腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析

陳志河

（福建省莆田市荔城區(qū)醫(yī)院外科，福建 莆田351144）

膽囊疾病是老年常見病之一，通常合并有膽總管結(jié)石，發(fā)生率可達(dá)15%，且隨著年齡的增長有呈逐漸上升的趨勢[1]。腹腔鏡為微創(chuàng)技術(shù)的一種，因其手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，在肝膽外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[2]。而對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方式也從傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸向微創(chuàng)手術(shù)，并成為主流[3]。本研究分析于我院治療的50 例老年疾病患者，對(duì)比腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床療效對(duì)比，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017 年5 月至2019 年6 月于我院就診的100 位年齡≥60 歲的老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有入選患者均合并有右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作病史，術(shù)前經(jīng)輔助檢查（彩超或CT 或ERCP 或MRCP）確診為膽囊結(jié)石（或膽囊息肉或膽囊腺肌癥或急、慢性膽囊炎）合并膽總管結(jié)石，所納入患者均通過病理驗(yàn)證，并排除曾做過腹部手術(shù)、或合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性損傷、嚴(yán)重凝血功能異常及膽道腫瘤等患者。將納入研究的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（采用腔鏡技術(shù)治療）和對(duì)照組（采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療）各50 例。實(shí)驗(yàn)組男22 例，女28 例；年齡60～85（72.3±8.5）歲；病程4 個(gè)月～9 年，平均（4.1±1.5）年，合并有慢性支氣管炎1 例、糖尿病7 例、高血壓8 例；對(duì)照組男20 例，女30 例；年齡61～83（71.8±7.9）歲，病程3 個(gè)月～10 年，平均（4.2±1.7）年，合并有慢性支氣管炎2 例、糖尿病5例、高血壓9 例；兩組患者均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審理通過，且患者及其家屬自愿配合本研究。所有患者性別、年齡、病程、與合并基礎(chǔ)疾病等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），并由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡輔助下膽囊切除并配合膽道鏡對(duì)膽總管探查，讓患者處于平臥位，隨后進(jìn)行后身麻醉，鋪好消毒鋪巾后連接管道，于臍下、劍突下、右鎖骨中線及右腋前線肋緣下做一小切口，以建立CO2氣腹，維持壓力在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，解剖Calot 三角，游離膽囊動(dòng)脈并用hemolock 鈦夾夾閉切斷，距膽總管0.5cm 處用hemolock 鈦夾夾閉膽囊管，仔細(xì)剝離膽囊床并將膽囊切除，用細(xì)針穿刺確認(rèn)膽總管，充分顯露膽總管并采用切開器縱向切開膽總管，將纖維膽道鏡置入，并于直視下探查取石，確認(rèn)全部結(jié)石取凈后，將T 管引流置于膽總管，用可吸收線間斷縫合，并將腹腔引流管位于文氏孔旁，術(shù)畢。對(duì)照組術(shù)前操作與實(shí)驗(yàn)組相似，并使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，于右肋緣下斜切口，依次探查膽囊、膽總管情況，解剖Calot 三角，對(duì)膽囊動(dòng)脈及膽囊管進(jìn)行分離，予以結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，仔細(xì)剝離膽囊床并將膽囊切除，縱向切開膽總管，用膽道取石鉗取出膽總管結(jié)石（取石困難者可置入纖維膽道鏡用網(wǎng)籃取石），探查確定結(jié)石取凈后，膽總管放置T 管引流，對(duì)膽總管切口行以間斷縫合，將腹腔引流管置于溫氏孔，術(shù)畢。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)：①對(duì)比觀察患者的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長，術(shù)中失血量；患者住院時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥、拆除腹腔引流時(shí)間、首次排氣時(shí)間）；②術(shù)后通過門診隨訪12 個(gè)月，對(duì)患者的術(shù)后膽道狹窄、殘留結(jié)石率情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：運(yùn)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)耗時(shí)、首次肛門排氣及腹腔引流拔除時(shí)間均較對(duì)照組有所縮短，術(shù)中失血量及住院天數(shù)相較于對(duì)照組更低，但住院費(fèi)用相對(duì)增加。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：治療后患者的情況均有所改善，對(duì)比發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組僅1 例切口感染、1 例膽瘺、1 例胰腺炎及2 例膽道感染，并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.00%；而對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、膽道感染各4 例，膽瘺2 例，胰腺炎3 例，總并發(fā)癥發(fā)生率26.00%，兩組患者的術(shù)后總并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2值=4.33，P＜0.05），詳見表2。

表1 術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較 （±s）

表1 術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較 （±s）

注：兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，*P＜0.05

組別 n實(shí)驗(yàn)組 50 95.42±23.65* 56.74±10.38* 1.69±0.37* 2.66±0.48* 7.88±1.34* 15942±3083*對(duì)照組 50 124.36±30.51 125.47±33.87 3.03±0.72 3.72±0.64 10.35±2.46 13743±2765 t 值 4.75 9.42 3.59 3.68 7.47 5.21 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)中失血量（mL） 首次肛門排氣時(shí)間（d） 腹腔引流拔除時(shí)間（d） 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）

表2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 [n（%）]

2.3 術(shù)后膽道狹窄與殘留結(jié)石率比較：術(shù)后門診隨訪12 個(gè)月，兩組患者均無膽道狹窄發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后殘留結(jié)石率為2.0%；對(duì)照組患者術(shù)后殘留結(jié)石率為6.0%；兩組患者在術(shù)后殘留結(jié)石率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.04，P＞0.05）。

3 討論

膽囊疾病合并膽總管結(jié)石是肝膽科的常見疾病，其主要治療方式為手術(shù)切除，包括開腹手術(shù)、內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開取石術(shù)（EST）聯(lián)合LC 及腹腔鏡下膽囊切除配合膽道鏡探查等[4-8]，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)病灶處造成的創(chuàng)傷較大、導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，疾病恢復(fù)慢；而采用內(nèi)鏡下行EST 不僅會(huì)破壞十二指腸乳頭，并有可能誘發(fā)胰腺炎，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)治療手段[9]。

對(duì)比傳統(tǒng)治療手段（開腹手術(shù)）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膽囊切除及膽道探查的主要優(yōu)勢在于切口小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短及并發(fā)癥少[10]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生往往與手術(shù)切口大小、腹腔黏連及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)功能有關(guān)，是手術(shù)安全性評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，有研究表明，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)抑制作用較小，使得病灶處創(chuàng)傷及感染的概率下降。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后肛門首次排氣及腹腔引流拔除時(shí)間、住院時(shí)長與術(shù)中失血量均低于對(duì)照組，并且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽瘺、切口處感染、胰腺炎、膽道感染）的概率較對(duì)照組有明顯下降，提示腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有利于減少創(chuàng)傷、加快恢復(fù)及降低并發(fā)癥發(fā)生率，由上述研究結(jié)果可知腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)是安全可靠的，可獲得較好的臨床療效，真正體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。但腹腔鏡器械設(shè)備費(fèi)用相對(duì)較高使得實(shí)驗(yàn)組患者住院費(fèi)用較對(duì)照組有所增加。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)是治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的一種安全有效的手術(shù)方式，可獲得較好的臨床療效，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不僅可以減少對(duì)患者病灶處創(chuàng)傷，以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生；還有助于患者的創(chuàng)傷恢復(fù)，縮短住院時(shí)長，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。