嗎啡聯合不同劑量丁丙諾啡對大鼠骨癌痛疼痛行為學實驗的影響*

李永霞 莫凱年 趙生存 李祥

(1. 西寧市第一人民醫院麻醉科，青海 西寧 810000；2. 青海省人民醫院麻醉科， 青海 西寧 810000)

癌性疼痛(以下簡稱“癌痛”)是惡性腫瘤患者臨床常見的一種癥狀表現，其在晚期惡性腫瘤患者中的發生率高達60%～90%[1-2]。雖阿片受體拮抗劑-激動劑單獨或聯合應用嗎啡在臨床實踐中并不少見[3-4]，但有關二者聯合給藥的治療效果并無定論。理論上阿片受體拮抗劑-激動劑與嗎啡聯合用藥可能會減輕嗎啡的效果減弱，但有研究[5]報道丁丙諾啡透皮貼劑對癌痛的治療具有良好的鎮痛效應，且可有效緩解阿片類藥物的依賴癥狀。丁丙諾啡、噴他佐辛等是臨床常用于疼痛治療和麻醉的一類阿片藥物，其中丁丙諾啡是其代表藥物，在臨床應用中均較廣泛[6-7]。因此，本實驗通過制備骨癌痛大鼠模型，并給予嗎啡聯合不同劑量丁丙諾啡進行疼痛治療，通過疼痛行為學實驗以評價二者聯合應用的鎮痛效應和藥物耐受情況，從而為骨癌痛患者合理應用阿片類藥物的臨床治療提供實驗依據。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 健康清潔級成年雌性Wistar大鼠，體質量160～200 g，由上海凱學生物科技有限公司提供。對大鼠進行痛閾篩選，以疼痛反應時間低于(均值±3倍標準差)入選。依據預實驗結果，骨癌痛大鼠模型造模成功率約為90%，本實驗擬需60只大鼠，因此共需要67只大鼠。

1.2 實驗方法

1.2.1 建立動物模型 大鼠腹腔注射Walker 256乳腺癌細胞0.5 mL(2×107/mL)，培養7 d，隨后收集腹腔積液3 mL，用0.9%氯化鈉溶液稀釋成細胞懸液(2×107/mL)進行注射。用苯巴比妥(60 mg/kg)腹腔注射進行麻醉，隨后仰臥捆綁，于左側脛骨下1/3處作一切口，皮膚切開后分離肌肉，使脛骨下1/3前內側充分暴露；于骨膜處穿刺打孔，用注射器(10 μL)進入骨髓腔1 cm，注射Walker 256乳腺癌細胞10 μL(2×105)，于骨髓腔內停留3 min，隨后拔出注射器，針孔封閉，清洗，縫合。造模后觀察大鼠步行情況，記錄大鼠后腿抬起時間(防御時間)，若時間為8～16 s，且左側脛骨出現骨質破壞，則視為造模成功。

1.2.2 實驗分組和給藥方法 造模后2周，選取造模成功的大鼠，隨機分為假手術組(皮下注射0.9%氯化鈉溶液1 mL)、嗎啡組(皮下注射嗎啡10 mg/kg)、聯合1組(皮下注射嗎啡10 mg/kg聯合丁丙諾啡20 μg/kg)、聯合2組(皮下注射嗎啡10 mg/kg聯合丁丙諾啡40 μg/kg)、聯合3組(皮下注射嗎啡10 mg/kg聯合丁丙諾啡60 μg/kg)，每組各12只，均連續給藥1周，每日分早、晚皮下注射2次。

1.2.3 熱痛覺敏感度實驗 實驗前將大鼠置于有機玻璃箱適應20 min，對大鼠左足底部對應的玻璃板位置采用熱輻射刺激儀進行刺激，記錄大鼠出現縮足的時間，實驗重復3次，每次間隔時間至少10 min，取各次痛閾的均值，實驗時間為1周。

1.2.4 機械性痛覺敏感度實驗 大鼠置于有機玻璃箱中，通過馮弗雷纖維垂直刺激大鼠左后肢足底中部，刺激力度為1～60 g，每次時間不超過5 s，間隔時間至少超過10 min。采用序貫法進行檢測，從最小的力度進行實驗，隨后逐漸增加，實驗重復3次，計算各次痛閾的均值，實驗時間為1周。

1.2.5 甩尾實驗 用盒子將大鼠固定，檢測大鼠尾巴對熱水刺激的甩尾反應情況，基礎甩尾時間為2～3 s，水浴箱溫度設置為50～52 ℃，切斷時間為10 s，記錄抗傷害痛閾值，實驗時間為1周。實驗結束后，采用斷頸法將大鼠處死。

2 結果

2.1 造模結果 制備大鼠骨癌痛模型后2周，有63只大鼠防御時間為8～16 s，且大鼠左側脛骨骨質破壞，提示造模成功，成功率為94.03%(63/67)，故隨機納入60只大鼠進行后期實驗。

2.2 各組大鼠不同時間熱痛閾值的比較 嗎啡組給藥第1～4 d時熱痛閾值明顯高于假手術組(P<0.05)，第5～7 d時熱痛閾值與假手術組比較差異無統計學意義(P>0.05)；聯合1組、聯合3組給藥第1～3 d時熱痛閾值均明顯高于假手術組(均P<0.05)，聯合1組第1～3 d、聯合3組第2～3 d時熱痛閾值均低于嗎啡組(均P<0.05)；第4～7 d時聯合1組、聯合3組熱痛閾值與假手術組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；嗎啡組給藥第5 d時出現熱痛閾值明顯下降，而聯合2組在第6 d時出現熱痛閾值下降；嗎啡組與各聯合組第6～7 d時熱痛閾值與假手術組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 各組大鼠不同時間熱痛閾值的比較

2.3 各組大鼠不同時間機械閾值的比較 隨著給藥時間的延長，嗎啡組與各聯合組機械閾值均明顯下降(均P<0.05)；假手術組不同時間機械閾值的比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；嗎啡組與各聯合組不同時間的機械痛閾值均明顯高于假手術組(均P<0.05)；各聯合組給藥1周機械痛閾值與嗎啡組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 各組大鼠不同時間機械閾值的比較

2.4 各組大鼠不同時間抗傷害痛閾值的比較 隨著給藥時間的延長，嗎啡組與各聯合組抗傷害痛閾值均明顯下降(均P<0.05)；假手術組不同時間抗傷害痛閾值的比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；嗎啡組與各聯合組給藥第1～6 d時抗傷害痛閾值均明顯高于假手術組(均P<0.05)；但各聯合組給藥后同一時間抗傷害痛閾值與嗎啡組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 各組大鼠不同時間抗傷害痛閾值的比較

3 討論

骨癌痛多發于乳腺癌[8]、肺癌[9]、前列腺癌[10]、腎癌[11]及甲狀腺癌[12]等原發腫瘤的骨轉移患者。藥物治療是目前臨床治療癌痛患者的主要方法，可在不同程度上減輕多數患者的疼痛癥狀，其中阿片類藥物是目前治療中重度癌痛患者的一類常用藥物，但單一采用阿片類藥物對疼痛癥狀的改善效果并不理想[13-15]。交替或聯合使用不同鎮痛藥物對癌痛患者的治療效果是目前臨床研究的熱點。已有研究[16-17]報道，小劑量阿片受體拮抗劑與嗎啡聯合用藥或交替使用阿片受體激動劑和嗎啡等方案均可起到良好的鎮痛作用，同時可降低不良反應發生率，改善耐受情況。

丁丙諾啡是一種μ阿片受體激動劑，對阿片受體具有激動-拮抗性。目前，不同研究對丁丙諾啡聯合應用嗎啡的鎮痛效果看法不一：有動物實驗研究[18]表明，丁丙諾啡聯合應用嗎啡可減少嗎啡的抗傷害效應，其可能機制在于二者聯合應用可競爭性地拮抗嗎啡對μ受體的作用；而有研究[19]報道，丁丙諾啡可緩解羥考酮導致的戒斷癥狀和濫用傾向；另有臨床研究[20]表明，丁丙諾啡聯合應用嗎啡具有鎮痛的協同效應。本實驗發現，各聯合組給藥1周機械痛閾值、抗傷害痛閾值與嗎啡組比較均無明顯差異。提示嗎啡單一給藥或聯合應用不同劑量的丁丙諾啡對骨癌痛大鼠進行治療均具有相似的鎮痛作用，并且不同劑量的丁丙諾啡進行給藥并不會明顯影響嗎啡的鎮痛作用。

長時間使用嗎啡容易出現藥物耐受的情況，其發生機制較復雜，并且現階段有關嗎啡耐受中各阿片受體的作用并無確切一致的看法。嗎啡主要通過作用于μ阿片受體而起到鎮痛作用，因此μ受體內在化、脫敏感、升高、降低均有可能影響嗎啡的耐受情況，同時δ、κ受體在嗎啡耐受過程中亦具有重要作用[21-22]。本實驗結果顯示，嗎啡單一給藥第5 d時出現熱痛閾值明顯下降，與假手術組比較并無明顯差異。說明嗎啡單一給藥第5 d時的藥理學效果明顯減弱，即出現耐受。而本實驗中，聯合2組(嗎啡10 mg/kg+丁丙諾啡40 μg/kg)熱痛閾值明顯下降的時間延遲至第6 d時出現，給藥第5 d時仍熱痛閾值明顯高于假手術組。說明嗎啡10 mg/kg+丁丙諾啡40 μg/kg聯合給藥可減緩嗎啡耐受的發生。

本研究未明確聯合給藥時對受體功能及對受體影響的具體作用機制，嗎啡與丁丙諾啡聯合給藥對外周和中樞系統阿片受體水平及其功能等方面的影響亦未闡明，需今后通過進一步實驗研究以深入分析。

4 結論

嗎啡聯合不同劑量的丁丙諾啡對骨癌痛大鼠的鎮痛效果相當，但嗎啡10 mg/kg聯合丁丙諾啡40 μg/kg應用時可延遲嗎啡耐受的發生。