眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的影響因素調(diào)查及對(duì)策

唐 幸，黃瓊輝，付海鴻

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室 湖南長(zhǎng)沙410008)

眼科手術(shù)具有時(shí)間短、器械周轉(zhuǎn)快、量多等特點(diǎn)，需要足夠的器械進(jìn)行周轉(zhuǎn)，以確保手術(shù)器械充分清洗、包裝及滅菌[1]。研究表明，對(duì)眼科復(fù)用手術(shù)醫(yī)療器械清洗多采用含氯消毒劑或多酶清潔劑進(jìn)行手工或機(jī)器清洗[2]。但由于眼部解剖組織的特殊性，對(duì)手術(shù)器械要求較高，重復(fù)使用后會(huì)被人體血液、體液及膿液等非水溶性污物污染，一旦清洗不徹底或不及時(shí)，會(huì)縮短器械使用壽命，影響消毒滅菌效果，引發(fā)醫(yī)源性感染[3]。王桂蓮等[4]報(bào)道，對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的眼科手術(shù)器械，如管道、關(guān)節(jié)軸縫隙、齒槽及腔內(nèi)壁等，應(yīng)先進(jìn)行人工刷洗后再經(jīng)超聲波清洗質(zhì)量更佳。清洗工作雖可消除器械表面90%以上的病原體，但手術(shù)器械清洗工作受到多種因素影響，使得手術(shù)器械清洗質(zhì)量不佳，無(wú)法保證手術(shù)的安全性，極易造成醫(yī)療安全隱患。有研究證實(shí)，復(fù)用醫(yī)療器械清洗后，經(jīng)隱血試驗(yàn)檢測(cè)，陽(yáng)性率達(dá)50%以上，內(nèi)毒素陽(yáng)性達(dá)44%左右[5]。目前針對(duì)眼科手術(shù)復(fù)用器械清洗研究較少，本研究通過(guò)回顧性分析我院消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械清洗質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查，針對(duì)清洗過(guò)程中的各類問題及影響因素進(jìn)行分析，保持眼科手術(shù)器械清洗質(zhì)量持續(xù)提高。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取整體抽樣調(diào)查法，選取2019年1月1日～2020年1月31日我院消毒供應(yīng)中心需回收的眼科復(fù)用手術(shù)器械246件為抽查目標(biāo)。

1.2 方法 通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢專家意見，采用醫(yī)院手術(shù)器械清洗調(diào)查問卷對(duì)眼科復(fù)用手術(shù)器械的清洗人員相關(guān)知識(shí)及清洗流程進(jìn)行調(diào)查跟蹤，包括器械清洗知識(shí)、清洗方法、手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)、清潔劑選擇、清洗工具選擇、清洗工具分類、清洗設(shè)備運(yùn)用、預(yù)處理規(guī)范、器械保養(yǎng)、清洗操作流程、二次污染、清洗人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和認(rèn)知水平等。Cronbach′s α 系數(shù)為 0.89，各項(xiàng)目的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.50～0.83，本次調(diào)查問卷具有比較好的效度。

1.3 清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》管理要求，采用肉眼觀測(cè)、ATP生物熒光檢測(cè)及5倍放大鏡檢查法，對(duì)眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗的操作流程進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量現(xiàn)狀分析 調(diào)查結(jié)果顯示，246件眼科手術(shù)器械清洗質(zhì)量合格212件(86.18%)，不合格34件(13.82%)，其中顯微鑷3件、虹膜剪4件、顯微持針器4件、硅油灌注針2件、玻璃體切割刀2件、鞏膜剝離器3件、囊膜剪3件、結(jié)膜剪2件、晶狀體調(diào)位鉤3件、虹膜恢復(fù)器2件、開瞼器3件、角膜穿刺刀3件。

2.2 眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量影響因素的單因素分析 見表1。

表1 眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量影響因素的單因素分析[件(%)]

2.3 眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量影響因素的多因素分析 采用多因素Logistic 回歸方程分析，其中自變量為清洗質(zhì)量的影響單因素，因變量為眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量。結(jié)果顯示：預(yù)處理規(guī)范、二次污染及清潔劑選擇為影響眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的多因素分析

3 討論

眼科手術(shù)器械主要以顯微器械為主，作用端精密細(xì)小且多帶有狹窄內(nèi)腔或縫隙，難以徹底清洗，存在其他致病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)，殘留的顆粒可導(dǎo)致眼內(nèi)炎癥，存在細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。眼科手術(shù)器械清洗過(guò)程中既要防止器械損傷，又要確保清洗劑能夠充分消除器械表面及溝槽或縫隙內(nèi)的污染物，并減少器械表面清潔劑的附著物和殘留物[7]。有研究證實(shí)，器械清洗是器械處理中最重要和最基本的環(huán)節(jié)，清洗不徹底會(huì)導(dǎo)致器械表面菌群形成細(xì)菌保護(hù)膜，削弱器械消毒滅菌效果[8]。有研究表明，殘留在手術(shù)器械表面的污物經(jīng)熱力滅菌后，會(huì)形成陳舊污漬，增加器械清洗難度[9]。本研究經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，246件眼科手術(shù)器械清洗質(zhì)量合格件數(shù)為212件(86.18%)，不合格件數(shù)為34件(13.82%)，表明眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量仍有待提高，器械清洗消毒存在隱患[10]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的督導(dǎo)檢查，分析手術(shù)器械清洗質(zhì)量不佳的原因，并實(shí)施針對(duì)性管理，以提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量。

影響眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的因素分析：①預(yù)處理規(guī)范。眼科手術(shù)器械清洗前，清洗人員需對(duì)復(fù)用手術(shù)器械進(jìn)行拆卸漂洗，對(duì)有管腔的器械須將管芯拔出，避免洗滌面的遮蓋，并對(duì)表面污物進(jìn)行預(yù)處理，污染物若不能及時(shí)清除會(huì)附著于器械表面，使得分泌物、血液、體液等在器械表面凝結(jié)干涸，會(huì)逐漸腐蝕器械，縮短器械使用壽命[11]。器械清潔難度與器械放置時(shí)間和保存方法有直接聯(lián)系，干涸的污染器械無(wú)法徹底被清洗干凈。為此，應(yīng)在眼科手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行器械預(yù)處理工作，將手術(shù)器械放置于45 ℃溫水中進(jìn)行沖洗，去除器械表面污物，防止器械表面的血液、體液干涸，污物器械處理時(shí)間不宜超過(guò)6 h；其次可采用多酶清洗劑進(jìn)行浸泡，控制水溫30～40 ℃，避免采用物理或化學(xué)消毒方法[12]；另使用粘彈劑后應(yīng)立即將器械浸在無(wú)菌水中，清理器械上殘留的組織、血漬和污漬，確保肉眼觀測(cè)無(wú)殘留物存在后，方可進(jìn)行手術(shù)器械清洗工作。建立眼科復(fù)用手術(shù)器械處理、轉(zhuǎn)運(yùn)、存儲(chǔ)及使用特殊器械的存儲(chǔ)系統(tǒng)，安裝適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)罩或放置于器械盒中，消除可能產(chǎn)生的顆粒物材料。②二次污染。眼科手術(shù)器械使用過(guò)程經(jīng)歷環(huán)節(jié)較多，從使用、整理、運(yùn)輸、分類、清潔、滅菌、再運(yùn)輸，整個(gè)過(guò)程需多人配合完成，若其中一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽則會(huì)增加器械損耗，造成二次污染。半自動(dòng)清洗或手工清洗后不及時(shí)將手術(shù)器械進(jìn)行烘干，僅使用紗布或毛巾擦拭器械，會(huì)導(dǎo)致器械直接或間接接觸病原菌，影響滅菌效果[13]。有研究表明，器械清洗后器械表面附帶水分與空氣接觸后，極易發(fā)生銹蝕等不良后果，影響手術(shù)安全和治療效果[14]。因此，針對(duì)二次污染問題應(yīng)嚴(yán)格按照要求及時(shí)對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行密封包裝，要求清洗后器械控制在4 h內(nèi)進(jìn)行包裝滅菌，強(qiáng)化供應(yīng)室護(hù)理人員的消毒滅菌意識(shí)，提高其個(gè)人衛(wèi)生管理和操作技能，普及器械清洗消毒滅菌相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，告知清洗不合格的危害性和影響，制定階段性自查和考核制度，避免手術(shù)器械二次污染[15]。包裝材料應(yīng)選擇無(wú)微粒、無(wú)纖維脫落的包裝材料，以預(yù)防TASS的發(fā)生。不能耐受高溫的特殊眼科器械采用化學(xué)消毒時(shí)，應(yīng)避免消毒液殘留和二次污染。同時(shí)定期開展清洗環(huán)境管控，確保清洗環(huán)境及包裝物的清潔狀態(tài)，制定嚴(yán)格的眼科手術(shù)器械清洗標(biāo)準(zhǔn)，并要求包裝時(shí)器械表面干燥、無(wú)污物、無(wú)銹跡、無(wú)水垢、關(guān)節(jié)良好、性能良好及外觀光潔。③清潔劑選擇。復(fù)用手術(shù)器械會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間使用，表面出現(xiàn)不同程度的磨損，對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械、管道、齒槽等，若采用單一清潔劑或不合格清潔劑清洗，會(huì)導(dǎo)致器械清洗不徹底，甚至造成器械表面損傷，影響器械消毒和使用壽命[16]。由于清潔劑包含絡(luò)合劑、螯合劑、酸、堿、酶、泡沫控制劑、表面活性劑、磷酸鹽及防銹劑等成分，不同手術(shù)器械應(yīng)匹配相應(yīng)清潔劑，實(shí)施針對(duì)性清洗，避免對(duì)手術(shù)器械造成腐蝕或酸化。有研究表明，pH值>11的堿性清洗劑應(yīng)避免用于鋁、錫及鋅等金屬器械，酸性清洗劑避免用于不銹鋼器械中[17]。因此，根據(jù)不同手術(shù)器械選擇相應(yīng)清洗劑，嚴(yán)格正確使用濃度、稀釋比例、劑量和有效日期，配置高壓水槍、氣槍及專門適用清洗眼科手術(shù)器械的超聲波清洗機(jī)、軟水機(jī)、冷熱純化水、手工清洗槽及適用眼科手術(shù)器械的軟毛刷等；采用含有脂肪酶、水解蛋白酶、淀粉酶等物質(zhì)的多酶清洗劑，其pH值為弱堿性，且具有無(wú)毒、無(wú)味及無(wú)泡等特點(diǎn)，可分解脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物等污垢，尤其是對(duì)干涸污物分解效果顯著[18]；同時(shí)可采取超聲清洗聯(lián)合多酶清洗法，超聲波清洗法可對(duì)結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜的器械進(jìn)行有效清洗，顯著提升清洗質(zhì)量。

綜上所述，影響眼科復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的因素較多，應(yīng)著重培養(yǎng)專業(yè)器械清洗技術(shù)人員，采用標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化工作流程，嚴(yán)格監(jiān)控各項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保器械清洗質(zhì)量和消毒徹底，才能夠延長(zhǎng)器械使用壽命和減少醫(yī)源性感染。