咪達唑侖滴鼻用于新生兒腰椎穿刺鎮靜的有效性和安全性

王永明，王 榮，馬 麗

（銀川市婦幼保健院新生兒科，寧夏 銀川 750004）

腰椎穿刺（lumbar puncture）是新生兒科常見的有創操作之一，操作過程中常引起新生兒疼痛哭鬧及生命體征變化，導致穿刺失敗和（或）局部損傷的發生率增高。因此在行新生兒有創操作前適當的鎮靜及鎮痛是必要的。由于新生兒呼吸、循環系統發育不完善，靜脈給予咪達唑侖可能引起呼吸、循環抑制等不良反應[1]。目前國內外已有少量研究報道[2-5]經鼻滴入咪達唑侖用于麻醉、氣管插管、影像學檢查等操作，取得了良好的鎮靜、鎮痛效果。但用于新生兒腰椎穿刺的效果及安全性文獻報道少見。本研究使用咪達唑侖滴鼻對新生兒腰椎穿刺前的鎮痛效果及安全性做評價，以其尋找一種安全有效的鎮痛、鎮靜方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取銀川市婦幼保健院2019 年8月～2020 年2 月收治的120 例有腰椎穿刺指征患兒，16 例拒絕加入，最終納入104 例，與監護人簽署知情同意書后，按照計算機隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各52 例。實驗組男29 例，女23 例；對照組男27 例，女25 例。納入標準：①符合腰椎穿刺指征[6]；②胎齡37～42 周；③出生體重大于2500 g 且為適于胎齡兒；④同意腰椎穿刺術。排除標準：①先天性發育畸形患兒，如先天性心臟病、中樞神經系統發育畸形等；②心率失常及失代償性休克；③呼吸系統疾病且經皮血氧飽和度低于95%；④出生時窒息及有產傷的患兒。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患兒均于術前30 min 給與足量配方奶或母乳喂養，術前均給予心電監護（監護儀名稱：PHILIPS IntelliVue MP5），通過心電圖讀取心率，使用Ⅲ號PHILIPS 袖帶測量右上肢平均動脈壓，用脈氧儀（Masimo）測量右前臂血氧飽和度。實驗組術前10～15 min 由指定的護士經鼻腔滴入咪達唑侖0.2 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20190403 國藥準字：H10 980025；規格：2 ml∶10 mg）；對照組術前10～15 min 由同一位護士經鼻腔滴入同實驗組等量的生理鹽水。患兒熟睡后由固定的一位操作熟練的醫師用7 號頭皮針選腰4～5 或腰3～4 椎間隙行腰椎穿刺術，操作過程中由已熟練掌握新生兒鎮靜評分的護士行鎮靜、鎮痛評分。

1.3 觀察指標 記錄兩組患兒性別、出生體重、胎齡、年齡、穿刺成功例數、穿刺損傷例數，記錄穿刺前后平均心率、平均動脈壓、血氧飽和度（前后各測量2次，分別取平均值）。

1.4 評價標準

1.4.1 鎮靜、鎮痛效果評估 采用新生兒疼痛、躁動及鎮靜評估量表（N-PASS）[7]評估鎮靜、鎮痛效果，NPASS 分為鎮靜和疼痛/躁動二大項目，每個項目共有五個條目，包括哭泣、易惹興奮、行為狀態、面部表情、肢體活動肌張力、生命體征。鎮靜項目每個條目評分為-2～0 分，總分-10～0 分，分數的絕對值越大，鎮靜程度越深；疼痛/躁動項目每個條目評分為0～2分，總分0～10 分，分數越大，疼痛程度越重。

1.4.2 腰椎穿刺損傷的判定標準 穿刺過程中有肉眼可見血液認定為有損傷，否則無損傷。

1.4.3 穿刺成功判定標準 穿刺過程中可見腦脊液流出并成功留取腦脊液標本可判定為穿刺成功。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數據統計分析，對正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；對非正態分布的計量資料以[M（Q25,Q75）]表示，采用秩和檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患兒性別、出生體重、孕周及年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組N-PASS 鎮靜、鎮痛評分、腰椎穿刺成功率、損傷率比較 實驗組鎮靜評分、穿刺成功率高于對照組，鎮痛評分、損傷率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組穿刺前后MAP、HR 及SpO2比較 實驗組穿刺后MAP 及HR 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組穿刺后SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組一般情況比較[，n（%）]

表1 兩組一般情況比較[，n（%）]

表2 兩組N-PASS 鎮靜、疼痛評分、腰椎穿刺成功率、損傷率比較[M（Q25,Q75），n（%）]

表3 兩組穿刺前后MAP、HR 及SpO2比較（）

表3 兩組穿刺前后MAP、HR 及SpO2比較（）

3 討論

咪達唑侖為1，4 苯二氮卓類化合物，具有抗焦慮、鎮靜、順行性遺忘等作用，該藥在其針劑pH 值3.5～4.0 時環狀結構為開環狀，呈水溶性，在鼻腔黏膜的生理pH 值作用下，其環狀結構轉變為閉環狀，脂溶性增加，能夠快速通過血腦屏障進入中樞神經系統，抑制人類膠質細胞谷氨酸載體的反向轉運，從而減少谷氨酸的釋放，具備快速起效的臨床特點。有研究[8]報道咪達唑侖鼻腔給藥平均生物利用度為83.0%，表明咪達唑侖鼻腔給藥后吸收完全。咪達唑侖起效快，不良反應少，咪達唑侖滴鼻作為一種無創鎮靜方法，已廣泛用于術前及影像學檢查時鎮靜及抗驚厥治療，均取得了良好的效果[9-11]。

本次研究發現，給予咪達唑侖0.2 mg/kg 滴鼻有良好的鎮靜及鎮痛效果。在鎮靜方面，實驗組和對照組鎮靜效果評分顯示N-PASS 中位數分別為-2 及-3 分；在鎮痛方面，實驗組N-PASS 評分中位數為4分，而對照組評分中位數為8 分，低于對照組。這與魏巍、Alp H、Buonsenso D 等[3，14，15]研究結果一致。此外，使用咪達唑侖滴鼻能提高腰椎穿刺的成功率，減少損傷率，在其他研究中尚未提及。這與咪達唑侖的鎮靜及鎮痛作用有關，患兒在用藥后處于睡眠狀態，更容易擺放合適的體位，穿刺時疼痛感減弱，從而使煩躁及活動減少，更容易提高其腰椎穿刺的成功率，減少損傷，避免因穿刺失敗或損傷需再次手術。本次研究還發現，與使用等量生理鹽水（對照組）比較，使用咪達唑侖0.2 mg/kg 滴鼻鎮靜后患兒平均動脈壓、心率及經皮血氧飽和度無明顯變化；而對照組術后平均動脈壓升高，心率增快。表明使用咪達唑侖滴鼻對生命體征無明顯影響。Baleine J 等[2]對27 例平均胎齡29 周，平均體重1270 g 的早產兒在產房行氣管插管前使用咪達唑侖0.1 mg/kg 滴鼻，發現鎮靜效果滿意，但可能導致低血壓發生，平均動脈壓由操作前39 mmHg 下降至用藥后的31 mmHg。與本研究結果不一致，考慮與以下因素有關：研究對象的胎齡及出生后生命體征不一致，此研究選用需插管早產兒作為研究對象，本身生命體征不穩定，且研究未設立對照組，故尚不能準確判定血壓下降與咪達唑侖有關。而本研究選用生命體征穩定后的足月新生兒，且設立對照組，研究結果可信度較高。

綜上所述，使用咪達唑侖0.2 mg/kg 滴鼻鎮靜、鎮痛效果良好，且對呼吸、循環無明顯影響。但本次研究樣本量少，且為單中心研究，仍需擴大樣本量及行多中心研究觀察。