香砂六君子湯在微創食管癌切除術后腸功能恢復中的應用效果

吳伯勛，劉 浩，劉洪利

（西南醫科大學附屬中醫醫院胸外科1，手麻科2，四川 瀘州 646000）

食管癌（esophageal cancer）是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，好發于老年男性，據我國國家癌癥中心報告，2015 年我國惡性腫瘤發病約392.9 萬人，死亡約233.8 萬人，其中食管癌居惡性腫瘤發病率第6 位，在男性惡性腫瘤發病率中僅次于肺癌、胃癌、肝癌與結直腸癌，居第5 位，其死亡率居第4 位，是威脅我國民眾健康的重大疾病之一[1]。在治療方式中，手術仍然是治療早中期食管癌的主要手段，隨著微創手術的發展，微創食管癌切除術已逐漸成為主流手術方式[2，3]；食管癌患者多因進行性吞咽困難就診，部分患者入院前即存在一定程度的營養障礙，故圍手術期營養支持顯得尤為重要[4]。我科自2018年1 月開展微創食管癌切除手術以來，結合我院中醫中藥治療特色，在微創食管癌切除患者術后早期應用香砂六君子湯經鼻腸管管喂，促進患者術后腸功能恢復，提高腸內營養支持效率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月西南醫科大學附屬中醫醫院經微創食管癌切除術的55例患者作為研究對象，納入標準：①術前胃鏡或食管鏡活檢、病理確診的食管癌患者；②結合增強CT、全身大范圍核磁共振掃描臨床分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期，無絕對手術禁忌；③若有吸煙史，術前戒煙2 周以上。排除標準：①近3 月內參加過其他藥物研究實驗；②過敏體質及既往有相關藥物過敏者；③有嚴重肝腎功能障礙及造血系統疾病患者。脫落標準：①術中中轉開胸、開腹及大出血患者；②術后發生肺栓塞、急性心肌梗死、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥患者；③不能耐受鼻腸管管喂患者。1 例患者因早期不能耐受鼻腸管管喂，未能完成中藥管喂脫落，共納入54例患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組27 例。對照組中男性24 例，女性3 例；年齡47～80 歲，平均年齡（64.37±7.51）歲；胸上段3 例，中段20 例，中下段3 例，下段1 例；病變長度1.5～8 cm，平均長度（3.75±1.46）cm。觀察組中男性23 例，女性4例；年齡48～77 歲，平均年齡（62.78±7.75）歲；胸中上段2 例，中段23 例，下段2 例；病變長度1.2～6.5 cm，平均長度（3.11±1.28）cm。兩組年齡、性別、病變位置、病變長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者術前經鼻孔安置胃管及鼻腸管，全麻雙腔氣管插管，取左前俯臥位，以右側腋中線第7 肋間做觀察孔，正壓通氣（術中定時檢測動脈血氣），腋中線與腋前線間第3 或4 肋間為主操作孔，置入10 mm Trocar，肩胛下角前緣第5 或6 肋間為副操作孔，置入5 mm Trocar，腋后線8 或9 肋間為副操作孔，置入5 mm Trocar，游離胸段食管并清掃淋巴結，嚴密止血及觀察有無副損傷后，置入胸腔閉式引流管及縱隔引流管，逐層關閉胸腔；患者翻身取平臥位，雙肺通氣，消毒鋪巾后，可分兩組手術人員，頸部、腹部手術同時進行：取左側頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管及清掃淋巴結；腹部在腔鏡下游離出胃，同時退出胃管及鼻腸管距離吻合口約3 cm，于頸部適當位置離斷食管，近端荷包縫合后置入管型吻合器底座，遠端留置牽引線，腹部正中切開5～10 cm 切口，牽出胃及食管，充分游離胃遠端，以直線切割吻合器制作寬約3 cm 管型胃[5]，切緣間斷縫合加強，漿肌層連續縫合包埋，由牽引線引入頸部，置入管型吻合器，與近端食管吻合，吻合口間斷縫合加固，直線切割吻合器閉合胃殘端，間斷縫合加強，漿肌層間斷縫合包埋；術中由術者引導，巡回護士放置胃管于胃內，鼻腸管置于遠端十二指腸內，沖洗胃管及鼻腸管確保通；稀碘伏沖洗切口，頸部傷口安置橡皮引流條，逐層關閉各切口；手術切緣符合基本腫瘤學原則。

1.2.2 圍術期治療方法 對照組：術后給予抗感染、靜脈營養支持、補液、對癥等常規治療，術后24 h 開始給予生理鹽水100 ml Bid 由營養泵經鼻腸管（德國Freka 經鼻喂養管，CH/FR15，100 cm）泵入，溫度設置40 ℃；觀察組：在抗感染、靜脈營養支持、補液、對癥等常規治療的基礎上，術后24 h 開始辨證給予香砂六君子湯加減[主方：木香、砂仁（后下）、黨參、茯苓、姜半夏、陳皮、甘草]，由我院制劑室統一煎制無菌分袋包裝，100 ml/袋，4 ℃保存，由營養泵經鼻腸養管泵入，100 ml bid，溫度設置40 ℃；兩組患者均未額外應用胃腸動力藥。滴注藥物時患者取半臥位，床頭抬高30°～45°，嚴密觀察，詢問患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等，同時觀察胃管有無返流，滴完后夾閉胃管及營養管1 h；使用一次性使用腸內營養泵管，滴注藥物前后以生理鹽水20 ml 沖洗鼻腸管，保持營養管通暢，藥物在1～4 h 內滴完，超過4 h 未滴完的藥液丟棄，按醫療廢物處置，不可再用。在患者肛門排氣后，由鼻腸管滴入由我院營養科配置的個體化營養液，并根據患者病情辨證決定是否繼續給予中藥湯劑治療。

1.3 觀察指標 比較兩組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及胃管拔除時間。腸鳴音恢復正常時間：術后12 h 開始由醫師或護士每2 h 臍周聽診一次，聽診時間＞3 min，腸鳴音＞4 次/min，記錄時間；肛門首次排氣時間：記錄手術結束至患者首次肛門排氣時間；首次排便時間：記錄手術結束至患者首次排便時間；胃管拔除時間：患者肛門排氣后，試夾閉胃管，觀察患者有無腹脹、嘔吐，開始滴入營養液后觀察胃管內營養液反流情況1 d，每次管喂后反流量小于20 ml 即拔除胃管，記錄時間。術后常見并發癥：瘺、肺部并發癥（肺不張、肺部感染、呼吸衰竭），隨訪術后半年內吻合口狹窄情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸功能恢復情況比較 觀察組腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間、胃管拔除時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腸功能恢復情況比較（）

表1 兩組腸功能恢復情況比較（）

2.2 兩組術后常見并發癥及住院時間及住院費用比較 觀察組術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后住院時間及住院費用比較（）

表2 兩組術后住院時間及住院費用比較（）

2.3 兩組術后常見并發癥發生情況比較兩組術后瘺、肺部并發癥及吻合口狹窄發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后常見并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

食管癌因其發病位置特殊，手術需涉及頸部、胸部、腹部，不僅要切除食管腫瘤，還要重建消化道，清掃區域淋巴結，手術范圍廣、創傷大，研究表明[6，7]，微創食管癌切除手術較傳統開放手術可降低術中創傷程度，減少并發癥發生幾率，加快患者康復。在食管癌患者中，營養不良是其術后并發癥的重要影響因素之一[8]，因此術后加強營養支持對于預防和減少患者術后并發癥具有重要意義。目前食管癌患者術后主要的營養支持為腸外營養支持與腸內營養支持，但腸內營養仍是首選[9，10]，其可促進術后胃腸功能盡早的恢復，也有利于腸內營養的吸收，且中醫中藥在這方面發揮了積極作用[11-13]。

食管癌在中醫屬于“噎膈”范疇，術后以氣虛、痰濕、氣滯證為多見[14]。中醫認為消化道手術耗傷氣血，脾胃之氣損失尤其明顯，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，升降相因，是調節氣機升降的樞紐。手術耗氣傷血而氣血兩虛；脾胃升降功能失調則胃腸氣滯；脾胃運化功能受損，則津液輸布不暢，水聚而成痰濕。香砂六君子湯源于《古今名醫方論》，方中木香砂仁健脾理氣，四君子益氣健脾補中，半夏陳皮和胃降逆，甘草調和諸藥，是治療脾胃氣虛，痰阻氣滯的良方。本研究正是立足于發揮我院中西醫結合治療的優勢，在手術方式選擇上以微創手術切除食管癌，結果發現觀察組腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間短于對照組胃管拔除時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示術后予以香砂六君子湯加減管喂，可促進患者腸功能恢復，有助于患者術后康復，進而可縮短腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間。觀察組術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后瘺、肺部并發癥及吻合口狹窄發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示使用香砂六君子湯管喂的患者可縮短術后住院時間，且加用中藥管喂并未增加患者醫療費用負擔，用藥安全。

綜上所述，在微創切除食管癌患者中，術后早期給予香砂六君子湯管喂能更快恢復腸功能，有助于患者康復，縮短住院時間，且不增加住院費用，經濟實用。