雙節(jié)段MIS-TLIF 手術(shù)單邊固定與雙邊固定治療單側(cè)兩個(gè)節(jié)段腰椎退行性病變的療效比較

劉成升，儲建軍，劉藝明，馬 力，王之兵，李海龍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱骨科，安徽 合肥 230001）

腰椎退行性病變（lumbar degenerative disease）是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程[1，2]，隨著年齡的增長以及過度的活動和超負(fù)荷的承載，使腰椎加快老化，嚴(yán)重的腰椎退行性病變可引起腰腿痛甚至神經(jīng)損害，影響患者工作能力和生活質(zhì)量[3,4]。對于長期保守治療腰腿痛無法緩解的患者通常采取手術(shù)治療[5，6]。隨著醫(yī)療器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive spine transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）在臨床上得到廣泛應(yīng)用[7]。單邊固定在MISTLIF 中的應(yīng)用能否在減小創(chuàng)傷的同時(shí)也能達(dá)到與雙邊固定同樣的療效成為研究熱點(diǎn)，但大多數(shù)研究都集中在單節(jié)段椎間椎融合的患者中[8]，對于兩個(gè)節(jié)段的椎間融合研究較少。基于此，本研究回顧性分析2015 年8 月～2018 年8 月我院收治的140 例雙節(jié)段腰椎退變的患者，比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）聯(lián)合單邊固定與雙邊固定治療單側(cè)兩個(gè)節(jié)段腰椎退行性病變的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月～2018 年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱骨科收治的140例雙節(jié)段腰椎退變的患者納入研究，根據(jù)治療方式不同分為單邊固定組和雙邊固定組，每組70 例。兩組性別、年齡、病變節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)檢查均符合腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②癥狀、體征均為一側(cè)癥狀，且正規(guī)保守治療半年以上效果不佳；③隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腰椎滑脫、腰椎結(jié)核等脊柱疾病[10]；②合并基礎(chǔ)疾病不宜手術(shù)或不耐受手術(shù)；③術(shù)后不配合治療及功能鍛煉、各種原因?qū)е挛赐瓿呻S訪。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同1 名高年資副主任醫(yī)師主刀完成。手術(shù)步驟：全麻滿意后患者取俯臥位，于C 臂下透視責(zé)任節(jié)段并于體表做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾。在減壓側(cè)棘突旁開2.5 cm，做一長約5 cm的切口。沿肌間隙入路安裝工作套管并固定，再次透視確認(rèn)無誤后清除通道管內(nèi)多余軟組織，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突尖端，顯露椎間孔，對椎管及神經(jīng)根通道徹底減壓。主要操作為摘除椎間盤并盡可能咬除黃韌帶，并對側(cè)隱窩進(jìn)行充分減壓。刮除上下軟骨終板，探查神經(jīng)根明顯松弛后，置入大小合適并填有自體骨的融合器。單邊固定組：分別以各椎體橫突中點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)置入3 根椎弓根螺釘，安裝連接棒。雙邊固定組：在單邊固定組基礎(chǔ)上，與對側(cè)切3 個(gè)1 cm切口或切開肌間隙。以各椎體橫突中點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)再置入3 根椎弓根螺釘并安裝連接棒。

1.3.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后48 h 均靜脈滴注一代頭孢預(yù)防感染。患者術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流3～5 d，拔除引流管。術(shù)后5 d 佩戴腰圍逐漸下地行功能鍛煉。患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)下地活動佩戴腰圍。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間（從切皮到縫合完畢）、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量]、術(shù)前術(shù)后VAS 評分、ODI 評分及術(shù)后并發(fā)癥。疼痛模擬評分（VAS）[11]：VAS 評分?jǐn)?shù)值越高代表疼痛程度越高。Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[12]：ODI 評分?jǐn)?shù)值越高代表功能障礙越嚴(yán)重。內(nèi)固定及融合器狀態(tài)根據(jù)X 線、CT 等影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)；感染通過術(shù)后切口培養(yǎng)、血液指標(biāo)等進(jìn)行評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 單邊固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量優(yōu)于雙邊固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評分、ODI 評分比較 兩組術(shù)后7 d、3 個(gè)月、1 年VAS 評分、ODI 評分較術(shù)前降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單邊固定組中出現(xiàn)1例融合器位移，雙邊固定組中未發(fā)現(xiàn)融合器位移現(xiàn)象，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.007，P＞0.05）。單邊固定及雙邊固定術(shù)后均出現(xiàn)1 例切口感染患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評分、ODI 評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評分、ODI 評分比較（，分）

3 討論

腰椎間盤突出癥已成為臨床上最常見的腰椎退變性疾病之一，是由于髓核含水量減少同時(shí)纖維環(huán)過度受力變?nèi)?，?dǎo)致髓核突破纖維環(huán)壓迫神經(jīng)造成的一系列腰腿痛的癥狀，其發(fā)病原因與勞動量和年齡密切相關(guān)。研究表明[13]，在輕度體力勞動的人群中有53%人群會發(fā)生腰椎間盤突出，而中度以上的體力勞動者的發(fā)病率則會上漲到64%。一般認(rèn)為20歲后，髓核含水量即開始下降，腰椎間盤退變逐漸加重，椎間盤的抗負(fù)荷能力也會也會隨之減弱；在所有患者中約有14.9%的患者會出現(xiàn)兩個(gè)及兩個(gè)節(jié)段以上的椎間盤突出，大部分患者通過保守治療癥狀都能得到緩解，但其中10%～20%的椎間突出癥患者仍需要通過手術(shù)治療后癥狀才能得到改善。

在手術(shù)治療腰椎間盤突出癥中，腰椎融合術(shù)一直是經(jīng)典且最常見的術(shù)式之一。隨著科技及器械的發(fā)展、技術(shù)的提高以及解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，脊柱外科已經(jīng)向著微創(chuàng)的方向發(fā)展。Foley KT 等[14]于2003 年首次報(bào)道了MIS-TLIF，隨著十幾年的臨床應(yīng)用與研究，MIS-TLIF 逐漸替代傳統(tǒng)的TLIF 成為最常見的腰椎融合手術(shù)。相較于TLIF，MIS-TLIF 具有椎旁軟組織損傷小，在保證良好的治療效果的同時(shí)，更具術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。此外，研究表明[15，16],單邊固定在TLIF 中能夠提供足夠的穩(wěn)定性，但是在MIS-TLIF 中特別是雙節(jié)段腰椎退變手術(shù)中，僅一側(cè)椎弓根螺釘固定是否足夠仍然存在著爭議。

MIS-TLIF 操作空間較小，因此椎弓根螺釘置入難度更大，且在MIS-TLIF 雙邊固定中對側(cè)置釘大多采用經(jīng)皮椎弓根螺釘置入，這無疑會增加切口的數(shù)量，同時(shí)對術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、解剖結(jié)構(gòu)以及空間想象力有著更高的要求，所以雙側(cè)置釘增加了椎弓根釘?shù)恼`置率，從而加劇了手術(shù)過程中對神經(jīng)血管造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)，雙節(jié)段操作難度及風(fēng)險(xiǎn)更是如此。本研究結(jié)果表明，單邊固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量優(yōu)于雙邊固定組（P＜0.05）；兩組術(shù)后7 d、3 個(gè)月、1 年VAS 評分、ODI 評分較術(shù)前降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后融合器位移、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種固定方法在治療療效上并無明顯差異，但因單邊固定組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量等指標(biāo)均優(yōu)于雙邊固定，說明單邊固定對于患者損傷更小。

綜上所述，在兩個(gè)節(jié)段的MIS-TLIF 中，單邊固定與雙邊固定治療單側(cè)椎間盤突出癥均具有一定的臨床效果，但單邊固定相較于雙邊固定在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等方面更具優(yōu)勢。本研究尚存在不足之處，由于隨訪時(shí)間較短以及選取的病例數(shù)較少，缺乏大量的數(shù)據(jù)來提供證據(jù)，因此具體結(jié)論可能需要大量的臨床病例來檢驗(yàn)。