2014—2018年湖南省耐藥監測點結核分枝桿菌耐藥監測結果分析

白樺 郭婧瑋 胡培磊 易松林 文佳 劉豐平 譚云洪 白麗瓊

耐藥結核病，特別是耐多藥結核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結核病(XDR-TB)，給全球結核病防控帶來了嚴峻的挑戰。耐藥結核病疫情是評價各地結核病負擔和防治規劃實施效果的重要指標之一。為動態掌握我國耐藥結核病的流行情況、變化趨勢和結核病防控成效，2013年全國啟動結核病耐藥監測工作，筆者現將湖南省2014—2018年5個耐藥監測點的監測結果分析如下。

材料和方法

1.菌株來源：湖南省參加國家結核病耐藥監測工作的監測點分別為永順縣、耒陽市、桃江縣、祁東縣和鶴城區。菌株分離自2014—2018年監測點登記的痰涂片陽性肺結核連續病例，在知情同意下，對鑒定為結核分枝桿菌分離株進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，并及時采集患者的基本信息填寫《全國結核病耐藥性監測患者信息表》。共收到5個耐藥監測點1514株分離菌株，經分離培養二次傳代和菌種鑒定，獲得結核分枝桿菌復合群菌株1463株(96.6%)。

2.實驗材料：痰涂片、痰培養及藥敏試驗所需材料均購自珠海貝索生物技術有限公司。藥敏試驗采用比例法。試驗藥品包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、卡那霉素(Km)和氧氟沙星(Ofx)。

3.藥敏試驗：藥敏試驗于湖南省結核病參比實驗室完成。5個監測點將連續納入的涂陽肺結核患者的痰培養分離菌株運送至湖南省結核病參比實驗室進行二次傳代、菌種鑒定和藥敏試驗。

4.質量控制：包括室內質控和室間質控。從事痰涂片、培養、菌種鑒定和藥敏試驗的醫務人員均接受過國家和省級相關培訓，并通過全國抗結核藥敏試驗熟練度測試。痰培養和藥敏試驗均使用國家結核病參比室統一提供的結核分枝桿菌標準菌株(H37Rv)作為對照。

5.相關定義：(1)耐藥結核病：指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對1種或多種抗結核藥品耐藥。(2)單耐藥結核?。褐附Y核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對1種一線抗結核藥品耐藥；(3)多耐藥結核?。褐附Y核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對2種及以上一線抗結核藥品耐藥，但不包括同時對INH和RFP耐藥。(4)MDR-TB：指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實至少對INH和RFP同時耐藥。(5)XDR-TB：指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎上至少同時對1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結核藥品耐藥。(6)耐藥譜：指結核分枝桿菌分離株對所檢測的6種藥品出現耐藥的各種組合形式。(7)任何耐藥：指結核分枝桿菌分離株對任一種抗結核藥品耐藥。

結 果

1.基本情況：1463株結核分枝桿菌復合群菌株中，1244株(85.0%)分離自初治肺結核患者，219株(15.0%)分離自復治肺結核患者。各監測點中，耒陽市監測點分離的菌株數較多(42.0%)；各年度中，2018年度分離菌株較多(29.0%)；分離自男性患者的菌株占77.7%，分離自21～39歲年齡組患者的菌株較多，占29.9%，見表1。

表1 2014—2018年湖南省耐藥監測點的1463株結核分枝桿菌復合群菌株的來源特征分布

2.總耐藥率和任何耐藥率：1463株結核分枝桿菌復合群菌株中，有1211株(82.8%)對6種抗結核藥品敏感，有252株至少對1種及以上藥品耐藥，總耐藥率為17.2%(252/1463)。252株耐藥菌株中，189株(75.0%)分離自初治患者，63株(25.0%)分離自復治患者。耐藥菌株對6種抗結核藥品的任何耐藥率從高到低依次為INH(9.9%，145/1463)、Sm(8.2%，120/1463)、RFP(7.0%，103/1463)、Ofx(5.2%，76/1463)、EMB(2.3%，34/1463)和Km(0.8%，12/1463)；各藥品耐藥率比較，差異有統計學意義(χ2=318.838，P=0.001)。

3.耐藥譜：(1)單耐藥譜：在252株耐藥菌株中，單耐藥菌株共有131株(52.0%)。單耐藥率為9.0%(131/1463)，INH和Sm的單耐藥率均為2.7%(39/1463)，其次是Ofx(2.2%，32/1463)；未發現EMB的單一耐藥株。(2)耐多藥譜：共有74株(29.4%，74/252)耐多藥菌株(含廣泛耐藥菌株7株)，表現為10種不同的耐藥類型，耐多藥率為5.1%(74/1463)。(3)多耐藥譜：共有47株(18.6%，47/252)多耐藥菌株，表現為15種不同耐藥類型，多耐藥率為3.2%(47/1463)。具體見表2。

表2 2014—2018年湖南省耐藥監測點分離的1463株結核分枝桿菌復合群菌株耐藥譜

表3 2014—2018年湖南省耐藥監測點分離的結核分枝桿菌復合群菌株的任何耐藥情況

表4 2014—2018年湖南省耐藥監測點分離的1463株結核分枝桿菌復合群菌株耐藥和耐多藥情況

5.不同來源特征菌株耐藥情況：分離自復治患者的菌株耐藥率(28.8%，63/219)和耐多藥率(12.8%，28/219)均明顯高于分離自初治患者的菌株[耐藥率為15.2%(189/1244)；耐多藥率為3.7%(46/1244)]，差異均有統計學意義(χ2=24.065，P<0.01；χ2=32.024，P<0.01)。分離自不同監測點、性別、年齡組患者菌株的耐藥率和耐多藥率的差異均無統計學意義，見表5。

表5 2014—2018年湖南省耐藥監測不同來源特征結核分枝桿菌復合群分離株耐藥情況比較

討 論

耐藥結核病防控作為全球控制結核病的“三大挑戰”之一，已成為全球衛生領域的大難題。相比普通結核病，耐藥結核病的治療周期更長、疾病負擔更重。對結核病的耐藥譜進行動態監測，是因地制宜實施耐藥結核病精準防控的重要舉措，加強和完善耐藥結核病的監測對我國結核病防控有著重要的意義。

本次調查顯示，湖南省2014—2018年5個結核病耐藥監測點分離的結核分枝桿菌復合群菌株對INH、RFP、EMB、Sm、Km和Ofx等6種抗結核藥品的總耐藥率、單耐藥率、耐多藥率和多耐藥率分別為17.2%、9.0%、5.1%和3.2%，均低于四川省2016—2017年耐藥監測的23.98%、10.78%、8.14%和5.06%[1]，也略低于上海市2013—2017年總耐藥率(21.03%)和多耐藥率(4.16%)水平，但耐多藥率近似上海的4.98%[2]。同樣，賀文從等[3]對湖南省國家耐藥監測點之一的耒陽市進行了2013—2017年結核分枝桿菌耐藥性特征的動態研究，結果表明其總耐藥率(22.13%)高于本研究中5個監測點的結果，其主要原因是其在國家耐藥監測6種抗結核藥品藥敏試驗的基礎上，增加了阿米卡星和莫西沙星，藥敏試驗的藥品越多，耐藥率就會越高。 劉彬彬等[4]報道了2012—2014年湖南省20個全球基金耐藥項目點的總耐藥率為37.62%，耐多藥率為24.15%，高于本次調查，其可能原因之一是2013年國家耐藥監測項目要求的是對所有活動性肺結核患者連續病例無論是涂陰還是涂陽均進行了痰培養分離，而全球基金項目的納入患者側重耐藥結核病重點人群；二是湖南省結核病耐藥疫情防控措施取得了成效，本次調查證實5個耐藥監測點整體耐藥呈下降趨勢；三是兩項前后的相關研究在方法學上不盡一致，標本來源、監測的范圍和人群不同。

本次調查顯示，耐藥譜中252株耐藥菌分布在30種不同耐藥類型中，呈現出耐藥譜的多態性和復雜性，提示在制定結核病的治療方案時，應結合實際采取標準化和個體化相結合的方式組配合理的治療方案。本次調查菌株對INH和Sm的耐藥率較高，與同類研究結果一致[1，3，5]，INH的耐藥率高可能與其多年來作為主要一線抗結核藥品應用廣泛而容易獲得繼發性耐藥有關。越南的一項研究表明，Sm耐藥率高的原因與臨床上將其作為其他抗感染治療用藥有關[6]。趨勢分析表明，2014—2018年分離菌株對6種抗結核藥品的任何耐藥比率的變化趨勢除了對利福平耐藥比率逐年下降外，對其他藥品耐藥比率的變化趨勢穩定；耐藥率呈整體下降趨勢，而耐多藥率未見變化，該結果與李靜等[7]研究結論基本一致。

本次調查顯示，雖然分離自初治患者菌株的耐藥率和耐多藥率明顯低于分離自復治患者的菌株，但由于初治肺結核患者基數龐大，致使初治患者耐藥和耐多藥菌株的絕對數多于復治患者，則導致耐藥結核病傳播風險增大。徐飚[8]提出，要強化耐藥結核病患者的關聯，早期發現并及時治療初治肺結核患者中耐藥和耐多藥患者，能有效控制耐藥(耐多藥)的傳播。分離自復治患者菌株的耐藥率和耐多藥率均高于分離自初治患者菌株，說明既往抗結核治療史是產生耐藥和耐多藥的危險因素，特別是不規則治療，容易導致繼發性耐藥。

志謝湖南省國家耐藥監測點永順縣、耒陽市、桃江縣、祁東縣和鶴城區等地區疾病預防控制中心和定點醫療機構領導和專家給予本次調查的大力支持