入排標準在知情同意中的倫理價值研究

張云德，孫謹謹，李秋杉

(1 蘭州大學馬克思主義學院，甘肅 蘭州 730000,287255864@qq.com； 2 蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000)

隨著我國經濟社會的發展和民眾價值觀念的變化,人們參與意識、法律意識和權利意識日益增強,知情同意權越來越受到重視。作為現代臨床試驗研究的一項基本原則,知情同意是指受試者在醫師提供足夠相關信息的基礎上，作出同意或不同意的自主決定。臨床試驗是現代醫療技術發展的關鍵環節，知情同意在臨床試驗中體現了保護受試者權利的重要作用，受試者作為醫學研究的主體之一，若其權益無法得到保護，勢必會影響到受試者在研究中的配合程度，可能導致受試者主動退出研究，這將嚴重影響研究進程和數據收集工作。為此，依據研究內容確定是否告知受試者知情成為研究設計中必須考慮的內容。

1 知情同意的倫理審查依據

同意是指有行為能力的受試者或不完全行為能力受試者與無行為能力受試者的法定代理人在充分了解相關信息之后，在意志自由的前提下，有權就研究方案作出是否同意參與的決定。知情同意原則之所以越來越受到重視是因為醫學技術日益精細和復雜，醫療機構的話語權不斷強大，醫患關系日益緊張，醫患信任危機加深，這一問題延伸到醫學研究領域，必然導致受試者期望了解更多與自身健康利益相關的研究內容，以確定自己在醫學研究中的利益能否得到保護，知情同意過程作為他們獲取信息的最直接、最易理解的渠道，必然成為其關注的重心。為此，確定合理的知情同意內容，不僅有利于告知和保護受試者的權益，也有利于合理溝通，確保臨床試驗的順利進行。就知情同意自身而言，能否通過倫理審查是保證受試者利益的最基本要求。

現代意義上的知情同意權的形成最早起源于二次世界大戰后的紐倫堡審判，目的是保護受試者以及患者本身的知情權、參與權，希望作為人類個體的受試者生命價值得到最大限度的尊重。1957年美國患者紹爾戈(Salgo，又譯紹戈爾)訴斯坦福大學董事會一案中，正式在法律層面采用了“知情同意(inform consent)”這一表述，此后知情同意權逐漸演變成為醫學倫理學的基本原則。而后在《赫爾辛基宣言》中也涉及了人類受試者的準則，在2013年頒布的新版《赫爾辛基宣言》中進一步規定了知情同意能力患者的自主選擇權。1966年的《公民權利和政治權利國際公約》在第七條明確指出：任何人均不得加以酷刑或施以殘忍的、不人道的或侮辱性的待遇或刑罰。特別是對任何人均不得未經其自由同意而施以醫藥或科學試驗。而后，在《國際衛生條例》《殘疾人人權宣言》以及有關死亡確定問題的《悉尼宣言》中對知情同意均有所涉及。可見從國際公約、宣言到國際規范都對知情同意作了相關規定。

知情同意作為倫理審查的重要內容，不僅在道德上可以彰顯其重要性，更重要的是體現在法律上。《中華人民共和國憲法》和《中華人民共和國民法典》都強調尊重公民的生命權和人格尊嚴權，《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》也都制定單獨條款保護患者的知情權和決定權。知情權體現了研究者與受試者之間平等、充分的信息交流，同意權則充分保障了受試者的人格尊嚴。在西方，公民的生命權、健康權和人格尊嚴權是自然人權。中國從憲法到實體法都賦予了公民生命權、健康權和人格尊嚴權，為公民知情同意權提供了法律依據。由此，此項原則的倫理審查是以保障受試者最大權益為前提，以國際公約、條約以及國際組織的宣言等文件和本國法律為依據，其本質是對人類生命健康權的充分尊重與維護。

2 國內外知情同意倫理審查現狀

2.1 國外研究現狀

在現代知情同意的發展中，不同學者有不同的見解：維奇[1]的想法強調雙方互動共同決議，而不是一個單向同意的形式主義過程;艾齊克爾·伊曼努爾[2]提出，一項臨床試驗是否合乎倫理，不能僅以知情同意原則來衡量，知情同意不是唯一可以保護患者和研究參與者的倫理原則;奧娜拉·奧妮爾[3]認為研究雙方的權利與義務同樣重要，雙方平等友好相處是保護受試者權利的關鍵。她明確將知情同意的目的歸結為確保患者和研究參與者不受欺騙和脅迫，而不是詳細說明如何尊重患者和研究參與者的自主權。

現代西方醫療領域的知情同意觀念相對成熟，醫生、學者普遍重視知情同意權。受試者的自主性是醫療工作中知情同意的重要組成部分，但當前的爭議在于，受試者的自主性是否應是知情同意的理論基礎，以及如何準確地理解自主性一詞。主流觀點認為，醫生在治療前或者研究者在研究正式開始前，都應該對患者或者受試者履行充分的告知義務，將溝通和理解置于首位，用簡單、口語化的語言使他們充分了解。

2.2 我國研究現狀

知情同意這一概念隨西方醫學倫理學傳入中國之后，引起了中國醫學界的廣泛重視，許多學者對知情同意提出了自己的見解。杜治政[4]認為幾十年的實踐告訴我們,不能止于知情同意,應當從知情同意邁向共同決策,通過共同決策,修補知情同意的不足,復原知情同意的真貌,實現醫患同心合力的目標;邱仁宗[5]認為知情同意有四個要素:信息的告知、信息的理解、理解的能力和自由的同意，參與者的同意以知情為前提;朱偉[6]認為我們應該尊重特定背景下家庭的作用，尊重受試者以及其家人的選擇權利。同時，應該制定相應的患者和研究參與者權利保護法，更好地保護他們的權利。在現代我國知情同意研究當中，重視醫德，著力提倡提高醫生素質以促進知情同意的健康發展。出臺了一系列相關的法律法規，為受試者的知情同意提供法律保障。更加注重患者與受試者的權益保護，加強倫理委員會的建設，完善監督機制以進一步保證知情同意的有效實施。

目前，我國醫療實踐中對知情同意的應用仍存在一些亟待解決的問題。第一，我國傳統的醫患關系遵從的是“醫生決定”模式，由于患者知識缺乏，所處地位被動。在治療或者研究期間，以醫生“一言堂”為主，患者的自主性很難實現，直到二十世紀末才有所改觀。第二，由于中文的獨特表達方式、民俗禁忌等原因，我們不能刻意強調與世界接軌，而應當制定出符合中國文化和人文習慣的知情同意模版，但這一工作目前仍不盡如人意。第三，就知情同意具體操作過程來說存在以下問題：知情同意書設置的告知內容不統一，如本文要討論的入排標準應不應作為告知內容、什么情況下應作為告知內容沒有統一標準；以及受試者作出的知情同意決定有時存在逐利性，這主要表現在一些試驗藥物價值昂貴的情形下，部分受試者僅為享受免費的藥物而同意，實際并不完全理解試驗目的，甚至可能受到損害。

3 入排標準在倫理審查中的意義

3.1 踐行《赫爾辛基宣言》宗旨

入排標準即入選和排除標準，也就是研究人員依據一定的臨床試驗要求，設定的哪些受試者符合要求，哪些不符合要求的標準。入排標準作為知情權的重要組成部分寫入知情同意書，符合并且踐行了《赫爾辛基宣言》保護受試者的權益以及明確醫學倫理研究原則的宗旨。宣言規定，對于研究的各項要素受試者享有最廣泛的知情權和選擇權，入排標準與受試者的選擇權和知情權息息相關，只有充分保證受試者的知情同意，才能保障受試者在理性思考后作出明智的抉擇。

3.2 體現知情同意人性化

受試者參與研究，需提供相關的身體素質情況以及其他必要信息，入排標準加入知情同意書，能夠增強研究者與受試者的雙向互動；如果研究者與受試者缺少溝通，故意使用專業術語，隱瞞不利信息或者其他必要告知的信息，就會使知情同意缺乏實質意義，入排標準加入知情同意流程，能更好地體現從“知情同意”向“知情決定”的人性化過渡。

3.3 符合自主原則

知情同意權自主的表現主要是：第一，受試者有能力選擇；第二，受試者在自愿基礎上作出決定，不受外界的干擾、利誘和脅迫[7]。入排標準將自主選擇權交給受試者，體現了“知情選擇”重于“知情同意”，受試者自主選擇參不參加臨床試驗也體現了尊重與自主的原則。研究者應該以受試者所認為的“必要信息”為基礎，作出相應的告知，醫學研究一般涉及專業領域，受試者往往是對研究缺乏認知的外行人，將具體的風險與其他必要事項充分告知受試者才能更好保障其權益；反之，形式上的受試者同意，對于保障自主權沒有實質意義。

4 入排標準作為知情權構成的必要性

4.1 體現知情同意四要素

知情同意四要素是指必要信息、充分理解、完全自愿、 書面簽署[8]四個方面，要想四個要素充分體現并且保障個人權益，就必須完善知情同意四要素的內容，將入排標準納入知情權當中，豐富告知、理解、自愿和同意內容。對照入排標準，充分評估自身身體素質，參加試驗研究與否由受試者本人或者監護人決定，體現了充分的知情同意和自主選擇的有效結合。

4.2 減少風險

醫學人體研究是對未知治療方法的試驗和驗證,其研究過程和研究后果隱含許多不確定和不可預測的因素，甚至是嚴重的風險[9],將入排標準告知受試者，使其對自身的身體素質以及各個方面能否符合研究條件有更深刻的理解，對身體存在的潛在研究風險有更深刻的認識，從而確認是否自愿參與，同時也有利于減少臨床試驗當中的風險。另外，我國的知情同意也存在著研究者對受試者缺少尊重的情況，在目前醫患關系比較緊張的情況下，為了避免不必要的麻煩，研究者中存在隱瞞風險項和僅選擇可制約對象作為受試者的現象，導致受試者內心對于研究目的并不一定確信。為此，研究者應當與申請方在醫學倫理審查要求的范圍內協商確定“必要告知信息”，并將信息告知給受試者。在入排標準可能影響受試者決定權的研究中，將入排標準告知受試者，在一定程度上更有利于風險控制。

4.3 完善知情同意書內容

知情同意書應以知情告知和知情同意為主。知情同意書的主要內容,應以知情告知和知情同意為主。在知情告知部分中,應使受試者完全知情;在知情同意部分中,體現受試者以完全知曉有關試驗的各方面信息,并有聲明[10]。

我國現階段知情同意書告知內容主要涉及研究目的、研究方案、研究效益、專業研究人員的重要信息等，可以看出知情同意的內容大多是從研究本身出發，對于受試者本身的規定較少。在臨床試驗研究中，研究者和受試者所追求的最終利益，與社會獲益目的和受試者健康追求并無二致，但有時實際的結果不一定盡如人意，甚至截然相反。大多入排標準與受試者的自身健康利益切實相關，特別是設置不同治療方案的對照時，被分入的對照組有可能延緩或耽誤治療的最佳時間。通過對入排標準的了解，受試者可以依據自身身體狀況作出正確的選擇，這既體現了尊重與自主的原則，也起到保護受試者利益的作用，完善了知情同意的目的。

4.4 保護受試者權益

知情同意權是受試者在研究中保護自身權益的有力武器。在試驗中，信息存在嚴重的不對等，患者知情同意的權利對應的是醫生的告知義務[11]，但是在臨床試驗中，研究者是具備醫學專業能力的人員，充分了解臨床試驗中的一切信息，而受試者由于不具備相應的專業知識，因此處于信息不對等的弱勢地位[12]。 研究者對臨床試驗信息擁有絕對的支配權以及強烈的自我保護意識，使得研究人員更愿意將對自己有利的信息傳播給受試者，受試者不僅要承擔試驗風險，還要承受更多信息獲取不對等的壓力。首先，將入排標準加入知情同意書中，為受試者的選擇與決定權提供了更多有效信息，從而使其更好地作出抉擇；其次，入排標準在倫理審查中的存在意義也在于將知情同意權“善化”，為此，充分考慮受試者的健康保護和試驗研究的社會貢獻，設定更為合理的知情同意書是保障受試者權益的先決條件。

5 入排標準納入知情權的條件

入排標準是否需要納入知情同意權沒有統一的規定以及相應依據，但是實際審查說明入排標準納入知情同意權具有重大意義，根據目前的實踐操作情況，特提出以下三點入排標準納入知情同意權的條件:

5.1 不同方案對照分組時可能造成不確定損害的

研究一般是具有前瞻性的雙盲研究，一般根據用藥要求隨機入組。醫學人體研究 (本文主要指新藥臨床試驗) 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[13]。Ⅰ期臨床試驗挑選的是健康人進行效果研究，一般以年齡、性別和不良嗜好為入排標準，通常不納入知情同意的范疇；Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗對于參與者的要求則是相關疾病患者，對于受試者的要求更加嚴格，尤其在對受試者進行雙盲研究時，如果對照藥物可能延緩治療或臨床試驗藥物有不確定風險時，建議將入排標準納入知情同意的范疇；IV期臨床臨床試驗是對上市藥品的藥效觀察，藥效相對穩定，且風險在可控制范圍內的，通常也不將入排標準納入知情同意的范疇。

5.2 研究具有社會獲益，但受試者本人并無明顯受益的

研究一般都會具有明顯的社會價值，由于臨床試驗過程嚴格，對于受試者的生活細節方面可能有具體要求；但是，研究內容一般是新技術或者亟待檢驗藥效的新產品， 研究活動并不一定直接有利于受試者,而可能對其他患者有利[14]。入排標準列入知情同意書可以將研究的風險以及各方面要求提前讓研究參與者知曉，受試者在權衡利弊后再決定是否參與研究。

5.3 受試者依從性可能影響試驗結果的

為了保障試驗成功，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期試驗都對受試者入排標準具有嚴格要求。Ⅰ期做的是生物等效性研究，比如將受試者分為低脂餐組和高脂餐組，用藥期間不允許攝入酒精。但受試者能否真正控制自己很難保證。Ⅱ、Ⅲ期同理，對于用藥效果在規定時間段規律的隨訪，要求受試者嚴格遵循試驗要求，否則會影響數據收集，進而影響最終結果。所以，將受試者依從性也列入入排標準，在簽訂知情同意書之前讓候選人提前知曉，并且依據自身的狀況作出合理的選擇。

受試者知情同意是醫藥學研究人體試驗中最重要的倫理問題[15]，是醫學人文學科研究的主要內容之一，也是尊重受試者權利和尊嚴的法律與道德要求。我們不能簡單片面地將知情同意理解為一種臨床試驗前的“你告-我知”的簡單互動，要結合醫學的發展特點和特定社會發展階段的人文歷史背景，構建自己的知情同意理論視域，入排標準能否作為知情同意的一部分，應該依據具體試驗的目標、對象和任務進行分析，入排標準在倫理審查中有重要意義，它不止是完善了知情同意權的內容與界限，更重要的是踐行自主原則，有效地維護了受試者權益，對于構建和諧的醫患關系和科學開展臨床研究都具有重要意義。