腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術與開腹手術治療老年膽囊疾病合并膽總管結石的臨床療效分析

陳志河

（福建省莆田市荔城區醫院外科，福建 莆田351144）

膽囊疾病是老年常見病之一，通常合并有膽總管結石，發生率可達15%，且隨著年齡的增長有呈逐漸上升的趨勢[1]。腹腔鏡為微創技術的一種，因其手術適應癥的不斷擴大、創傷小、恢復快、并發癥低等優點，在肝膽外科手術中得到廣泛應用[2]。而對膽囊合并膽總管結石的手術治療方式也從傳統開腹手術逐漸向微創手術，并成為主流[3]。本研究分析于我院治療的50 例老年疾病患者，對比腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術，與傳統開腹手術臨床療效對比，并進行數據分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017 年5 月至2019 年6 月于我院就診的100 位年齡≥60 歲的老年膽囊疾病合并膽總管結石患者為研究對象，所有入選患者均合并有右上腹疼痛反復發作病史，術前經輔助檢查（彩超或CT 或ERCP 或MRCP）確診為膽囊結石（或膽囊息肉或膽囊腺肌癥或急、慢性膽囊炎）合并膽總管結石，所納入患者均通過病理驗證，并排除曾做過腹部手術、或合并有嚴重的器質性損傷、嚴重凝血功能異常及膽道腫瘤等患者。將納入研究的患者隨機分為實驗組（采用腔鏡技術治療）和對照組（采用傳統開腹手術治療）各50 例。實驗組男22 例，女28 例；年齡60～85（72.3±8.5）歲；病程4 個月～9 年，平均（4.1±1.5）年，合并有慢性支氣管炎1 例、糖尿病7 例、高血壓8 例；對照組男20 例，女30 例；年齡61～83（71.8±7.9）歲，病程3 個月～10 年，平均（4.2±1.7）年，合并有慢性支氣管炎2 例、糖尿病5例、高血壓9 例；兩組患者均經過醫院倫理委員會審理通過，且患者及其家屬自愿配合本研究。所有患者性別、年齡、病程、與合并基礎疾病等基礎資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05），并由同一組手術醫師完成手術。

1.2 手術方法：實驗組采用腹腔鏡輔助下膽囊切除并配合膽道鏡對膽總管探查，讓患者處于平臥位，隨后進行后身麻醉，鋪好消毒鋪巾后連接管道，于臍下、劍突下、右鎖骨中線及右腋前線肋緣下做一小切口，以建立CO2氣腹，維持壓力在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，解剖Calot 三角，游離膽囊動脈并用hemolock 鈦夾夾閉切斷，距膽總管0.5cm 處用hemolock 鈦夾夾閉膽囊管，仔細剝離膽囊床并將膽囊切除，用細針穿刺確認膽總管，充分顯露膽總管并采用切開器縱向切開膽總管，將纖維膽道鏡置入，并于直視下探查取石，確認全部結石取凈后，將T 管引流置于膽總管，用可吸收線間斷縫合，并將腹腔引流管位于文氏孔旁，術畢。對照組術前操作與實驗組相似，并使用傳統開腹手術治療，于右肋緣下斜切口，依次探查膽囊、膽總管情況，解剖Calot 三角，對膽囊動脈及膽囊管進行分離，予以結扎切斷膽囊動脈及膽囊管，仔細剝離膽囊床并將膽囊切除，縱向切開膽總管，用膽道取石鉗取出膽總管結石（取石困難者可置入纖維膽道鏡用網籃取石），探查確定結石取凈后，膽總管放置T 管引流，對膽總管切口行以間斷縫合，將腹腔引流管置于溫氏孔，術畢。

1.3 指標評價：①對比觀察患者的術中及術后指標（手術時長，術中失血量；患者住院時長、術后并發癥、拆除腹腔引流時間、首次排氣時間）；②術后通過門診隨訪12 個月，對患者的術后膽道狹窄、殘留結石率情況進行統計分析。

1.4 統計方法：運用SPSS 18.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后相關指標：實驗組在手術耗時、首次肛門排氣及腹腔引流拔除時間均較對照組有所縮短，術中失血量及住院天數相較于對照組更低，但住院費用相對增加。差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 術后并發癥的發生率：治療后患者的情況均有所改善，對比發現實驗組僅1 例切口感染、1 例膽瘺、1 例胰腺炎及2 例膽道感染，并發癥的總發生率為10.00%；而對照組患者術后出現切口感染、膽道感染各4 例，膽瘺2 例，胰腺炎3 例，總并發癥發生率26.00%，兩組患者的術后總并發癥有統計學差異（χ2值=4.33，P＜0.05），詳見表2。

表1 術中、術后指標比較 （±s）

表1 術中、術后指標比較 （±s）

注：兩組數據進行組間比較，*P＜0.05

組別 n實驗組 50 95.42±23.65* 56.74±10.38* 1.69±0.37* 2.66±0.48* 7.88±1.34* 15942±3083*對照組 50 124.36±30.51 125.47±33.87 3.03±0.72 3.72±0.64 10.35±2.46 13743±2765 t 值 4.75 9.42 3.59 3.68 7.47 5.21 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05手術耗時（min） 術中失血量（mL） 首次肛門排氣時間（d） 腹腔引流拔除時間（d） 住院天數（d） 住院費用（元）

表2 術后并發癥的發生率 [n（%）]

2.3 術后膽道狹窄與殘留結石率比較：術后門診隨訪12 個月，兩組患者均無膽道狹窄發生，實驗組患者術后殘留結石率為2.0%；對照組患者術后殘留結石率為6.0%；兩組患者在術后殘留結石率方面比較差異無統計學意義（χ2＝1.04，P＞0.05）。

3 討論

膽囊疾病合并膽總管結石是肝膽科的常見疾病，其主要治療方式為手術切除，包括開腹手術、內鏡下Oddi 括約肌切開取石術（EST）聯合LC 及腹腔鏡下膽囊切除配合膽道鏡探查等[4-8]，其中傳統開腹手術對病灶處造成的創傷較大、導致術后并發癥較多，疾病恢復慢；而采用內鏡下行EST 不僅會破壞十二指腸乳頭，并有可能誘發胰腺炎，手術風險較大，因此，有學者研究發現腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術是一種安全有效的微創治療手段[9]。

對比傳統治療手段（開腹手術）研究結果發現，腹腔鏡下膽囊切除及膽道探查的主要優勢在于切口小、術后恢復快、住院時間短及并發癥少[10]。術后并發癥的發生往往與手術切口大小、腹腔黏連及術后機體恢復功能有關，是手術安全性評價的重要指標，有研究表明，相比于傳統開腹手術，由于腹腔鏡手術對機體的免疫系統抑制作用較小，使得病灶處創傷及感染的概率下降。本研究結果顯示，實驗組患者手術耗時、術后肛門首次排氣及腹腔引流拔除時間、住院時長與術中失血量均低于對照組，并且實驗組術后出現并發癥（膽瘺、切口處感染、胰腺炎、膽道感染）的概率較對照組有明顯下降，提示腹腔鏡微創手術有利于減少創傷、加快恢復及降低并發癥發生率，由上述研究結果可知腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術是安全可靠的，可獲得較好的臨床療效，真正體現微創外科的優越性。但腹腔鏡器械設備費用相對較高使得實驗組患者住院費用較對照組有所增加。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術是治療老年膽囊疾病合并膽總管結石的一種安全有效的手術方式，可獲得較好的臨床療效，腹腔鏡微創技術不僅可以減少對患者病灶處創傷，以減少患者并發癥的發生；還有助于患者的創傷恢復，縮短住院時長，具有良好的臨床應用價值。