《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識(shí)》解讀

鄧國(guó)防

結(jié)核病與糖尿病是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，兩病共患導(dǎo)致雙重負(fù)擔(dān)、相互影響。全球結(jié)核病患者中糖尿病患病率為15.3%，糖尿病患者中結(jié)核病的患病率為0.38%～14%[1]。因此，糖尿病患病率的增長(zhǎng)不但增加結(jié)核病的患病風(fēng)險(xiǎn)，還對(duì)結(jié)核病的治療和管理構(gòu)成挑戰(zhàn)，成為實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(WHO) 2035年終止結(jié)核病目標(biāo)的障礙之一。2021年初，《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識(shí)》[2](簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)在廣泛征求多學(xué)科專家意見(jiàn)及反復(fù)討論并達(dá)成共識(shí)后，已在《中國(guó)防癆雜志》上發(fā)表，這是多學(xué)科聯(lián)用專業(yè)知識(shí)應(yīng)對(duì)共病的具體舉措。期望為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院在結(jié)核病與糖尿病共病患者治療管理等方面提供指導(dǎo)與參考。由于這是我國(guó)首部結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理的專家共識(shí)，涉及到多學(xué)科的關(guān)聯(lián)知識(shí)。因此，筆者對(duì)本共識(shí)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行部分解讀，并就結(jié)核病與糖尿病共病存在的問(wèn)題提出簡(jiǎn)要建議，希望在臨床使用過(guò)程中積累更多經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以便在修訂時(shí)不斷完善。以便讓本領(lǐng)域從業(yè)人員更方便應(yīng)用于臨床。

一、采用“結(jié)核病與糖尿病共病”提法的緣由

“共病”(comorbidity)這一概念最早由Feinstein于1970年提出，是指患有所研究的某種索引疾病的患者同時(shí)還伴發(fā)其他的疾病。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者對(duì)共病進(jìn)行了多次研究，分別從不同角度進(jìn)行定義。2008年，世界衛(wèi)生組織基于流行病學(xué)與公共衛(wèi)生視角將共病(comorbidity)一詞定義為同時(shí)患2種或多種慢性病[3-4]。而“合并癥”是指兩種或多種疾病同時(shí)存在，兩者沒(méi)有因果關(guān)系；“并發(fā)癥”是指原發(fā)病所引起的另外一種病癥，兩者有因果關(guān)系。因此，無(wú)論是使用“合并癥”還是“并發(fā)癥”都不合適本共識(shí)的主體。顯然，從兩者的概念來(lái)看，“合并癥”割裂了結(jié)核病與糖尿病之間一定程度上的因果關(guān)系；“并發(fā)癥”又激進(jìn)了結(jié)核病與糖尿病之間的因果關(guān)系。這是因?yàn)殡m然結(jié)核病與糖尿病之間相互影響，但不存在完全的因果關(guān)系，因?yàn)樘悄虿∈仟?dú)立的疾病，可以先于結(jié)核病發(fā)生，也可后于結(jié)核病發(fā)生，只是結(jié)核病的易感因素，二者可以互為誘因，但不是直接因果關(guān)系。基于此，本共識(shí)采用“共病”一詞表示兩種疾病共存，就清晰地表達(dá)了不論結(jié)核病和糖尿病何者先后發(fā)生，但最終結(jié)果是患者同時(shí)存在結(jié)核病和糖尿病。故采用“結(jié)核病與糖尿病共病”的提法尚屬相對(duì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。應(yīng)該說(shuō)本共識(shí)首次采用“共病”一詞及概念是引領(lǐng)了國(guó)際潮流，在國(guó)內(nèi)結(jié)核病領(lǐng)域也是開(kāi)創(chuàng)先河之一的舉動(dòng)。

二、重視結(jié)核病與糖尿病共病的雙向篩查

《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)在結(jié)核病患者中進(jìn)行糖尿病篩查，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并給予最佳治療和健康教育，以及加強(qiáng)臨床用藥和治療監(jiān)測(cè)，可改善結(jié)核病治療效果、降低結(jié)核病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，推薦成人活動(dòng)性結(jié)核病患者都應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，尤其對(duì)于≥40歲、超體質(zhì)量或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在臨床前期糖尿病、既往有妊娠糖尿病病史或有巨大胎兒生育史者[6-7]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行糖尿病篩查比較重視，但需注意的是，活動(dòng)性結(jié)核病可引起暫時(shí)“應(yīng)激性高血糖”；故建議發(fā)病早期檢查糖化血紅蛋白(HbA1c)或糖化血清白蛋白(glycated albumin，GA)，定期復(fù)查有助于排除“假性糖尿病”，而不僅僅局限于血糖水平的檢測(cè)，以避免給患者貼上不必要的終生糖尿病標(biāo)簽[8]。由于目前國(guó)內(nèi)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)并沒(méi)有嚴(yán)格要求對(duì)結(jié)核病與糖尿病共病患者進(jìn)行HbA1c的檢測(cè)，甚至有些基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)也沒(méi)有開(kāi)展HbA1c的檢測(cè)方法，這個(gè)問(wèn)題需要引起重視。《共識(shí)》同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在糖尿病患者中篩查結(jié)核病，可早期識(shí)別結(jié)核病癥狀，及時(shí)診斷和治療，減少結(jié)核病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)傳播[9-10]。因此，應(yīng)當(dāng)積極篩查結(jié)核病。凡是出現(xiàn)咳嗽2～3周以上、發(fā)熱、盜汗或不明原因體質(zhì)量減輕的糖尿病患者，應(yīng)高度懷疑是否患有結(jié)核病，并將其轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病門診做進(jìn)一步排查。

三、重視結(jié)核病與糖尿病共病時(shí)糖尿病的治療

對(duì)于結(jié)核病的治療，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員比較熟悉，但對(duì)于糖尿病的治療有可能專業(yè)知識(shí)不夠和經(jīng)驗(yàn)不足。由此，《共識(shí)》提出了結(jié)核病與2型糖尿病共病時(shí)治療糖尿病的路徑(圖1)，從而更加清晰地為臨床醫(yī)生正確合理地選擇降糖藥品指明了路徑，避免非專業(yè)性的選擇降糖治療藥品。需要指出的是，若按照路徑處理仍達(dá)不到相對(duì)理想的血糖控制狀態(tài)，需建議患者及時(shí)到內(nèi)分泌專科就診或請(qǐng)專科會(huì)診。因?yàn)榛颊哐强刂撇缓檬怯绊懡Y(jié)核病療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

圖1 結(jié)核病與2型糖尿病共病時(shí)患者治療糖尿病的路徑

四、采用結(jié)核病與糖尿病共病患者血糖管理分層目標(biāo)

最佳的血糖控制可以改善結(jié)核病的治療效果，并預(yù)防許多與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥。糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)通常是HbA1c<7.0%。但由于結(jié)核病治療期間，尤其是治療開(kāi)始后2個(gè)月，存在應(yīng)激性高血糖或嚴(yán)重高血糖和資源利用有限的情況，HbA1c<7.0%的目標(biāo)可能很難實(shí)現(xiàn)。2019年國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)指南中推薦糖尿病與結(jié)核病共病患者在結(jié)核病治療期間的血糖控制目標(biāo)是：HbA1c<8%或空腹血糖<10 mmol/L[6]，但由于缺少中國(guó)的研究證據(jù)和缺乏血糖控制水平與抗結(jié)核藥品治療療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故本《共識(shí)》參照既往標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)合我國(guó)專家沿用的臨床經(jīng)驗(yàn)上，對(duì)結(jié)核病與糖尿病共病患者暫推薦了設(shè)定個(gè)體化的血糖管理目標(biāo)(表1)。這樣分層制定目標(biāo)值的目的是針對(duì)不同臨床類別患者進(jìn)行更加合理地控制血糖水平，有利于病情程度不同的患者獲得更好的療效。但需要指出的是，由于缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有時(shí)仍需根據(jù)專科意見(jiàn)適當(dāng)調(diào)整血糖水平，今后需要加大這方面的臨床隊(duì)列研究，以獲取有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的血糖管理分層控制目標(biāo)，更好地為臨床提供指導(dǎo)和參考。

表1 結(jié)核病與糖尿病共病患者結(jié)核病治療期間及非結(jié)核病治療期間的血糖控制目標(biāo)

五、把握結(jié)核病與糖尿病共病治療時(shí)的優(yōu)化療程

《共識(shí)》指出延長(zhǎng)治療方案的推薦理由是：由于結(jié)核病與糖尿病共病患者更容易出現(xiàn)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)和較高的治療失敗率，在2019年國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)指南中提出適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核治療的療程[6]。目前，已有研究提示在不改變治療藥品組合的情況下，適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核療程(9個(gè)月)較標(biāo)準(zhǔn)療程(6個(gè)月)更為有效[14]。結(jié)合國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，《共識(shí)》建議，若出現(xiàn)以下情況可延長(zhǎng)療程[15-17]：(1)強(qiáng)化治療2個(gè)月末痰抗酸桿菌檢查仍為陽(yáng)性者；(2)肺部病變廣泛，且發(fā)生空洞者；(3)血糖控制差，且臨床癥狀緩解不明顯者。但截止目前，全球仍未見(jiàn)多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究的優(yōu)化方案供臨床應(yīng)用，這也是以后尚需努力的方向。

六、關(guān)注結(jié)核病與糖尿病共病治療藥品的相互影響

結(jié)核病與糖尿病共病治療時(shí)藥品的相互作用主要有：(1)異煙肼與磺脲類藥品同時(shí)使用可能導(dǎo)致磺脲類藥品的代謝減慢，增加其暴露時(shí)間和發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在老年人和慢性腎功能衰竭患者中應(yīng)該引起警惕；可考慮更換治療方式、調(diào)整磺脲類藥品劑量、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。(2)利福平和多種類型的降糖藥品有相互作用，會(huì)明顯降低磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類藥品等的血藥濃度，利福平與常用降糖藥品之間的相互作用，詳見(jiàn)《共識(shí)》中的表2。(3)氟喹諾酮類藥品可引起血糖代謝紊亂，與降糖藥合用時(shí)，氟喹諾酮類藥品可能引起血糖代謝紊亂，建議增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)調(diào)整降糖藥品的劑量。因此，要注意藥品的選擇和劑量調(diào)整，以及進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

七、存在的問(wèn)題

結(jié)核病和糖尿病都屬于慢性疾病，且相互影響，治療結(jié)核病與糖尿病共病患者時(shí)必須堅(jiān)持兩病兼治、兩病兼管的原則。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有結(jié)核病與糖尿病共病門診，導(dǎo)致共病患者需多次輾轉(zhuǎn)不同科室，難以一體化治療管理；血糖管理分層控制目標(biāo)和治療的優(yōu)化療程還缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這些問(wèn)題亟待解決，期望今后加大這方面的臨床隊(duì)列研究，獲取更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而更好地為臨床提供指導(dǎo)和參考。