重癥糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床急診急救分析

米吉提·喀斯木 米日古麗·麥休克

新疆維吾爾自治區人民醫院急救中心,新疆 烏魯木齊 830001

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)多發生于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病患者，是一種常見的急性并發癥，是誘發患者死亡的主要誘因。DKA發生后，主要表現為細胞內、外體液丟失，電解質丟失，若未立即給與補液、糾正電解質紊亂、注射胰島素等治療，則會導致患者因脫水、代謝性酸中毒危及生命安全。因此，臨床急診救治的有序開展，對DKA患者的搶救成功率提升，改善預后質量方面具有重要意義。本文總結重癥糖尿病酮癥酸中毒患者臨床急診急救方法與效果作如下綜述。

1 急診救治流程

1.1基礎治療 DKA是糖尿病患者主要致死原因，患者入院后，應立即開展緊急評估，對臨床診斷原因與病因進行明確，患者多以消化道癥狀、呼吸道癥狀入院，因此，醫師應結合患者及家屬的主訴確診，以免出現誤診或漏診情況。監測患者的意識狀態、生命體征，連接心電監護儀，開展多參數檢測，包括BP、P、R、SO2，建立鎖骨下靜脈置管，以供大量補液，控制補液量與補液速度[1]。插入胃管，以供胃腸道補液、進食，同時以免患者誤吸。每隔2～3h復查一次，檢查項目包括血常規、腎功能、尿常規、血糖、血氣分析指標等，調整臨床救治方案。若患者存在呼吸困難癥狀，可行切管切開術，連接呼吸機進行輔助呼吸。

1.2補液治療 DKA患者入院后多表現為中重度脫水癥狀，臨床表現為眼眶凹陷、皮膚彈性變差、毛細血管充盈時間增加，也會出現低血壓、循環灌注異常、休克等嚴重表現。急診救治時若患者出現脫水表現，立即下達補液醫囑。根據患者失水總量占體重占比計算24h補液量，例如脫水量達到體重10%～15%時，24h補液量應達到6000～10000mL。患者入院1～2h內可快速給與患者輸入0.9%氯化鈉注射液，劑量可控制在1000～2000ml，最初補水量在患者失水量的1/3左右，12h內補失水量控制在1/2左右，24h內補液量應達到脫水量及部分繼續失水量。留置胃管后，可低滲液灌注，初始可給與無菌用水灌注，初始劑量80～100ml/5min，隨著患者血壓升高，尿量增加，意識恢復，可延長灌注低滲液間隔時間，直至患者完全清醒，各項指標恢復正常后，可將胃管拔除[2]。若患者輸注晶體液到一定劑量后，血壓仍未回升至理想值，且無尿液排出，可給與患者輸注適量膠體液，例如血漿、羥乙基淀粉等，輸注后緩慢靜推利尿劑，可適當加用血管活性藥物，例如可為患者輸注小劑量多巴胺。

1.3胰島素治療 急診救治期間應用小劑量速效胰島素治療方案控制患者的血糖水平，應用0.9%氯化鈉注射液+0.1U/kg·h，靜脈泵持續泵入，持續給藥直至患者的血糖水平降至13.9mmol/L，可將胰島素劑量降至0.05U/kg/h[3]。待患者酮癥消失后，檢測患者的尿糖與尿糖水平，結合進食情況，調整胰島素給藥劑量。待患者失水量補足后，呼吸循環穩定，胰島素皮下注射時間調整為4～6h/次，并根據患者的血糖水平調整胰島素給藥劑量。

1.4補鉀治療 檢測患者的血鉀、尿量水平，當患者尿液量超過40mL/h時，應給與患者預防性補鉀，鉀24小時補充量控制在4～6g，待患者病情平穩后，可給用鉀鹽口服，3～5g/d。補鉀期間應囑咐患者多飲水，促進酮物質排出，使患者的脫水癥狀有效減輕。若患者存在酸中毒情況，pH值下7.1以下，CO2CP低于13mmol/L，應給與患者5%碳酸氫鈉，緩慢滴注，總劑量控制在100mL。

1.5預防性治療 若患者表現出深達呼吸癥狀，給與上述治療的同時，給與患者補充NaCO3溶液。治療期間給與抗感染藥物，預防感染發生。治療期間應對患者的臨床表現進行觀察，以免患者出現臟器功能損害。

2 討 論

酮癥酸中毒作為糖尿病急性并發癥，發病機制明確，主要是由于胰島素缺乏所致，患者也會在葡萄糖抑制下，胰高糖素分泌能力喪失，刺激分泌反應增大肝腎葡萄糖增量，使外周組織葡萄糖利用難度增大，血糖水平升高，肝臟內酮體生成旺盛，進而引起酮癥，嚴重者也會出現酮癥酸中毒。糖尿病患者感染、胰島素只用不當，也會誘發酮癥酸中毒，病情嚴重者，會危及患者的生命安全。針對重癥糖尿病酮癥酸中毒患者而言，早期發現，盡早接受有效治療，在挽救患者生命方面具有重要意義。

由于重癥糖尿病酮癥酸中毒患者存在不同程度脫水癥狀，急診治療時首先應給與補液、擴容治療，補液時遵守“先快后慢”、“見尿補鉀”原則。合理應用抗生素和降糖藥，合理控制血糖。根據劉峰[4]等學者研究可知，48例糖尿病酮癥酸中毒患者均分2組，胰島素組患者接受胰島素、補液、補鉀等治療后，尿酮轉陰時間、血糖達標時間均明顯短于實施常規治療的常規組效果。研究證實，DKA患者治療時給與常規補液與抗感染等治療基礎上，加用胰島素治療，及時補充鉀，可有效模擬機體胰島素分泌狀態，不斷為患者補充適當胰島素，同時使患者的體內酸堿平衡得以維持，使患者的不適癥狀有效改善。根據陳景[5]等學者研究可知，相比于對照組胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)，觀察組患者應用持續皮下注射胰島素，初始劑量為0.1U(kg/h)時，患者血糖降低至14.0mmol/L一下，胰島素劑量降至為0.5U(kg/h)時，對比兩組療效，觀察組總有效率95.34%高于對照組83.72%，同時血糖、餐后2h血糖水平與對照組相比明顯降低，血酮轉陰時間、尿酮轉陰時間相比于對照組明顯縮短。研究證實，糖尿病酮癥酸中毒開展急診救治治療時，合理應用胰島素藥物，配合補液、補液等治療，可使患者的血糖水平有效控制，酮癥酸中毒癥狀有效改善消失。

3 結束語

綜上所述，重癥糖尿病酮癥酸中毒發生后，患者應立即急診入院，接受有效的急診救治，患者應根據患者的實際情況，科學補液、補鉀，合理應用抗生素，進而有效改善患者的臨床癥狀，改善預后，避免病情進一步發展，危及生命。