醫院實施無紙化病案的實踐與思考

■ 彭建明 王 蓓

隨著醫療信息技術的不斷發展，以電子病歷為核心的醫院信息系統日益完善，住院患者的大部分診療信息逐步電子化，電子病歷逐步代替了傳統的手寫紙質病歷。信息化和電子化內容越多，醫院就越向無紙化靠近，無紙化是信息化和電子化發展的高級階段[1]。病案的無紙化運行和管理在很大程度上降低了醫院的運營成本，簡化病案的管理流程，提高醫院運行效率，為醫院更好地實施醫改政策提供堅實的基礎[2]。

新疆維吾爾自治區人民醫院是新疆規模較大的三甲綜合醫院之一，年門診診療人數230萬人次，出院患者15萬人次。醫院非常重視信息化建設，自2004年在新疆率先使用“門診一卡通”的就診模式，先后搭建了電子病歷、LIS、PACS、合理用藥、重癥監護等系統，醫院信息化取得了較好成績，2016年通過了國家六級電子病歷評級，2017年達到信息安全等級保護三級標準，2019年通過了國家互聯互通四級甲等測評。在前期信息化的基礎上，醫院于2019年下半年全面開啟院內無紙化電子病歷項目。

1 無紙化病案介紹

中國醫院信息化發展了20多年，很大程度上推進了醫院快速發展，信息化也成為國家醫改政策落地的重要手段。

1.1 簡單無紙化病案

主要通過人工掃描或者翻拍歸檔的紙質病歷形成PDF文件，經應用系統實現患者信息和病歷PDF文件的管理。這種系統也叫病案數字化，相對簡單易行，最大成本是人工掃描費，按一年住院患者出院量15萬人次計算，年掃描費用大約在60萬以上（不算后臺存儲、服務器費用）。系統最大的好處就是病案復印不用人工再去找紙質病歷復印，可以直接打印病歷，節約時間，提高效率，但醫護人員時間沒有節約，臨床打印、轉送紙質病歷環節并沒有少，打印機耗材和紙張沒有節約，病案庫房仍要考慮。

1.2 全流程無紙化病案系統

全流程無紙化病案系統實施貫穿于住院患者所有診療環節，目的是改造優化現有的病歷管理流程。在提升工作效率方面，醫護不需粘貼各種報告單，也不用打印和整理病案，護士不用再送紙質病歷，節省醫護人員大量時間。醫技科室不需打印及到每科室逐一發送紙質報告單，提高了工作效率。無紙化病案使醫院擺脫傳統的紙質病案管理模式，將顛覆傳統的病案回收、排序、裝訂、調閱和復印等病案管理工作，提高病案管理水平和病案信息的利用[3]。病案科工作重心可以投入到編碼質量，提高病案質量等核心業務。

無紙化病案可以節能增效，醫院管理成本(包括打印耗材、病案架、存儲空間)大幅降低[4]。研究表明僅從紙張、墨粉、翻拍、庫房存放等基本成本核算，每份出院病歷平均將節省20元左右[5]，參照15萬人次出院量計算，僅此就節省成本約300萬元。如果再加上打印設備的采購與維修、紙質病案的儲存與管理成本等，病案無紙化給醫院人、財、物等各方面帶來的效益將更加可觀。

2 全流程無紙化病案系統的實施

2.1 電子簽章是實施無紙化的重要保障

醫院信息系統中，醫護人員和患者電子簽名合法、合規并且適合醫院，是全流程無紙化病案的重要前提條件。三甲綜合醫院知情同意書多，需要患者或家屬簽名，無紙化需要實現電子簽名。

電子簽名指導文件包括《中華人民共和國電子簽名法》和《電子病歷應用管理規范(試行)》等相關法律法規。《中華人民共和國電子簽名法》中第十三條電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制；簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發現。第十四條中規定，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。《電子病歷應用管理規范(試行)》指出，有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力[6]。相關文件的出臺為醫院無紙化掃清了政策和法律屏障，為醫院的無紙化提供了堅實的依據。

電子病歷系統憑借結構化存儲、模板錄入和痕跡追蹤等功能保障了病案信息的安全性，對于保護患者隱私，維護患者利益起著重要作用[6]。新疆維吾爾自治區人民醫院2013年實現了以電子簽名為核心的醫院CA建設方案，實現醫、護、技全部工作人員電子簽名。全院3500名醫、護、技擁有合法唯一的UKEY證書，使用過程中存儲病歷書寫簽名值和時間戳，保證了醫療記錄的可追溯和識別，為此次全流程無紙化病案系統順利實施提供了有利條件。本次無紙化項目采購了CA公司的信手書系統軟硬件，采集患者簽名與指紋，實現患者或家屬知情同意書電子簽章，保障了無紙化病案模式下患者簽字的可行性與合法性。

2.2 多系統聯通，打破技術壁壘

全流程無紙化病案系統實施需要從所有生產病案的信息系統抽取數據生成PDF文件。因醫院產生病案的業務系統眾多，有HIS、EMR、PACS、LIS、輸血、手麻、重癥、心電等系統。大部分系統通過對接集成平臺，從不同系統抽取數據生成PDF文件。部分系統因歷史原因、使用習慣等存在卡點，在實現無紙化過程中一些環節或流程需要花精力去解決。

2.3 單機檢查系統報告無紙化

在大型綜合性醫院中，單機檢查設備和治療設備越來越多，這種單機設備大多沒有實現聯網信息化。如何把這些設備產生的數據直接電子化進入患者電子病歷中，使有權限的醫護人員在信息平臺上查看，也是需要解決的一個難點。

2.4 無紙化病歷的完整性

無紙化系統從各個生產系統抽取數據，或者從各個單機系統獲得報告PDF文件，最終生成完整的電子病歷PDF文件。這一步工作非常重要，因為產生電子病歷文件的系統多、設備多。無紙化病歷系統必須保證完整性，即通過無紙化病案系統生成的電子版PDF病歷文件是完整的。

2.5 和公司良好的溝通配合是項目成功的關鍵

國內做這種全流程無紙化病案的公司不算太多，需要公司和醫院一起沉下心來認真落實，不能太急于求成。

3 項目實施過程的難點與措施

醫院前期信息化建設基礎較好、院領導重視及各部門積極配合都為全流程無紙化病案項目實施奠定了基礎。醫院有集成平臺，大部分系統對接都是通過集成平臺完成，各生產系統改造與集成平臺改造也有相當的工作量。項目實施過程中有部分病區進展不順利，碰到一些問題阻止了項目推進。醫院應以問題為導向，及時修改完善方案，保證項目順利實施。

增加相關信息系統，保證無紙化項目實施質量。醫院配合無紙化項目實施重癥監護系統和基于手機移動查房系統，減少了大量翻拍工作量，提高了無紙化病案質量。實施手麻移動訪視系統，解決外科手術麻醉訪視問題。

醫院沒有實現信息化聯網的單機檢查設備和治療設備非常多，這部分報告單也是醫院病歷的一部分。公司開發了單機報告無紙化小程序，單機報告通過小程序自動生成PDF電子報告，并且上傳到無紙化病歷系統中保存。

綜合三甲醫院有大量的知情同意書需要患者或家屬簽字，項目中通過電子病歷廠家和無紙化公司合作，使用CA公司的信手書系統，完成了知情同意書的電子化。患者使用信手書設備，通過簽字+指紋方式完成了知情同意書電子簽章。

通過醫生開具的檢查和治療醫囑，檢查無紙化所有報告是否完整。系統在多個環節反復驗證無紙化病案病歷內容的完整性，沒有缺項。另外，還需注意醫生修改電子病歷必須要保證無紙化病案能及時同步修改。

4 小結

醫院的信息化建設經過多年的積累，具備了向更深層次發展的基礎，無紙化病案管理是一所醫院數字化建設水平的重要標志，是對傳統病案管理的徹底革新，代表了未來醫院病案管理的發展趨勢[5]。醫院信息化程度越高，無紙化病案項目越容易實施。全流程無紙化項目是一個龐大的工程，醫院前期準備了3年，曾以為考慮了所有環節，但是在具體實施時還有很多細節沒有考慮到。一家好的合作公司非常重要，由于病案無紙化是一個新系統，沒有太多經驗可借鑒，簽訂合同時很多細節都沒有包含在內。無紙化項目在實施初期，無紙化病案系統和紙質病歷系統要并行，醫生工作量比較大，這時醫院層面、醫務部、科室主任的支持非常重要。

無紙化病案是醫院信息化發展到一定程度的基礎上，對現有業務工作流程優化、組織重建后形成的一種工作模式和管理模式，表面上反映的是技術問題、管理問題，實質上是對電子病歷的認識問題。只有管理人員、臨床醫護人員、工程技術人員都認識到無紙化電子病歷帶來的病案規范，工作效率和質量提高，大家才能自覺遵守病案管理制度，共同推動病案無紙化發展。

無紙化病案存儲在數據庫中，可進行數據檢索和分析，有利于信息的傳輸與共享。無紙化建設做到流程的最優化、效率的最高化，給醫院帶來了實實在在的好處。如節省了大量資金，節省了人力資源，提高醫護人員、病案管理、醫療質量管理等各個環節的效率，也為進一步運用大數據技術深度挖掘醫療數據資源的價值奠定了基礎[7]。醫院在實施無紙化項目前必須綜合評估項目實施的難度和工作量，如果缺失的系統太多或者翻拍的工作量太大，建議等醫院信息化發展到一定階段再實施無紙化項目。