老年房顫患者非心臟手術圍術期心腦血管事件的危險因素分析

張 凱，魏 昕，丁 盟，肖 雅，劉春梅

（安徽醫科大學附屬省立醫院麻醉科，安徽 合肥 230001）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常之一，其發生率隨著年齡的增加而增加，且其相關的心血管疾病（心血管死亡、心力衰竭、卒中）發病率和死亡率也居高不下[1，2]。主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）是非心臟手術圍術期常見的并發癥之一，同時也是導致圍手術期死亡的重要因素[3]。高齡患者麻醉及手術的特殊性和復雜性、手術應激、術中血流動力學變化均可能導致患者心肌缺血，圍術期MACCE 高發。雖然近年來對于MACCE 危險因素的研究愈發重視，但是很少有針對老年房顫患者的MACCE 研究。基于此，本研究旨在評估老年房顫患者非心臟術后發生MACCE 的獨立危險因素，為臨床管理和麻醉提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年7 月于安徽醫科大學附屬省立醫院擇期全麻下行非心臟手術的年齡≥60 歲的房顫患者。納入標準：①年齡≥60 歲；②符合永久性房顫診斷標準；③擇期全麻下非心臟手術；④無認知損害，無聽覺障礙，無精神及神經類疾病。排除標準：①低危手術；②術中非心腦血管因素而循環衰竭者；③術后因病情需要行其他手術者；④對相關麻醉藥物過敏者；⑤病例資料不完整者。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括①基本特征：年齡、性別、BMI、是否規律抗凝治療、術前是否橋接、心臟危險程度改良Goldman 評分、CHADS2 評分；②化驗及檢查指標：術前hs-cTnⅠ濃度、術前BNP 濃度、動態心電圖平均心室率、心臟彩超心室射血分數；③手術相關指標：紐約心臟病協會NYHA 心功能分級、手術類型、高/中危手術、美國麻醉醫師協會ASA 分級、手術時間、術中是否輸血、是否出現需要升壓藥維持的低血壓。高/中風險非心臟手術的定義參考2007 年ACC/AHA 指南，中危手術包括胸腔和腹腔內手術、前列腺手術、頸動脈內膜術、頭頸部手術、整形手術與骨科手術；高危手術包括術中大量失血失液的手術，血管手術或持續3 h 以上的手術[4]；低血壓被定義為平均動脈壓低于基線20%[5]。研究的終點是圍手術期MACCE，定義為全因死亡、不穩定性心絞痛、急性心肌梗死[6]、新發嚴重心律失常（室性心動過速或心室顫動、二度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯，頻發室性早搏，并影響血流動力學，需藥物或復律方法治療），心力衰竭[7]或卒中（美國卒中協會標準：局灶性腦梗死引起的伴有神經功能障礙的缺血性或出血性卒中[8]）。術后30 天內出現以上任意1 項定義為出現MACCE，并根據有無MACCE 發生分為兩組：A 組（未發生事件患者），B 組（發生事件患者）。若患者出現2 種及以上的心腦血管事件則按其中最嚴重的一次MACCE 計入。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數數據以（n）表示，采用單因素χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析MACCE 獨立危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MACCE 發生情況 542 例患者中56 例患者發生圍術期MACCE，其中不穩定心絞痛19 例（33.93%）、心肌梗死15 例（26.79%）、心力衰竭9 例（16.07%）、惡性心律失常（室速）8 例（14.29%）、卒中5 例（8.93%）。兩組年齡、CHADS2 評分、Goldman 評分、hs-cTnⅠ、BNP、射血分數、低血壓、術中輸血、手術時間≥150 min、手術類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、BMI、抗凝、橋接、心室率、NYHA 分級、ASA 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1～表3。

2.2 圍術期MACCE 危險因素的多因素分析 多因素分析顯示，射血分數、年齡、高/中危手術、術中低血壓是發生圍術期MACCE 的危險因素，見表4。

表1 兩組基本特征比較（，n）

表1 兩組基本特征比較（，n）

表2 兩組實驗室指標比較（）

表2 兩組實驗室指標比較（）

表3 兩組手術指標比較（n）

表4 圍術期MACCE 危險因素的多因素分析

3 討論

AF 作為臨床上最常見的心律失常之一，其相關的心血管疾病發病率和死亡率居高不下[1，2]。MACCE是非心臟手術圍術期常見的并發癥之一，同時也是導致圍手術期死亡的重要因素[3]。本研究結果發現，老年AF 患者行非心臟手術圍術期MACCE 的四個獨立風險因素分別為年齡，高危手術、術中低血壓、射血分數）。年齡和低血壓作為危險因素在既往研究中已經得到證實[9-11]，其中一項涉及317 例開腹手術的非心臟患者的研究顯示年齡是其術后發生MACE 的獨立危險因素[9]；一項針對20 歲以上擇期非心臟手術患者的大型回顧性研究表明[10]，術后30天內死亡和MACCE 的風險隨著年齡的增加而增加；Devereaux PJ 等[11]研究顯示，各種心血管事件（即死亡、心肌梗死和中風）與術中低血壓之間存在密切關系。上述研究大部分針對的是普通人群，本研究人群為老年AF 患者，但是結果依然顯示年齡和術中低血壓為獨立危險因素，提示與普通人群的研究結果無明顯差異。

房顫與低射血分數關系密切[12]。既往研究已發現[13]，心梗并發癥的風險與射血分數的降低有關。一項對1000 例房顫患者的單中心回顧性研究中顯示[14]，低射血分數組患者血栓風險和死亡風險增加了一倍多。本研究結果顯示，發生事件的低射血分數（EF＜50%）患者占比高于無事件發生的患者（P＜0.05），與Jurin I 等[14]研究結果一致。因此，伴有低射血分數的房顫患者本身的MACCE 發生率高于普通人群，在其行非心臟手術圍術期，低射血分數依然是不可忽視的獨立危險因素，這類患者需要額外的臨床考慮和更積極和周到的治療。心室率控制在預防房顫患者卒中等并發癥中的積極作用早已有報道[15]。然而，術前心室率控制情況對房顫患者非心臟手術后MACCE 的影響研究較少。本研究結果顯示，兩組心室率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。既往研究顯示[16]，房顫患者心室率的控制目標是24 小時動態心電圖監測的平均心室率≤100 次/min，本研究中兩組心室率均在此標準內，且心室率不是本研究的獨立危險因素，但是針對平均心室率超過100 次/min的人群是否適用還需要更多是研究驗證。

此外，高危手術患者非心臟手術圍術期MACCE 的發病率及死亡率較普通人群（1%～2%）顯著增加[17]。有研究表明[18]，接受高危/中危非心臟手術后嚴重心臟并發癥的發生率分別為12.5%、3.3%。導致術后心臟事件的獨立風險因素分別為心肌梗死、急診手術、心衰史和非竇性心律[19]。既往的研究大多討論的是高危手術對普通患者圍術期心臟事件發生率的影響，本研究高危/中危非心臟手術圍術期MACCE發生率高于普通人群[18]，且多因素分析顯示，高危手術也是老年房顫患者圍術期MACCE 的獨立危險因素，再次提示老年房顫人群行高危非心臟手術圍術期MACCE 的風險比普通人群更大。房顫最令人擔憂的并發癥就是卒中，其發生率遠高于普通人群，同時有研究表明[19]，經歷房顫相關卒中的患者比那些經歷其他疾病相關的卒中患者預后更差。抗栓治療可以預防卒中，降低其發生率，但是必須權衡血栓栓塞、卒中與手術出血之間的風險[20，21]。房顫患者抗凝治療及術前橋接問題一直存在爭議，有研究評估了圍手術期使用低分子肝素橋接的時機和劑量，然而圍手術期是否需要橋接抗凝的根本性問題仍然沒有解決。本研究中發生圍術期卒中5 例（8.93%），且兩組術前是否抗凝治療、是否橋接和CHADS2 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與Douketis JD 等[22]既往一項1884 例房顫患者的隨機對照研究結果基本一致，其結果顯示未橋接抗凝治療的患者與低分子肝素橋接患者在預防腦卒中和降低出血風險方面無差異。因此，抗凝與橋接并不會影響AF 患者圍術期MACCE 發生率。

綜上所述，老年房顫患者非心臟手術圍術期風險評估對于MACCE 的預警具有至關重要的作用，老年心房顫動患者擇期非心臟手術圍術期心腦血管事件發生率較普通人群更高，其中年齡、高危手術、術中低血壓和低射血分數均可增加該人群圍術期心腦血管事件風險。對于高危的患者，應更加重視，于術前全面評估患者基本情況，合理藥物控制心率，術中減少血流動力學的波動，均有助于減少術后MACCE 的發生。