術中快速冰凍與細針穿刺活檢在甲狀腺微小癌診斷中的研究價值

郭瑞娜 楊會杰 魏 民 李修順 張瑩麗 王 英

（濮陽市油田總醫院病理科，河南濮陽457001）

甲狀腺微小腫瘤（TMA）發病與多種因素有關，如碘缺乏、放射線等均能增加甲狀腺癌變風險，其中，從組織學上劃分，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是甲狀腺微小癌（TMC）主要類型，其腫瘤直徑＜10mm，多數患者臨床表現無特殊癥狀，且通常難以經觸診發現，容易導致延誤診治，因而選擇合適有效的診斷方式十分重要[1]。目前，術后組織石蠟切片病理學檢查結果是PTMC 診斷的可靠依據，但手術取材后患者疼痛感較強且恢復慢，診療體驗不良[2]。冰凍切片（FS）是術中診斷PTMC 有效措施，有助于醫師根據病變性質選擇手術治療方式，而診斷者經驗缺乏易致漏診[3]。細針穿刺活檢（FNA）可于術前有效診斷甲狀腺結節性質，且微創快捷，但腫瘤過小易致假陰性，延誤患者治療[4]。不同取材制片方式的診斷效能仍缺乏對比，因此，本研究比較術中FS和FNA 對PTMC 的診斷效果，取得一定成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2018 年9 月至2019 年9 月我院收治的440 例TMA 患者臨床資料進行回顧性分析。男性136 例，女性304 例；年齡18～78歲，平均（45.9±12.5）歲；腫瘤直徑2～9mm，平均（7.1±0.7）mm。納入標準：①臨床表現及術后組織石蠟切片病理學檢查結果均符合甲狀腺微小腫瘤診斷標準[5]；②年齡≥18 歲；③腫瘤直徑＜10mm。排除標準：①檢查前已采取抗腫瘤治療相關措施；②合并其他惡性腫瘤患者；③精神異常等認知功能障礙患者。

1.2 方法：①術中FS 檢測方法：給予患者相應手術治療，并于術中采集可疑病變組織新鮮標本，使用冰凍切片機（Leica CM1860）快速冰凍處理，溫度控制為-18～-20℃，用OCT 包埋劑埋填，冰凍3min后切片，厚度為3～5μm，將切片放入快速固體液中固定45s 左右進行HE 染色，脫水封固，大概10min后出片；②1.2FNA 檢測方法：患者取仰臥位，頸部墊枕，常規消毒鋪巾，根據超聲選擇可疑的甲狀腺結節進行穿刺，確定進針途徑后局麻，使用22G 細針刺入結節內，多方位多結節穿刺20 次左右，保證每例患者涂片6～10 張，組織難穿出時可增加負壓抽吸，使用95%乙醇固定液固定，蘇木素-伊紅染色后封片。

1.3 評價標準：術中FS 切片樣品鏡下觀察：①細胞核突然增大，為卵圓形；②出現擁擠和部分重疊核；③腺體有乳頭狀結構；④砂礫體診斷鈣化膠質；⑤腺體、濾泡呈浸潤性生長，出現3 項及以上可診斷為PTMC，否則診斷為TMA；FNA 切片樣品鏡下觀察中，核特征為核內假包涵體、核溝、毛玻璃樣核、核重疊中具備3 項即可診斷為PTMC，否則診斷為TMA。

1.4 統計學處理：運用SPSS 20.0 軟件分析處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后組織石蠟切片病理學檢查結果：440 例TMA 患者中，確診PTMC 325 例（73.86%），確診甲狀腺微小良性腫瘤115 例（26.14%）。

2.2 術中FS 診斷效能分析：術中FS 診斷PTMC的靈敏度為97.23%，特異度為87.83%，陽性預測值為95.76%，陰性預測值為91.82%，準確度為94.77%，Kappa 值為0.863，詳見表1。

表1 術中FS 與術后組織石蠟切片病理學檢查診斷PTMC 結果比較

2.3 FNA 診斷效能分析：FNA 診斷PTMC 的靈敏度為91.38%，特異度為86.96%，陽性預測值為95.19%，陰性預測值為78.12%，準確度為90.23%，Kappa 值為0.756，準確度明顯低于術中FS（χ2=6.552，P=0.010），詳見表2。

表2 FNA 與術后組織石蠟切片病理學檢查診斷PTMC 結果比較

3 討論

TMA 發病率較高，但針對不同病質需實施不同治療方案，多數良性腫瘤無需治療，而對惡性腫瘤患者而言，可根據病理觀察結果選擇適當手術治療，因此，精確診斷TMA 對于患者治療具有重要價值。

FNA 診斷具有微創、簡便易行等特點，目前已廣泛應用于臨床，制片周期短，術前即可快速診斷甲狀腺病變性質，對指導臨床手術方案制定具有重要意義，利于幫助患者避免不必要的手術，且并發癥發生風險低，具有較高準確率，可幫助患者減少經濟壓力和身體負擔[6]。有文獻指出，大多數TMA患者FNA 切片染色質量良好，細胞形態清晰完整，核漿分明，易于觀察[7]。本研究顯示，FNA 診斷PTMC靈敏度低于術中FS，主要與PTMC 病灶較小，難以穿刺準確到達病灶部位有關，且FNA 標本缺少結締組織等周圍結構，少數病例僅憑細胞觀察難以診斷，導致FNA 診斷陽性率較低，更容易出現漏診現象，可能延誤最佳治療時機。且觀察結果可發現FNA 診斷TMA 良惡性靈敏度為91.38%，特異度為86.96%，陽性預測值為95.19%，陰性預測值為78.12%，說明FNA診斷PTMC 與金標準一致性較好，但特異度偏低，假陰性率較高，可聯合高性能超聲等方式提高PTMC檢出率，價格低廉，適合隨訪觀察。

相較于FNA，術中FS 具有保存抗原免疫活性的特點，可有效進行抗原定位，有研究指出，術中FS 與術后石蠟切片準確性可高達95%，且其制作過程較石蠟切片簡便快捷，無需對切片組織固定、脫水等一系列操作環節，對組織脂肪、類脂等成分保存良好，能有效保存組織形態[8]。本研究中靈敏度為97.23%，與之結果相近，其中14 例誤診，9 例漏診，這主要與部分制片冷凍時出現大量冰晶導致誤診，且由于腫瘤較小醫師采集病理組織時可能未切至病灶部位，或其他甲狀腺結節疾病較為突出掩蓋PTMC 從而表現為良性以致漏診。與FNA 相比術中FS 診斷準確度明顯較高，其結果更加確切可信，主要是由于術中切片取材多點更為準確，避免穿刺盲目性，且患者組織切片較穿刺顆粒更易觀察，因此術中FS 針對患者檢查更為理想。但冷凍對要求醫師迅速作出診斷，難度頗高，取材受到一定限制，有一定延遲診斷率，故FS 尚不能廣泛應用，仍需石蠟切片加以確認。

綜上所述，FNA 和術中FS 均能有效診斷早期PTMC 患者，其中，術中FS 診斷效能更為理想，能較為準確診斷TMA 良惡性，但研究體會該技術難度較大，受多重因素影響，臨床應用受限，仍有待進一步優化。