腸克羅恩病誤診腸結核一例

牛海靜 李艷梅 袁宏偉

腸克羅恩病是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的一種，其發病率呈逐年上升趨勢[1]。腸克羅恩病發病原因不明，與免疫紊亂相關[2]，呈慢性病程，主要靠口服藥物治療，目前激素-免疫抑制劑-生物制劑的升階梯或降階梯治療如何選擇仍存在爭議[3]。隨著病情進展，腸克羅恩病可并發腸穿孔等嚴重并發癥，需接受外科手術[4]。腸克羅恩病臨床癥狀、檢查化驗及病理表現均可不典型，易并發結核分枝桿菌、巨細胞病毒(CMV)等感染，此時更易誤診。筆者報道1例腸克羅恩病誤診為腸結核的診治過程。

臨床資料

患者，男，18歲，因“間斷右下腹痛1年”于2018年5月31日收治于內蒙古醫科大學附屬醫院消化內科。患者于2017年5月20日運動后發作右下腹間斷鈍痛，伴發熱，最高體溫39 ℃。在我院進行血常規檢查顯示：白細胞(WBC)計數12.38×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT%)80.6%，血小板(PLT)計數505×109/L。腹部CT掃描顯示：右下腹炎性包裹，診斷為“急性闌尾炎”，行闌尾切除術。術后患者仍有間斷右下腹隱痛，未進行特殊診治。2018年5月16日患者于我院進行腸鏡檢查：升結腸病變：克羅恩??？直腸炎(圖1、2)。病理：(升結腸)黏膜重度炎癥伴潰瘍形成，一處可疑肉芽腫，腸克羅恩病待排除(圖3)。全腹增強CT掃描：升結腸克羅恩病可能(圖4)。體格檢查：體溫37.7 ℃，脈搏90次/min，呼吸頻率18次/min，血壓120/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右下腹可觸及一直徑約5 cm包塊，質軟，有壓痛。血常規：WBC 9.96×109/L，NEUT% 80.6%，PLT 403×109/L，便潛血(OB)(+)，外周血結核感染 T 細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性，胸部X線攝片(簡稱“胸片”)正常。既往有口腔潰瘍。臨床診斷：腸克羅恩病可能，腸結核不除外。給予美沙拉嗪4 g/d及腸內營養液支持治療，腹痛稍好轉，患者于6月8日出院并自行至上級醫院就診。

2018年6月15日起，患者就診于北京某綜合醫院，腸鏡檢查：升結腸深鑿樣潰瘍。病理：黏膜呈急慢性炎癥，可見肉芽組織，CMV(-)，抗酸染色(-)。腹部增強CT掃描：考慮炎癥性腸病可能。T-SPOT.TB檢測陽性，結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗強陽性，感染科會診考慮腸結核可能，6月 28日起給予H-R-Z-E方案(H：異煙肼0.3 g/d；R：利福平0.45 g/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/d；E：乙胺丁醇0.75 g/d)抗結核治療3個月。7月30日患者出現下肢皮膚紅斑并破潰，皮膚科考慮壞疽性膿皮病可能(圖5)，加用潑尼松20 mg/d，病情穩定后逐漸減量。患者抗結核治療后腹痛緩解不理想，結合壞疽性膿皮病，考慮腸克羅恩病可能性大，于9月26日起加用潑尼松50 mg/d治療。10月21日，患者因腹痛自行停藥，改為針灸、拔罐治療。2018年12月10日突發劇烈全腹痛，腹部CT掃描：腸瘺可能，給予保守治療后好轉。既往闌尾術后病理檢查：闌尾壁增厚，腔內見多量炎細胞，未見肉芽腫。給予三聯抗結核治療(利福噴丁0.9 g/周+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺0.75 g/d)及潑尼松50 mg/d治療。2019年6月13日行腹腔鏡下右半結腸切除術。術后病理：符合炎癥性腸病繼發改變，傾向于腸克羅恩病，抗酸染色(-)，過碘酸雪夫染色(PAS)染色(-)，六胺銀染色(-)。術后潑尼松及抗結核藥品逐漸減停，加用硫唑嘌呤100 mg/d。2019年11月腸鏡：右半結腸術后改變，吻合口炎(圖6)。隨訪至2021年2月(硫唑嘌呤75 mg/d維持治療中)，患者偶感腹痛，可耐受，可進行輕體力勞動。

圖1,2 2018年5月腸鏡檢查結果。圖1為升結腸黏膜呈大結節樣隆起，覆較多膿苔，管腔狹窄。圖2為直腸黏膜彌漫水腫及點狀糜爛 圖3 2018年5月腸鏡病理檢查(HE ×10)，箭頭所指為可疑肉芽腫 圖4 2018年5月腹部增強CT掃描，其中黑箭頭為升結腸腸壁增厚處，空心箭頭為梳齒征 圖5 下肢皮損(壞疽性膿皮病)表現 圖6 右半結腸術后腸鏡檢查：回結腸吻合口通暢，局部充血糜爛 圖7 結腸早期克羅恩病活檢病理(HE ×2)：背景正常的結腸黏膜內有局灶淋巴細胞浸潤 圖8，9 結腸肉芽腫的病理鑒別。圖8為克羅恩病非干酪樣壞死性肉芽腫，體積較小，類上皮細胞排列疏松，雜亂(HE ×20)。圖9為腸結核干酪樣壞死性肉芽腫，體積較大，中央可見壞死(HE ×10)

討 論

早期腸克羅恩病易誤診為闌尾炎、腸系膜淋巴結炎等。本例患者為青年男性，病程初期癥狀、化驗及檢查均符合闌尾炎發作，腸克羅恩病確診后回顧其病程初期是否應為早期腸克羅恩??？(1)早期腸克羅恩病的病理特點為腸黏膜局灶增強性炎癥，且在上消化道黏膜中也可出現上述改變[5](圖7)。本例患者的闌尾病理未見此表現，可見早期腸克羅恩病病理診斷難度較大。(2)早期腸克羅恩病可有PLT水平升高，提示有免疫紊亂所致微血管炎并血栓形成的傾向，是與闌尾炎或腸結核等感染性疾病的鑒別要點之一[6]。本例患者多次血常規PLT水平升高，但沒有引起醫生的關注。建議臨床懷疑急性闌尾炎的患者，如條件允許應盡早行結腸鏡檢查。

中晚期腸克羅恩病腸鏡下典型表現為回盲部為主的節段分布的縱行深鑿樣潰瘍，很難與腸結核(環行潰瘍，“鼠咬征”)鑒別。腸結核病理可有淋巴細胞聚集、干酪樣壞死性肉芽腫，腸克羅恩病為非干酪樣壞死性肉芽腫[7](圖8、9)。臨床上二者腸鏡病理鑒別也不易，因活檢組織小，取材表淺，較難取材到典型肉芽腫病變，抗酸染色陽性率也不高。本例患者多次腸鏡僅檢查有結腸潰瘍及腸腔狹窄等非特異表現，活檢病理發現肉芽腫，結合PPD試驗和T-SPOT.TB檢測陽性，誤診為腸結核，啟動了抗結核治療，最終手術病理證實為腸克羅恩病而非腸結核。建議臨床可疑腸克羅恩病時，胃腸鏡均應多點、多次活檢，以提高診斷率。

影像學在腸克羅恩病確定初始診斷、活動性評估等方面可發揮重要作用[8]。鑒別腸克羅恩病和腸結核的主要影像學技術是小腸CT掃描。腸克羅恩病特征性表現有節段性腸壁增厚、梳齒征和脂肪爬行征。腸結核典型表現為腸壁環形增厚、腸系膜淋巴結腫大及環形強化。本例患者多次腹部CT掃描均提示了腸克羅恩病可能。腸克羅恩病還有多種腸外表現，其中最多見為皮膚黏膜(如口腔潰瘍、結節性紅斑和壞疽性膿皮病)改變。本例患者的壞疽性膿皮病使臨床醫師診斷克羅恩病有了更多信心，此后加用了足量糖皮質激素(潑尼松)治療。

建議篩查活動性或結核分枝桿菌潛伏感染需結合既往結核病病史、結核病接觸史、胸片、PPD試驗和(或)T-SPOT.TB檢測[9]。病原學檢測是結核病診斷的金標準(主要包括分泌物涂片及結核分枝桿菌培養等)，病理抗酸染色陽性對診斷有重要意義，但二者檢出率較低。近年發現，熒光定量PCR檢測石蠟組織中結核分枝桿菌DNA的敏感度高于抗酸染色[10]。本例患者多次PPD試驗和T-SPOT.TB檢測陽性，僅提示既往結核分枝桿菌感染可能，尚不能診斷腸結核(因無病原學依據)，因此抗結核治療無效。

總之，腸克羅恩病的診斷是臨床上的難題，如并發機會性感染[11]會增加鑒別診斷及治療的難度。因此，臨床上腸克羅恩病診斷常需多學科協作，綜合判斷。