視覺障礙對中國老年人認知功能下降風險

魏莊盛，陳煜森，吳 映，劉 洲

（廣東醫科大學附屬醫院神經內科，廣東 湛江 524001）

隨著老年人口的不斷增加，癡呆患者數量持續增長。與發達國家相比，發展中國家癡呆發病率更高[1]，預計到2030 年，中國將有2300 萬癡呆患者[2]。癡呆已經成為70 歲以上老人的第二大死因[3]，將給中國社會帶來沉重負擔。目前老年人認知功能下降的機制尚不明確，尋找認知功能下降的危險因素，對及早預防癡呆發生具有重要意義。視覺障礙對認知功能下降的影響越來越受到關注，在年齡大于60 歲的老年人中，約40%存在視覺障礙[4]。然而視覺障礙是否會增加老年人認知下降的發生風險仍未有定論[4-8]，并且鮮見中國老年人的視覺障礙與認知功能下降的研究。因此，本研究利用中國老年健康影響因素跟蹤調查（chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS）的數據，探討視覺障礙對中國老年人發生認知功能降低的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國老年健康影響因素跟蹤調查（Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS）2008 年數據集樣本，納入流程見圖1。排除死亡老年人5642 名及失訪老年人2894 名后，最終納入8418 名老年人，根據是否發生認知功能障礙將患者分為認知下降組3985 例，無認知下降組4433 例。

1.2 方法 采用CLHLS 數據的收集方法[9]。CLHLS 采用修改版的簡明精神狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[10]，對每一位老年人進行認知功能評定。根據認知功能障礙的常見危險因素納入協變量[1]，包括性別、年齡、基線調查時的MMSE總分、抽煙習慣、飲酒習慣、鍛煉身體習慣、少進食蔬菜、是否居住于城市、是否文盲、是否有高血壓病史、是否有糖尿病病史、是否有腦卒中病史、是否有聽力障礙、是否有日常生活能力受限（activities of daily living limitations，ADL limitations）[11，12]、是否還有自然牙[13]以及是否體重指數（body mass index，BMI）異常。CLHLS 數據庫中缺乏身高數據，因而身高估計的方法參考Wang J 等[14]的研究，公式如下：男性老年人身高=67.78+2.01×膝蓋高度；女性老年人身高=74.08+1.81×膝蓋高度。

1.3 統計學方法 離散型自變量使用[n（%）]表示，采用卡方檢驗，連續型自變量使用（）表示，采用t檢驗。使用Logistic 回歸模型分析視覺障礙與認知功能下降之間的關系，并計算優勢比（ORs）。檢驗水準α=0.05。計算協變量間方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF），若VIF＜10，則認為回歸模型無嚴重的多重共線性。使用Python（V 3.6.10），Pandas包（V 1.1.1），Tableone 包[15]和Statsmodels 包[16]（V 0.12.0）對數據進行清洗、編碼及統計分析。

圖1 樣本納入流程

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 認知下降組男1723 例，女2262 例，年齡61～110 歲，平均年齡（83.83±10.70）歲；無認知下降組男2093 例，女2340 例，年齡61～111 歲，平均年齡（81.46±11.22）歲。單因素分析顯示，兩組性別、年齡、少食蔬菜、抽煙、聽覺障礙、是否文盲及基線MMSE 分數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 （續）

2.2 認知功能下降的多因素Logistic 回歸分析 模型1 納入性別、年齡及基線MMSE 總分，模型2 在模型1 的基礎上納入少吃蔬菜、抽煙習慣、飲酒習慣、鍛煉習慣、居住于城市及文化程度，模型3 在模型2 的基礎上納入高血壓、糖尿病、卒中、聽覺障礙、ADL 受限、有自然牙及BMI 異常。3 個模型結果均顯示，視覺障礙、女性、年齡大及基線MMSE 分數高是老年人認知功能下降的獨立危險因素（P＜0.05）；同時在模型3 中，習慣飲酒、少鍛煉、居住于城市外、文盲、聽覺障礙及ADL 受限同為老年人認知功能下降的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。所有協變量的VIF 均小于10，因而可不認為各協變量存在多重共線性，見表3。

表2 認知功能下降的多因素Logistic 回歸分析

表3 各變量方差膨脹因子

3 討論

老年人認知功能下降是多種因素共同作用的結果，包括生理性因素如年齡、性別等，也包括病理性因素如卒中、顱內感染、tau 蛋白異常磷酸化及α-突觸核蛋白變性等。除病理生理機制外，其他系統疾病、生活習慣及社會支持度等因素也間接影響了老年人認知功能。同時，隨著年齡的增長，老年人的視覺系統在結構和功能上發生衰退，眼部疾病的發生率也隨之增加[17]。本研究結果示，視覺障礙增加了中國老年人認知功能下降的風險。在調整了社會人口學相關基礎疾病及生活習慣等協變量后，與無視覺障礙者比較，視覺障礙者認知功能下降的幾率增加了54%。

關于視覺障礙如何影響老年人的認知功能下降，目前存在兩種主流觀點。第一種觀點認為，視覺障礙可導致老年人大腦所受到周圍環境的刺激減少，與周圍環境的交流減少進而導致認知功能下降[5]，同時視覺障礙使老年人的幸福感更差，增加了老年人抑郁的發生風險，進而導致認知功能下降。另一種觀點認為[18]，視覺障礙和認知功能下降是共同因素作用的結果，如衰老和神經系統疾病等。本研究已經調整了年齡、身體機能、基礎疾病以及基礎認知功能，更能支持第一種觀點。同時居住于城市的老年人認知下降的風險較低，可能原因是居住于城市的老年人擁有更好的醫療保健資源[12]。由于中國仍是發展中國家，地區發展不平衡，中國農村中仍存在年輕人外出打工，而老年人留守于村中的現象，使老年人與外界的交流的機會減少，增加認知功能下降風險。本研究的結果與Zheng DD 等[5]的研究結果一致。而Hong T 等[8]的研究結果則表明，單純視覺下降與認知功能下降無關。Ge S 等[4]研究的認知功能測量基于電話問卷。而在Hong T 等[8]的研究中，視覺障礙的定義更為苛刻，被定義為最佳校正視力后的視覺敏銳度＜0.5，同時，認知功能下降被定義為5 年后MMSE 總分降低≥3 分。以至于該研究1605 名被試者中，僅有152 名被試者有視覺障礙，僅有133 名有認知功能下降。視覺障礙組樣本量過小，陽性樣本過少,可能是其結果與本研究結果不一致的原因。

本研究基于高質量的研究CLHLS，不但有8418名老年人被納入到研究中，且由于CLHLS 覆蓋年齡及地域范圍廣，因而使得研究結果具有代表性。同時，本研究中的視覺障礙指的是功能性視覺障礙，并無具體指定是何種疾病導致的視覺障礙，因而關于特定原因的視覺障礙對認知功能的影響有待進一步的研究。其次，本研究由于排除了死亡或者失訪的老年人，不排除幸存者效應導致的偏差。

綜上所述，在調整了社會人口學、基礎疾病以及生活習慣等因素后，有視覺障礙的老年人認知功能下降的風險仍顯著增加。因而，視覺障礙是人中國老年人認知功能下降的危險因素。