不同呼吸支持模式對(duì)重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合癥患者預(yù)后的影響

陳友蓮，洪澄英，劉曉君，劉雪燕，陳懷生

（深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518020）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種急性炎癥性肺損傷，與肺血管通透性增加，嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)[1]。在臨床實(shí)踐中，重癥肺炎是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的主要原因。因此，研究重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS 具有非常重要的臨床意義[2]。ARDS 患者由于肺功能殘余容量（FRC）減小及順應(yīng)性下降等因素，需要高流量氧療，無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣，以支持患者的氣體交換，是臨床治療ARDS 重要的手段[3]。然而，選擇何種呼吸支持模式以改善重癥肺炎所致ARDS 預(yù)后仍然是臨床中尚未解決的問題[4]。本研究基于我院HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)回顧性分析不同呼吸支持模式對(duì)重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用深圳市人民醫(yī)院HIS 系統(tǒng)獲取2014 年1 月1 日～2017 年10 月31 日深圳市人民醫(yī)院收治的2852 例重癥醫(yī)學(xué)科患者資料，根據(jù)ARDS 的柏林定義對(duì)患者進(jìn)行篩查，納入ARDS 患者615 例，再選擇重癥肺炎所致的ARDS 患者109例進(jìn)入研究。

1.2 方法 根據(jù)HIS 系統(tǒng)所能獲得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映患者使用呼吸支持模式，將患者分為四組，無機(jī)械通氣組46 例，主要使用高流量面罩或高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送；低機(jī)械通氣條件組16 例，大部分時(shí)間采用SIMV 或PSV 模式，F(xiàn)iO2≤50%，PEEP≤5 mmHg，總通氣時(shí)間≤96 h；高機(jī)械通氣條件組40 例，以CMV或SIMV 模式為主，F(xiàn)iO2＞50%，PEEP＞5 mmHg 至少持續(xù)72 h 以上，總通氣時(shí)間≥96 h；無創(chuàng)機(jī)械通氣組7 例，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持。所有納入患者按膿毒癥診療規(guī)范進(jìn)行治療，四組患者均接受常規(guī)治療，包括抗生素治療、器官支持、營養(yǎng)支持等。再依據(jù)患者是否存活分為死亡組和生存組，比較影響患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較生存組與死亡組患者性別、年齡、ICU 住院時(shí)間、抗生素費(fèi)用、住院總費(fèi)用、呼吸支持模式選擇及臨床結(jié)局差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)軟件SPSS19.0 處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier 生存分析和Cox回歸分析不同呼吸支持模式與臨床結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 死亡組與生存組性別、年齡、ICU 住院日、抗生素費(fèi)用、住院總費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同呼吸支持模式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 影響預(yù)后的多因素分析 將患者年齡、性別、ICU住院日及呼吸支持模式分組納入多因素分析，結(jié)果顯示，不同呼吸支持模式分組是患者臨床結(jié)局（死亡）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響預(yù)后的多因素分析

2.3 不同呼吸支持模式生存分析比較 根據(jù)不同呼吸支持模式將患者分為四組，描繪生存曲線（KM 曲線）進(jìn)行生存分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程早期無機(jī)械通氣組患者生存率最高，高機(jī)械通氣條件患者生存率優(yōu)于低機(jī)械通氣及無創(chuàng)通氣條件患者，低機(jī)械通氣條件患者生存率最差；病程后期無機(jī)械通氣組患者生存率最高，無創(chuàng)機(jī)械通氣組患者生存率高于低機(jī)械通氣組及高機(jī)械通氣組患者，見圖1。

圖1 不同呼吸支持模式分組繪制KM 曲線

3 討論

在臨床實(shí)踐中，呼吸支持是治療ARDS 的重要措施，通常包括高流量或面罩吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣以及有創(chuàng)機(jī)械通氣等方式。不同研究[5，6]使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）結(jié)論不一致。有薈萃分析表明[7]，在ARDS 患者中使用無創(chuàng)機(jī)械通氣并未降低插管率或ICU 死亡率。也有研究表明[8]，規(guī)范的無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)可以降低ARDS 患者的插管率從而改善預(yù)后。本研究顯示在ARDS 早期階段使用無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者生存率較低，分析原因可能為無創(chuàng)機(jī)械通氣只能適應(yīng)輕度ARDS 患者，中重度患者還是應(yīng)該根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

與無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，使用高流量面罩或新的高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送（HFNC）也可用于ARDS患者呼吸支持治療。特別是對(duì)于高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送技術(shù)，在受試者中，不僅插管率低，耐受性好，還可降低低氧血癥呼吸衰竭死亡率[9，10]。本研究中各組呼吸支持模式患者性別、年齡、ICU 住院日比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用無機(jī)械通氣的模式較使用無創(chuàng)通氣模式輔助通氣生存率高，可能為高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送技術(shù)可以非侵入性地提高PEEP 水平以改善通氣，而無創(chuàng)通氣模式輔助通氣因病人不能耐受、機(jī)械通氣期間PEEP（EPAP）的瞬時(shí)喪失等原因可能損害肺復(fù)張和氣體交換而影響生存率[11]。

2000 年，NIH ARDS 網(wǎng)絡(luò)發(fā)表了首次隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，該研究比較低潮氣量通氣策略和高潮氣量，在該試驗(yàn)中，高潮氣量組的院內(nèi)死亡率為40%，低潮氣量組為31%，減少了9%。在低潮氣量組中，無呼吸機(jī)天數(shù)和無器官衰竭天數(shù)也有改善。這些發(fā)現(xiàn)奠定了小潮氣量通氣策略在ARDS 中機(jī)械通氣策略的地位[12]。目前已經(jīng)有多個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南建議使用小潮氣量進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣策略[13]。然而，呼吸機(jī)管理因ARDS 嚴(yán)重程度而異，輕度、中度、重度ARDS 潮氣量減少和PEEP 增加情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床影響并不明顯。小潮氣量通氣是最常用的干預(yù)措施，但在臨床實(shí)踐中，可能因臨床醫(yī)生對(duì)ARDS 機(jī)械通氣治療掌握存在困難，超過三分之一的ARDS 患者的潮氣量超過8 ml/kg PBW，約60%的潮氣量超過7 ml/kg PBW，導(dǎo)致患者的潮氣量大于預(yù)期[14]。因此，臨床中仍有相當(dāng)一部分ARDS 機(jī)械通氣患者未遵循小潮氣量機(jī)械通氣原則，進(jìn)而導(dǎo)致生存率下降。

分析本研究基于HIS 系統(tǒng)真實(shí)的重癥肺炎所致ARDS 臨床數(shù)據(jù)，也發(fā)現(xiàn)存在類似問題。因此本研究將有創(chuàng)通氣分為低通氣條件及高通氣條件兩組進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)低通氣條件死亡率較高，高通氣條件生存率僅次于無機(jī)械通氣治療組，高于其他各組，與上述研究結(jié)果基本一致。但本研究仍然存在以下不足：①重癥肺炎導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥病理生理機(jī)制復(fù)雜，影響預(yù)后混雜干擾因素較多；②通過HIS 系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)有限，難以全面反映真實(shí)發(fā)生情況；③該研究的影響因素相對(duì)簡(jiǎn)單，病例數(shù)有限，可能存在偏倚，需進(jìn)一步大樣本研究。

綜上所述，不同呼吸支持模式對(duì)重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后有影響，及時(shí)精準(zhǔn)評(píng)估病情，依據(jù)患者實(shí)際情況個(gè)體化使用呼吸支持模式可能是降低患者病死率的有效手段。