郁。②采用遵醫行為量表評估兩組患者的遵醫行為，主要包括飲食、活動、服藥、檢查和情緒5個維度，5個維度均滿足，則表示完全遵醫；2～4個維度達到要求，則表示部分遵醫；1個維度或均不滿足則表示不遵醫。③采用生活質量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）評估兩組患者的生活質量，包括軀體功能、社會功能、物質生活、心理功能4個維度，每個維度總分100分，評分與生活質量呈正比。④比較兩組患者的不良反應發生情況，包括發熱、疲乏、惡心嘔吐、皮疹和骨髓抑制。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心理健康狀態的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS評分均明顯低于本組干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者干預前后心理健康狀態的比較

2.2 遵醫行為的比較

干預前，兩組患者遵醫行為比較，差異無統計學意義（Z=0.084，P＞0.05）。干預后，兩組患者遵醫行為均優于本組干預前，差異均有統計學意義（Z=2.234、2.052，P＜0.05），且觀察組患者的遵醫行為優于對照組患者，差異有統計學意義（Z=9.327，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預前后的遵醫行為[n（%）]

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者GQOL-74量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活評分均明顯高于本組干預前，且觀察組患者社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活評分均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預前后GQOL-74量表評分的比較

2.4 不良反應發生情況的比較

觀察組患者的不良反應總發生率為7.50%（6/80），低于對照組患者的21.25%（17/80），差異有統計學意義（χ=6.143，P=0.013）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

惡性黑色素瘤是皮膚腫瘤中發病率和病死率最高的惡性腫瘤，占皮膚腫瘤的20%，臨床治療以手術切除為主，術后通常需結合輔助放化療，但放化療會給惡性黑色素瘤患者帶來一系列的不良反應，嚴重影響患者的生理和心理健康。隨著社會發展和醫療水平的提高，免疫療法作為一種新趨勢在抗腫瘤治療中的作用越來越明顯。目前，手術切除后結合干擾素治療已成為惡性黑色素瘤患者應用最為廣泛的治療手段。在干擾素的使用過程中采取合適的干預方法對改善惡性黑色素瘤患者的生活質量和預后意義重大。認知行為綜合干預的核心思想是以患者為中心，達到以情感人、以理服人、促進患者康復的目的，實際應用中，采用有效方法提高患者的依從性和遵醫行為，從多方面給予患者鼓勵，可增強其戰勝疾病的信心。

腫瘤患者由于生理的缺陷或疾病影響，易誘發不良的心理情緒，可明顯影響治療效果并對患者的術后恢復產生較大影響，因此，心理輔導也是腫瘤患者干預的重點。本研究結果顯示，干預后，兩組患者SAS、SDS評分均明顯低于本組干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組患者，表明認知行為綜合干預有利于改善惡性黑色素瘤患者的心理健康狀態，這與楊凌舸的研究結果有一定的相似性，這可能是因為：①認知行綜合為干預的目的是糾正患者不正確的認知和行為，同時采取多種方式讓患者的情緒得到傾訴，堅持以患者為中心。②利用相互討論找出問題，隨后循序漸進地轉變患者的認知和行為。③個性化的干預方案與患者的自身情況更貼合，患者能感受到較強的自主感。

遵醫行為是評估患者的治療配合度及心理狀態的重要指標，較好的遵醫行為會帶來積極的影響，與患者的治療效果和預后密切相關。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者的遵醫行為明顯優于對照組患者，表明認知行為綜合干預有利于提高惡性黑色素瘤患者的遵醫行為，可能是因為認知行為綜合干預制訂了特色化的干預方案，通過改善患者對疾病及藥物的錯誤認知，利用親切溫和的言語對患者進行指導，可改善患者的自卑心理并重新建立的正確的認知，提高了患者的遵醫行為，這與吉佳等的研究結果類似。此外，本研究結果顯示，干預后，觀察組患者GQOL-74量表各維度評分均高于對照組患者，表明認知行為綜合干預有利于提高惡性黑色素瘤患者的生活質量，可能是認知行為綜合干預通過不同時間段的干預，使患者的藥物使用更規范，同時進行相應的恢復訓練，可通過心理輔導、親人支持等方式緩解了患者的負性情緒，提高了患者的遵醫行為和生活質量，這與曾靜等的研究結果基本一致。此外，觀察組患者不良反應發生率低于對照組患者，表明認知行為綜合干預有利于降低惡性黑色素瘤患者治療過程中不良反應的發生率。

綜上所述，認知行為綜合干預有利于改善惡性黑色素瘤患者的心理健康狀態，提高遵醫行為和生活質量，同時降低用藥帶來的不良反應的發生率。但認知行為干預也存在一定的局限性，如對醫院的醫療水平和護理人員的專業性要求較高，后續應加強對護理人員的培訓，以提高干預效果和整體的醫療水平。