醫療機構開展臨床藥學服務有效模式的探討

王新玲

濟南市中醫醫院藥劑科，山東濟南 250012

二十世紀五六十年代，美國最早開始實施臨床藥物服務模式，從最初的形成逐漸發展至成熟；該模式的出現充分展現醫院藥學的發展方向，在之后的幾十年里更逐漸被多個國家效仿和借鑒[1]。近年來，隨著我國經濟的不斷發展以及社會環境的不斷改善，公眾的生活水平也日益升高，在包含藥學服務水平的醫療保健服務方面也提出了更高的要求，越來越多的醫療機構開始重視臨床藥學服務工作，部分大型綜合性的醫療機構也開始逐步完善臨床藥學服務工作，并在其臨床研究與實踐方面初顯成效，但與我國快速發展的醫療衛生事業要求相比仍存在不小的差距，而受全國各地區發展不平衡的影響，各地區醫療機構在藥學服務工作方面也存在不平衡的現象，并且大部分僅限于較低層次的工作開展方面[2]。

1 臨床藥學服務的主要內容

臨床藥學服務主要是指藥師通過自身的專業藥學知識為臨床提供專業化、科學化以及個性化的用藥指導，在減少藥物治療不良反應的基礎上最大限度地提高藥物治療效果。根據該模式的發展趨勢和開展情況，有專家學者將其具體內容總結為以下7個方面。

1.1 參與藥物治療

該項內容直接要求藥師深入臨床第一線，在科室查房、會診以及病例探討等環節中充分發揮自身的專業知識，在為患者和醫護人員提供咨詢服務的同時指導藥物合理應用。如對患者的用藥進行合理指導，全程監護患者的藥物治療，對相關藥物治療的相互作用、配伍禁忌和不良反應給予醫護人員最詳盡的解答。

1.2 對治療藥物進行監測

該項內容的主旨是對藥物的個體化治療進行指導，有助于實現臨床藥物應用的合理化。不僅如此，在匹配專業的儀器設備、技術人員以及提供專業化實驗室的情況下技術人員借助現代化的手段對重點藥物和重點疾病患者的血藥濃度進行監測，結合藥動學理論和監測結果保障藥物劑量和服藥方法科學化和合理性，根據個體的不同制定個性化的給藥方案，從而保障合理用藥。目前，臨床公認為最具有監測意義的藥物包括強心苷類、抗癲癇類、抗心律失常類、抗哮喘類、抗腫瘤類、抗精神病類、抗風濕類藥物以及免疫抑制劑等[3]。

1.3 監測藥物治療的不良反應

醫療機構是收集藥物治療不良反應的主要來源，更是對其反應進行監測的重要場所。通過對不良反應病例資料的匯總歸納，分析評價藥物與其治療不良反應之間的因果關系。其工作模式包括[4]：①制定并建立不良反應報告制度；②針對藥品不良反應情況組建監測領導小組和監測網絡；③填寫藥品不良反應報告表并進行初步評價；④加強藥物不良反應監測的宣傳教學工作。

1.4 開展處方分析

處方分析作為臨床藥學常規任務之一，通過對處方的分析和調查可以詳細地掌握藥物的使用情況，對藥品的消耗規律進行動態分析，對比用藥情況，分析藥物使用的合理性，為臨床的合理用藥提供參考。

1.5 藥物利用研究

該內容是近年來新開展的研究領域，從方法學角度可分為定量和定性研究兩種，前者可以從年齡、性別以及疾病類型等多個方藥物面推斷利用情況；考察該藥品的臨床治療效果；從藥品的消費結構和消耗量兩方面入手，分析某種疾病的流行趨勢。而后者則是通過對處方和用藥醫囑的分析，評價該類藥物使用的合理性。

1.6 藥學信息服務

藥學信息服務屬于醫療機構最常見的基礎性工作，在臨床藥學管理和開展臨床藥學工作方面具有重要作用，是醫院藥學重要組成部分之一。目前，在藥品領域的信息來源可分為醫療研究機構和企業的最新信息、臨床藥物治療信息和歷史積累的藥物知識三部分。而藥學部分更屬于藥學信息傳遞的核心部分。

1.7 研發并制作新制劑和新劑型

該項內容的存在主要是為了適應臨床治療的需求，也是現階段臨床藥學服務的重要任務之一，不僅可以開發療效確切的臨床制劑來滿足臨床需求，還可以制作急需的藥劑來糾正市場供需不平衡的現象。

2 臨床藥學服務的特點

臨床藥學服務對于藥師而言，不僅可以體現其專業水平，還有助于提高藥師在醫療工作中的地位和作用，經濟效益和社會效益頗高。但臨床藥學服務不同于藥學服務，前者屬于后者的初步概念，兩者在具體內容方面的區別大致可概括為以下4點[5-7]：①臨床藥學服務主要以合理用藥為主，而藥學服務則直接為患者服務；前者治療結果的責任主要由醫生承擔，而后者則是患者。②臨床藥學服務的責任人為臨床藥師，而藥學服務的責任人為全體藥師；前者更注重專業化方向發展，業務活動面相對較窄；而后者則直接為患者提高衛生保健服務，綜合患者各方面的活動需求。③臨床藥學服務堅持“以藥物為中心”的服務模式，其工作重點在藥物應用的合理性；而藥學服務則是改善患者生命質量為主要目的，最大程度地保障患者治療效果。④臨床藥學服務具有較強的針對性，其實踐范圍主要局限于住院患者；而藥學服務的范圍則取決于患者的需求。由此可見，前者是后者開展的基礎，將傳統的藥學服務工作重點由“藥”轉變為“藥物與人體之間相互作用”；后者是醫院藥學發展的最終目標和方向，主要是將藥學納入人類健康監護體系中為任務。

3 臨床藥學服務實施的必要性

3.1 保障臨床合理用藥，減少不良反應的發生

藥物治療是目前臨床治療的主要手段，它在促進患者康復方面離不開合理藥物治療和準確的臨床診斷兩方面。隨著制藥工業和醫藥科學的不斷發展，新型藥物品種日益增多，不僅是規格和劑型發生改變，更在其主治功能和適應證方面做出調整，從而也間接導致不良反應的增多。而藥學服務的開展可以為臨床培養一批專業知識扎實的臨床藥師，在充分了解患者病情的前提下，協助醫生指導合理用藥，并不斷監測藥物治療效果和不良反應；向醫生提供藥物咨詢，講解不同藥物在治療過程中的注意事項，最大限度地規避藥物治療的不良反應，進而提高合理用藥水平[8]。

3.2 促進衛生資源的合理應用，節約醫療資源

據統計，隨著我國近年來人口的不斷增長，不合理使用衛生資源造成的浪費現象日益增多，其單純因不合理用藥引起的不良反應所耗費的治療費用就高達15億人民幣，因此，如何合理地使用衛生資源，在提高國民健康水平的基礎上控制醫藥費用的過度增長至關重要[9]。在臨床藥學服務中，因其涉及的內容較廣，通過控制藥品的使用、審查醫生的用藥質量，不僅可以將治療費用控制在最低水平，還可以確保患者得到最科學合理治療，進而保障國家醫療投入得到最大化的社會利益，最大限度地節約醫療費用，避免衛生資源的浪費。

3.3 提高用藥管理水平，保障院患雙方受益

臨床藥學服務的實施可以有效保障醫療機構和患者同時受益，具體主要體現在兩方面：一是提高臨床藥物治療水平，縮短患者住院時長，加快醫療機構床位周轉速度，提高醫院的社會和經濟雙效益；另一方面則有助于患者得到正確的用藥指導，減少藥物不良反應。與此同時，在實施臨床藥學服務的過程中，藥師還可以學習臨床用藥知識，分析藥物治療過程中存在的問題，在為醫療機構科學化的藥品管理提供最新資料的基礎上提高個人素質，保障用藥管理水平的提高[10]。

4 我國臨床藥學服務中存在的問題分析

目前，我國各地的臨床藥學服務發展存在明顯不平衡現象，絕大部分工作開展層次較低，僅有部分大型醫療機構可以參與科技含量較高的工作，如新藥的研發、藥動學和藥效學的研究等，而規格較小、資源有限的僅停留在藥物信息的資料收集和咨詢上。造成此現象的主要原因，歸納為以下5點。

4.1 政策、法規和制度不完善

目前，在醫療機構的運營過程中普遍存在價格與價值相悖的現象，受計劃經濟和市場經濟的影響，醫療機構的衛生器材消耗價格和收費價格存在顯著矛盾。對于政府部門而言，既無法在短時間內增加對醫療機構的投入，更無法對其收費價格進行隨意調整，使得兩者間缺乏健全的補償機制，醫療機構也存在嚴峻的生存問題。然就現狀而言，在醫藥不分的體制下，經藥品使用帶來的收入成為醫療機構的主要收入來源，更是其獲得國家補償的重要渠道，也間接導致醫療機構用藥量越大、經濟效益就越好的現象，在此背景下，若開展相應的臨床藥學服務不僅難以創造利潤，更在一定程度上會降低醫療機構的利潤值。此外，在政策方面并未對藥師提供藥物咨詢服務、協助醫生設計個性化用藥方案等服務的收費標準進行明文規定；臨床藥學服務所強調的合理用藥原則直接造成藥品的銷售額減少，使得醫療機構、醫務人員和藥品銷售之間的關系平衡難以有效地維系。故而，盡管醫療機構始終在強調合理用藥，但從制度、監督管理和運行機制上并未對不合理用藥進行有效規范，臨床藥學服務落實并不到位[11]。

4.2 藥學教育發展相對滯后

近十幾年來，我國藥學高等教育過度重視藥物研究型人才，輕視對藥學服務型人才的培養，使得藥學教育脫離臨床。加之缺乏對于臨床藥物治療、合理用藥相關知識和技能的培訓；在培養目標和課程制定上，缺少對藥師的任務與職責的考量。對臨床醫師的培養更缺乏一套完整體制，使得培養出來的藥學人才大多用于藥物的研發、生產、流通以及管理，缺少臨床藥學服務型人才[12]。

4.3 藥師自身適應能力不強

臨床藥師受陳舊教育模式和培養目標不明確的雙重影響，使得其所掌握的知識遠不如臨床醫生，故而在與患者和醫生交流時缺乏自信。而且在傳統的觀念里，始終對藥師的職責存在錯誤認知，導致大量藥師僅滿足于在藥房里進行調配工作，在接受知識更新方面意愿不強，自身素質較低，無法更好地開展臨床藥學服務工作。

4.4 缺乏臨床藥師培養和繼續教育制度

在臨床藥師制度建立的過程中，加強現行高等教育改革以及繼續教育制度的轉變是一項長遠的工作。然就目前現狀而言，醫院藥師向臨床藥師轉變是最迫切的問題，想要妥善地完成這項工作就需要加強對醫院現有藥師專業知識以及相關醫學知識的培訓，提高其在臨床藥物治療以及藥學服務方面的技能。但鑒于醫療機構對臨床藥學服務的認識以及重視程度的不同，導致難以建立系統化、規范化的繼續教育體系，大量藥師依舊只能從事藥品調配及供應的工作。

5 臨床藥學服務有效模式的初步建立

5.1 建立并健全臨床藥學服務制度平臺

確立并完善國家相關衛生政策以及醫院管理制度，建立一個硬性的、可操作性強的臨床藥師制度，同時國家衛生部門在制度上逐漸完善臨床藥師的編制和設置，明確規定其工作性質、學歷水平、職稱以及權利義務等，并從法律層面對臨床藥師的權利、義務以及責任作出具體的規定，加強對其的監督管理。與此同時，此制度的建立還需考慮我國人口多以及衛生資源人均覆蓋率偏低的國情，在具體落實方面也應先考察我國各大醫療機構的藥師素質，制定切實可行的方針策略，結合各醫療機構的發展特點，先選取有條件實施的醫療機構進行試點，在逐步摸索合理的服務模式[13]。

5.2 改革臨床藥學教育

改變傳統的高等藥學教育模式，建立一套完整的且符合醫療機構藥學發展需求的人才培養藥學教育體制。然鑒于國家衛生政策不夠健全，醫院臨床藥學服務管理制度不夠完善，可先從高等藥學教育的課程方面開始進行調整。如在公共基礎課程方面仍先以化學課程學習為主，但可適當降低其所占比例，同時加強在醫學專業方面的課程學習，尤其是在內科學方面應與醫學生要求一致，并且對于藥物治療學方面的內容進行細化，針對我國臨床藥學實踐中所面臨的問題對《藥物治療學》《藥物信息學》和《藥物經濟學》等課程進行重點講授。待人才儲備有所增加后在逐漸開設人文科學以及生物醫學等其他相關課程[14]。除此以外，臨床實習也是臨床藥學人才培養的重要階段，在實習期間需加強對臨床藥學實踐能力的培養，由具有相關能力的臨床藥師按照臨床藥學專業的教學計劃和要求對學生的實習進行指導。

5.3 制定詳盡的臨床藥師繼續教育制度

除教育模式改革外，還應加強對在職藥師的再教育，如從在職藥師隊伍中選取綜合素質強，有事業心的藥學人員，將其列為臨床藥師培訓對象，送至臨床藥師培訓基地進行正規學習，還可以直接接受由醫療機構開設的相應培訓；此外，高等院校、衛生行政部門、藥品監督管理行政部分以及醫療機構需探索出一套嚴謹且操作性強的繼續教育模式，重視并建立完善的藥師和執業藥師繼續教育制度[15]。另外，政府部門還應建立臨床藥師準入制度，設置與“臨床藥師”相應的技術職務，保障臨床藥師工作的制度化和規范化。

5.4 加強臨床藥學服務管理制度

臨床藥學服務的具體落實需基于醫療機構領導重視合理用藥工作，建立并健全臨床藥學服務管理制度，并由藥事管理委員會進行監督執行，首先從制度上明確臨床藥師和醫生的責權范圍，建立合理的用藥考評制度以及相應的處方監督機制，便于醫療機構的藥事管理委員會定期對臨床藥學服務質量進行評價；其次是建立績效評估體系，形成有責任、有激勵、有約束的運行機制，從而提高藥學服務人員的工作積極性，逐漸將被動服務轉變為主動服務[16]。

5.5 加強宣傳力度，促進臨床藥學服務的發展

首先借助報紙、期刊、網絡、公眾號等多個媒體渠道加強對臨床藥師工作的介紹，積極宣傳臨床藥學服務內容；其次醫療機構應積極支持藥師參與臨床治療，與醫護人員和患者進行全面深入的探討，協調三者之間的責任關系；同時還可以不定期組織臨床藥師深入社區開展服務、發放臨床藥學服務小冊子，普及臨床藥學的相關知識和臨床藥師的服務和工作目的，不斷擴大臨床藥師的影響[17-18]。

6 總結

臨床藥學服務工作的開展是一項漫長且艱難的過程，還需臨床藥師長期奮斗才可獲取公眾的認可與肯定。針對現階段的臨床藥學服務工作中存在的問題，需盡快建立符合我國國情的制度體系，首先國家衛生服務部門需給予相應的政策支持，對臨床藥師的崗位、職稱、職位以及臨床藥學服務治療的考核標準進行明確規定，建立并健全臨床藥學服務管理制度，有效控制臨床藥師的職業風險；另外從藥學教育抓起，對傳統的高等藥學教學模式進行改革，建立符合我國臨床藥學服務發展的藥學教育體制。同時鑒于近年來中醫藥的不斷發展，對于中藥臨床藥學服務工作也成為臨床藥學服務工作的重要組成部分，因此還需重視對中藥藥材質量、中藥炮制以及處方的審核工作，加強對中藥有效成分以及在人體內的藥動學研究，注意中藥與中藥、中藥與西藥之間的合理配伍，進而更好地開展臨床藥學服務工作，提高醫療質量，保障公眾健康。