重慶市精神科醫師轉崗培訓的實踐與思考

張佳麗

重慶市精神衛生中心心理咨詢中心，重慶 400000

隨著經濟社會快速發展，生活節奏明顯加快，心理應激因素日益增加，出現的精神心理問題也日益增多。2011年的數據顯示，我國精神科醫師人數僅為1.49名/10萬人口，而高收入國家已達到8.59名/10萬人口，可見我國精神衛生人力資源總量與全球水平相比仍存在較大差距[1]。然而按照國際上衡量健康狀況的傷殘調整年指標（DALY）評價類疾病的總體負擔，在2020年的疾病總負擔預測中，精神衛生問題仍將排名第一，超過了心腦血管、呼吸系統及惡性腫瘤等疾病，已成為嚴重損害人體健康和影響社會生活的主要疾病。所以，加強精神科醫師培養工作，提高基層精神衛生服務能力，建立健全精神衛生體系，開展精神科醫師轉崗培訓至關重要。重慶市根據《全國精神衛生工作規劃（2015—2020年）》（國辦發[2015]44號）文件要求，制定了《重慶市人民政府辦公廳關于印發重慶市精神衛生工作規劃（2015―2020年）的通知》（渝府辦發[2015]182號）。2015年，重慶市有精神科執業（助理）醫師509名，每10萬人口僅為1.54人，遠低于國際平均水平4.15名。到2020年，全市精神科執業（助理）醫師數量增加到1 000名，各區縣（自治縣）每10萬常住人口精神科執業（助理）醫師數量不低于3名。從而進一步完善各級醫療機構，尤其是縣級醫療機構的精神科醫師培養，提高精神衛生服務的可及性，緩解精神衛生人力資源短缺的不足。同時，也可以提高精神障礙患者的治療率和管理率，減少患者肇事肇禍案（事）件的發生。

1 研究對象

隨機抽取2017、2018年參加重慶市精神科醫師轉崗培訓的120名學員進行自填式調查問卷，由統一培訓的調查員進行現場調查、線上調查，回收問卷116份，回收率96.67%。

2 方法

文獻回顧法以了解精神科醫生培養的總體情況，收集國家及重慶市政府部門頒布的與精神科醫師轉崗培訓有關的政策文件以及相關文獻；問卷調查法以調查參訓學員對重慶市精神科醫師轉崗培訓項目實施情況的評價。

3 結果

3.1 一般情況

116名精神科醫師中，男性47名（40.52%），女性69名（59.48%）；25歲及以下6名（5.17%），26~35歲48名（41.38%），36~45歲50名（43.1%），46歲及以上12名（10.34%）；中專6名（5.17%），大專42名（36.21%），本科65名（56.03%），碩士3名（2.59%）；0~1年（含1年）3名（2.59%），1~3年（含3年）9名（7.76%），3~5年（含5年）17名（14.66%），5~15年（含15年）49名（42.24%），15年以上38名（32.76%）；村衛生室1名（0.86%），鄉鎮衛生院30名（25.86%），社區衛生服務中心29名（25%），精神專科醫院37名（31.9%），綜合醫院19名（16.38%）；無職稱9名（7.76%），初級職稱66名（56.9%），中級職稱35名（30.17%），副高級職稱6名（5.17%）；內科53名（45.69%），外科10名（8.62%），婦產科10名（8.62%），兒科1名（0.86%），全科12名（10.34%），其他30名（25.86%）。

3.2 精神科醫師轉崗培訓效果調查

根據全國精神衛生工作十三五規劃要求，對各區縣選派的學員進行統一管理，學員培訓時間不少于12個月，其中理論學習1個月，臨床實習10個月，社區實踐1個月。調查結果顯示，精神科醫師轉崗培訓平均期望時間為11.95個月，94.83%的學員對臨床實習、社區實習、理論培訓、整個教學管理過程總體滿意，若滿分為10分，學員對整個精神科醫師轉崗培訓的評分平均是9.19分。轉崗學員存在著人數多、結構復雜、臨床執業范圍多樣，部分學歷不高，職稱、年齡參差不齊等一系列問題，其在培訓知識的接受快慢和程度上存在較大差異[2]，如部分學員認為6~10個月的培訓時間較為合理，但也有部分學員認為培訓時間應適當延長為14~24個月。

3.3 對精神科醫師轉崗培訓的建議

理論培訓方面，62%以上的學員認為需要更多關于精神障礙的癥狀學、精神障礙的檢查與診斷、精神障礙的分類與診斷標準、精神科急診、心理治療的培訓。臨床培訓基地及社區實踐基地帶教師資方面，需要更多培訓的主要是精神病學基本理論、疾病的診治能力、臨床基本技能、溝通技巧，每個選項的選擇人數都在41~53名，占比為35.34%~45.69%。

4 重慶市精神科醫師轉崗培訓存在的不足及解決辦法

（1）學員對精神科專業知識的掌握參差不齊。由于大部分參加轉崗培訓的學員從事非精神科領域，專業知識參差不齊，這導致在理論學習的過程中，為期一個月的課程安排緊湊，不利于理論知識掌握。①定期安排晚自習，同時邀請經驗豐富的精神科醫師進行現場答疑；②在網絡上組建題庫，學員可隨時上線答題，以鞏固所學到的知識；③組成學員互助小組，小組可以在課后共同復習、預習，不僅可以提高學員們的主動性，而且可以促進學員互幫補助，共同鞏固所學知識。

（2）在理論學習完之后未及時與臨床實踐相結合。一個月的理論授課所講的是純粹的理論知識，沒有及時地結合臨床實際個案。可每周用半天的時間，及時讓學員到臨床觀察比較典型的個案，以促進學員的理解記憶。比如利用半天的時間到臨床科室進行教學查房，查房時師生要積極地互動，由一位醫生進行當天所學病例的匯報，并行相應的體格檢查及精神專科檢查，學員們要仔細聽取病例匯報，提出自己對該病例的意見。在教學查房時教師要采取講解與啟發式提問相結合的方法，結合自己的臨床經驗，糾正學員回答問題中的錯誤，從而達到對該病例的深入了解及掌握[3]。

（3）臨床實習帶教老師對臨床疾病相關理論系統講解不夠，而理論學習的時間只有1個月。而這1個月時間內除了精神障礙癥狀學外，還涉及精神障礙分類、精神障礙的康復與預防、精神障礙的社區管理、精神科常見量表的使用、精神衛生相關的法律法規及政策解讀、精神障礙病歷書寫規范、心理治療簡介及技術等。所以需要開展多種形式的教學活動，提高學員學習的主動性[4-6]。在臨床教學過程中，采取案例教學、情景教學等理論和實踐相結合的方法，更加形象地講解相關知識，會對學員的理解提升有更好的幫助。雖然臨床帶教老師由具有豐富經驗的精神科主治醫師以上或高年資住院醫師擔任，仍需加強對帶教老師的考核。考核是檢驗教學效果的最直接標準[7]，可在對臨床實習基地考核的過程中，細化對臨床帶教老師、臨床帶教安排的考核，更加貼合學員的需要。

（4）學員對培訓的積極性不高。參加轉崗培訓意愿、對精神科感興趣與培訓知識和技能掌握程度有關[6]。愿意參加轉崗培訓的學員和對精神科感興趣的學員對培訓知識和技能的掌握程度較好。

根據重慶市精神衛生十三五規劃的要求，各個區縣都會選派學員來參加培訓，屬于脫產學習，甚至部分學員的獎金會受到影響，很多學員的工作地點并不在重慶主城，又會給學員的生活造成一定困難，自然會影響學員學習的積極性。在選擇參訓學員時，優先對精神衛生感興趣，學習愿望強烈，有精力學習，并且家庭條件允許的學員參加培訓。同時，政策上應給予相應支持，如提高待遇和補助、提升晉職空間等。

（5）對未來的發展不明確。在問卷中設計了條目：在精神科醫師轉崗培訓結束以后是否會從事精神科相關工作。雖然有49.14%的人回答會從事精神科相關工作，但是仍然有39.66%的人回答不確定。可以看出，部分參加轉崗培訓的學員并沒有明確的職業規劃。一方面，選派單位要根據當前及未來需要安排學員前來學習，結合學員自身的特點及愿望，為學員未來的職業規劃提供建議；另一方面，通過學習的過程，也可以為精神科轉崗培訓提供職業規劃引導，讓學員更加了解精神科，從而能夠做出自己的選擇。

（6）日常管理工作中缺乏系統性的質量管理活動。當前對于精神科醫師轉崗培訓的管理，在理論培訓中，主要考核學員的出勤情況及理論考試通過情況，在臨床實踐和社區實踐中，由于學員分散到各個臨床實習基地或社區實習，集中性不高，加大了管理難度，所以采取到各個基地考察的形式，以了解學員的出勤情況、知識掌握情況、臨床實習基地或社區的管理情況等。相對而言，沒有系統性的質量管理方法，而品管圈活動是一種科學、實際的工作方法，通過PDCA循環使精神科醫師轉崗培訓質量管理過程更具有系統性，從而形成一套行之有效的質量管理體系。在管理活動中，可以依據培訓對象的特點，結合崗位工作的需求，進一步明確培訓目標、強化管理過程、改進培訓方法、完善考核機制、有效促進培訓質量的提高[7-8]。

（7）對精神衛生工作存在偏見。學員會因為原崗位工資相對高、精神科執業風險高、社會對精神科醫生存在偏見等原因，對精神科執業存在猶疑。加大精神衛生宣稱力度，讓社會大眾提高對精神衛生工作的認知。世衛組織今年發起“為精神衛生行動”倡導全球社區共同參與加大對精神衛生領域的投資。所以，提高精神衛生工作者的地位，需要全社會的共同努力。

5 小結

相較于1975年發展中國家每百萬人口中只有不到一名精神科醫生和一名精神病護士，我國已經有了非常大的發展。而初級衛生保健醫生和工作者可以接受培訓以提供基本的精神衛生保健服務。就培訓結果來看，學員的精神科基礎知識和臨床實踐技能都有提升。醫務人員認為對精神病學具有基本的理論知識，并且他們的臨床技能隨著培訓計劃的提高而大大提高[9-10]。雖然我國從2015年開始實施精神科醫師轉崗培訓項目，目前還處于初期探索階段，但是可以積累經驗，積極聽取參訓學員的反饋，不斷完善培訓機制。精神衛生是影響經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題，在目前精神科醫師不足的情況下，需要通過轉崗培訓提供更多的人力支持，在提高通過轉崗培訓精神科醫師數量的同時，提升質量，為我國精神科醫師隊伍的壯大、精神衛生服務能力的提升、建立健全精神衛生服務體系不斷努力。