耐藥肺結核伴空洞患者的CT表現特征分析

梁瑞云 方偉軍 任會麗 黎惠如 張暉 李城城

中國每年新發耐藥肺結核患者10萬例，其發生率約為全球平均水平的2倍，居全球第二[1]。耐藥肺結核具有治療難度大、療程長、費用高、治愈率低和死亡率高等特點[2]，且是肺結核危害性較大的傳染源，對結核病治療和控制構成了嚴重威脅。大量國內外文獻報道， 耐藥肺結核CT征象以多發空洞、病變范圍廣、實變、結節為常見表現，其中多發空洞是耐藥肺結核的主要表現[3-5]，也有研究認為空洞是耐藥肺結核感染活動期的標志[6]。耐藥肺結核伴空洞具有一定的影像特征，但與藥物敏感肺結核伴空洞病理變化及影像學表現相似，診斷與鑒別診斷有一定困難。本研究將耐藥肺結核伴空洞患者與藥物敏感肺結核伴空洞患者進行對比分析，旨在提高對上述患者CT征象的認識，以期更加準確的協助臨床提高對耐藥肺結核伴空洞患者的早期診斷水平，減少誤診、誤治和無效化療。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象選擇：搜集2018年1月至2019年12月廣州市胸科醫院診治的經比例法藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢查確診的符合納入標準的全部耐藥肺結核伴空洞患者56例(A組)，其中，男36例、女20例；年齡26～85歲，平均年齡(59.97±14.73)歲。首次就診至確診時間：<1年12例，1～2年28例，>2年16例，平均確診時間(1.2±0.8)年。其中耐多藥肺結核患者15例，廣泛耐藥肺結核患者12例，單耐藥肺結核患者26例，多耐藥肺結核患者3例；復治耐藥肺結核患者36例，初治耐藥肺結核患者20例。采用1∶1病例對照研究原則，選取同時期符合納入標準的藥物敏感肺結核伴空洞患者56例(B組)進行對比分析。匹配原則為性別相同、年齡±2歲。最終B組患者年齡21～85歲，平均年齡(53.37±11.23)歲。

2.兩組納入標準及排除標準，納入標準：(1)符合肺結核的診斷標準；具有完整的臨床資料及CT檢查資料。(2)胸部CT掃描至少有1個可見的空洞(直徑>10 mm，壁厚>1 mm)[6]。排除標準：排除HIV感染及其他免疫功能低下的患者。

3. 診斷標準：肺結核診斷標準參照《WS 288—2017肺結核診斷》[7]。對所有患者均行結核分枝桿菌體外羅氏比例法藥敏試驗，耐藥結核病證實為對一種或一種以上抗結核藥物耐藥；不耐藥結核病定義為藥物敏感。

二、檢查方法

兩組患者均采用日本東芝公司Asteion16排螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流80～150 mA；螺距為1，層厚3 mm，層距3 mm，矩陣512×512，重建間隔3 mm，骨算法重建。

三、圖像分析

病灶分析：對所有患者的空洞數量、分布、形態、部位、內壁、外壁、壁厚薄(空洞壁≤3 mm為薄壁空洞、空洞壁>3 mm為厚壁空洞)、內容物、平掃期與增強后靜脈期空洞壁CT值變化、周圍結構(鄰近胸膜受牽拉、引流支氣管征)等CT征象的顯示情況進行分析。同時分析其他伴隨CT征象:支氣管擴張癥、實變影、毀損肺、“樹芽征”[7]、結節或團塊(>10 mm)、縱隔淋巴結、胸廓塌陷、胸腔積液。所有圖像在未經病理確診之前，均經3位資深放射科副主任醫師對所有患者的CT圖像依次進行閱片，對讀取的病灶征象和診斷意見達成一致后，記錄CT征象與診斷結果。

四、統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用“頻數”或“率(%)”表示，計數資料中當理論頻數(T)≥5且樣本量≥40時采用Pearson卡方檢驗；均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者肺部空洞CT特征比較

A組56例患者中，空洞數量≥3個(圖1)，空洞在肺葉分布≥3葉(圖2)的檢出率均高于B組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。A組檢出厚壁空洞37例(圖1、2)，占66.07%(37/56)，薄壁空洞13例，占23.21%(13/56)，無壁空洞22例(圖2)，占39.29%(22/56)；單發空洞8例，占14.29%(8/56)，多發空洞48例，占85.71%(48/56)；共檢出空洞153個。B組檢出厚壁空洞25例，占44.64%(25/56)，薄壁空洞21例，占37.50%(21/56)，無壁空洞15例，占26.79%(15/56)；單發空洞15例，占26.79%(15/56)，多發空洞41例，占73.21%(41/56)；共檢出空洞126個。A組厚壁空洞(圖1、2)檢出率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組薄壁空洞(圖3)、引流支氣管(圖3)檢出率均高于A組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

圖1 耐藥肺結核患者，男，51歲。胸部CT冠狀面掃描，顯示左上下肺葉多發厚壁空洞(白箭)(數量≥3個) 圖2 耐藥肺結核患者，男，58歲。胸部CT冠狀面掃描，顯示雙肺多發厚壁空洞(白箭)、無壁空洞(黑箭)(空洞數量≥3個、空洞在肺葉分布≥3葉)，左側毀損肺 圖3 藥物敏感肺結核患者，男，56歲。胸部CT橫斷面掃描，顯示左下肺薄壁空洞(白箭)并引流支氣管(黑箭) 圖4 藥物敏感肺結核患者，女，49歲。胸部CT橫斷面掃描，顯示右上肺“樹芽征”(白箭)

表1 兩組患者空洞數量和分布范圍

表2 空洞的不同CT表現在兩組患者中的分布情況

二、兩組患者胸部不同CT征象比較

A組毀損肺(圖2)占32.14%(18/56)，其檢出率高于B組(14.29%，8/56)；B組“樹芽征”(圖4)占51.79%(29/56)，其檢出率高于A組(32.14%，18/56)，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。肺部其他CT征象：實變影、結節/團塊影(直徑>1 cm)、支氣管擴張，兩組比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)。其他肺外CT掃描征象：胸腔積液、縱隔淋巴結腫大、胸廓塌陷，兩組比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 胸部不同CT表現在兩組患者中的分布情況

討 論

伴空洞的耐藥肺結核與藥物敏感肺結核同為結核分枝桿菌所致肺部改變，其病理變化與影像學改變相似，但治療方案與療程卻大不相同，臨床治療前要注意鑒別，力求盡早明確診斷，給予精準治療。雖然肺結核伴空洞患者是否耐藥最終診斷依賴藥敏試驗結果，但目前國內外診斷耐藥的方式耗時較長[8-9]，而耐藥肺結核伴空洞患者CT掃描圖像上具有自己的特點，利用CT檢查的研究結果，可在診斷的過程中對患者進行耐藥預測，對臨床早期診斷耐藥肺結核伴空洞有較高的臨床參考價值。

本研究結果顯示， A組空洞數量多、范圍廣，其空洞數量≥3個和空洞在肺葉分布≥3葉的檢出率均高于B組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，與文獻[10-12]研究結果一致。空洞作為結核分枝桿菌在肺內作用的結果，表示其高載菌量，容易引起肺內病灶播散，而耐多藥結核分枝桿菌菌株毒力強，對肺組織破壞力大，較藥物敏感肺結核更易形成空洞并引起空洞在肺內的播散。空洞形成與耐藥相互作用，形成正反饋機制。空洞可誘發耐藥的發生，由于空洞壁血管破壞較多，并且引流支氣管被破壞，大量干酪性壞死物質潴留，抗結核藥物無法高濃度作用空洞壁，長期低濃度的刺激增加耐藥性的產生[10-14]。A組厚壁空洞檢出率占66.07%(37/56)，高于B組(44.64%，25/56)，B組薄壁空洞、引流支氣管檢出率均高于A組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。與文獻[15-16]研究類似，耐藥肺結核更易形成厚壁空洞，筆者認為，這與空洞的形成及引流不暢有關。李成海等[10]研究發現，耐藥肺結核患者更易破壞支氣管，與本研究B組引流支氣管的檢出率高于A組結論一致。劉毅等[17]相關研究發現，耐藥肺結核更易形成初始及二級的肉芽腫，導致細菌的擴散和增殖，而肺內較多肉芽腫發生干酪性壞死、排出形成空洞。病程短、進展快的耐藥肺結核患者，干酪性壞死物質未能及時排出，潴留在空洞內形成厚壁，而病程長的耐藥肺結核患者形成纖維厚壁空洞，同時肺實質包括引流支氣管破壞較多，干酪性壞死物質引流不暢殘存于空洞壁形成厚壁。本研究B組薄壁空洞、引流支氣管檢出率均高于A組，藥物敏感肺結核空洞的形成與引流支氣管密切相關，藥物敏感肺結核對空洞周圍引流支氣管破壞較少，引流通暢，干酪性壞死物及時排出形成薄壁[18]。

對本組患者胸部其他CT掃描征象進行研究后發現，伴空洞的耐藥肺結核與藥物敏感肺結核的CT表現有許多相似之處，表現為肺內的實變影、結節/團塊影、支氣管擴張、胸腔積液、縱隔、肺門淋巴結腫大、胸廓塌陷等，比較兩組間患者中以上CT表現的檢出率，結果顯示兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)。而A組毀損肺的檢出率高于B組，B組“樹芽征”的檢出率高于A組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。A組毀損肺的檢出率較高，與Jeon等[19]研究類似，由于伴空洞的耐藥肺結核患者結核分枝桿菌數量多，且患者治療效果差，病程時間長，結核分枝桿菌大量聚集并長期作用破壞肺內實質，引起毀損肺，而伴空洞的藥物敏感肺結核治療效果好，早期就可以很好的控制結核分枝桿菌的播散。A組“樹芽征”檢出率低于B組，與Pereira等[20]報道的耐藥肺結核患者更易檢出“樹芽征”的結論有所不同；筆者認為，“樹芽征”是結核分枝桿菌早期經支氣管播散的一種特征性影像表現，而結核分枝桿菌在肺內播散是否形成“樹芽征”與患者病程有關。本組伴空洞的耐藥肺結核患者多病程較長、進展快，而藥物敏感肺結核多病程短，早期就發現病灶，故多見“樹芽征”，是否為另一原因有待于做進一步研究分析。

綜上所述，患者CT掃描表現為范圍廣(≥3葉)、數量多(≥3個)的厚壁空洞及毀損肺，多提示耐藥肺結核；而藥物敏感肺結核多表現為薄壁空洞伴引流支氣管或“樹芽征”等。雖然胸部CT掃描圖像顯示，伴空洞的耐藥肺結核與藥物敏感肺結核的表現仍有較多的相似性，但在臨床工作中應重視兩者的差異，認真進行診斷與鑒別診斷，典型的耐藥肺結核伴空洞患者可依靠CT掃描給予臨床一定的提示作用，對不典型的耐藥肺結核伴空洞患者，應盡早進行藥敏試驗加以明確診斷，減少誤診。