追蹤方法學聯合PDCA 循環管理對醫院病案管理的影響

車 莉

（佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江佳木斯154003）

病案管理作為醫院管理的重要組成之一，記錄了患者的基本就診信息和醫學的質量[1]，同時也是患者醫療保險付費的依據。病案一旦出現質量缺陷就會出現醫保拒付的情況，出現醫療糾紛，對患者和醫院均會造成不良影響，所以進行醫療質量管理有著重要的意義。基于以上研究背景，本文對2017年1 月至2018 年12 月抽取的病案資料進行分析，評定采用追蹤方法學聯合PDCA 循環管理，對醫院病案管理質量評分影響。

1 研究數據和方法

1.1 選取資料：以我院2017 年1～12 月實施追蹤方法學管理的病案列為參照組，以2018 年1 月～12月實施追蹤方法學配合PDCA 循環管理的病案設定為研究組，所有的病案從醫院各個科室中進行抽選，例如內科，外科等，每組病案采用隨機數字列表法的形式進行抽取170 例，選取病案資料比對，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法：參照組實施追蹤方法管理病案[2]，①先成立專業的追蹤小組，選擇經驗豐富的病案管理者擔任組長，組員為病案管理員，由專業的追蹤方法學專家對成員進行系統化的知識培訓，重點培訓基本的理論知識和應用方法，組長和組員之間分工需要明確，組長負責制定任務的列表和考核方式，并且監督實施的效果；組員則需要按照組長制定的任務標準進行工作；②組員先對患者、醫護人員，ICD編碼人員進行相關的訪談，并且分析病案管理中有可能出現的問題，對案例進行全面的追蹤，并且整理數據，分析需要解決的問題；③確定好需要追蹤的指標，例如醫囑單書寫的規范，病案進行復印以及ICD 編碼原則等；④進行個案追蹤，應當先選擇對象即針對病案管理中出現的具體問題進行追蹤，例如病歷上交緩慢的臨床醫生；病案的復印者患者、家屬；醫囑書寫的不規范的醫護人員；⑤針對存在的問題追蹤到具體的實驗對象[3]，并且落實各個環節，找出存在的缺陷以及不足；⑥追蹤到具體的科室，倘若患者因為自身的問題無法進行病歷的復印，則需要追蹤到宣教管理部門；倘若醫生沒有及時的書寫病案，則需要追蹤至相關的科室；⑦系統案例追蹤：對個案追蹤發現問題之后進行系統跟蹤，倘若患者的病案填寫存在問題，則應當考慮填寫是否存在缺陷，并且應當追蹤到相應的科室，考察和分析科室有無進行培訓，并明確責任擔當人員。

研究組則在參照組的基礎上加行PDCA 循環管理，具體方法為：①計劃階段——先發現存在的問題，例如病案漏填，信息不齊全，病案積壓等問題，并且分析問題，病案在收取和整理上架的時候[4]，流通環節較多，很容易出現病歷號缺位或在架病歷排序錯位的情況；相關人員對病案質量不夠重視，造成頁碼不全，報告單不完整，個別病歷內容重復粘貼等；相應管理制度有待完善，分析存在的問題之后，應當組織相關人員進行病案管理的學習，并且完善流程，進行培訓，用以提高各類人員整體的業務素質，最后進行統一的病案復印管理，并且利用信息系統對病案進行管理，營造良好的存放環境，避免出現霉變等。②實施階段——組建PDCA 循環管理小組，組員由質量控制中心主任，病案室主任，質控中心及病案管理人員等組成，所有的人員均進行PDCA 循環管理系統的培訓，所有人員需要進行病案書寫培訓，包括對醫生和護士進行培訓等，制定好考核標準，在檢查的過程中發現問題及時進行分析，總結并進行反饋和改進。③檢查階段——定期的對醫護人員進行抽查，并且找出問題要求相關人員進行整改，并且參考病案管理的收取，登記，上架等多個環節進行監控，整理并總結好各個科室登記報表的情況，并上交。④處理階段——分析病歷管理中存在的問題[5]，總結以及分析不合理的操作，并不斷完善各項管理制度，以循環落實等方式，不斷的提高病案管理工作質量。

1.3 觀察標準：記錄和分析2 組病案質量，采用醫院自制的病案質量考核表進行評分，包含內容：檢查單評分、醫囑單評分、出院記錄單評分、手術記錄單評分，每項評分為25 分，得分越高，證實病案重量越好。2 組病案質量缺陷率判定依據：即評定鑒別診斷不足、特殊檢查未及時記錄、檢查單不完整、知情同意書存在缺漏、缺陷病案例數、特殊項目審批表存在缺漏、用藥指征不完整、出院帶藥超量、醫囑和收費單不吻合、72h 不歸檔。2 組病案等級判定依據：采用醫院自制的病案質量考核表進行評分，得分大于95 分為甲類，得分在80～94 分，為乙類；得分在60～79 分為丙類，60 分以下為需要再次返修。

1.4 統計學處理：運用SPSS19.0 軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組病案質量對比：檢查單評分、醫囑單評分、出院記錄單評分、手術記錄單評分對比，研究組高于參照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2 組病案質量對比 （±s）

表1 2 組病案質量對比 （±s）

組別 n 檢查單 醫囑單 出院記錄單手術記錄單參照組 170 21.55±2.30 18.40±2.24 21.52±2.40 21.20±2.58研究組 170 23.80±2.10 22.68±2.72 23.78±2.20 23.47±2.19 t 值 9.4194 15.8371 9.0506 8.7458 P 值 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 2 組病案質量缺陷率對比：研究組病案質量缺陷率低于參照組（P＜0.05），詳見表2，3。

表2 2 組病案質量缺陷率對比 [n（%）]

表3 2 組病案質量缺陷率對比 [n（%）]

2.3 2 組病案等級對比：研究組甲類病案率高于參照組，且研究組乙類、丙類返修率均低于參照組（t=11.3333，P=0.0007），詳見表4。

表4 2 組病案等級對比

3 討論

病案作為醫院重要的信息資源，已經從單純的保管模式發展成為系統化管理，但在管理的過程中出現了較多問題。追蹤法作為醫院檔案管理的常用方式，是通過成立專業的追蹤小組，先對組員進行培訓[6]，且制定相關的考核方案對醫院的檔案進行管理，分析檔案管理的現狀，并且對長期存在的不足進行總結，從源頭上解決問題，但該方法涉及的范圍從大到小，追蹤的時間較長，且醫院病案是多個環節構成，追蹤存在一定的困難性。PDCA 循環管理作為系統性管理方式，由計劃，實施，檢查，處理等組成，為科學且有效的管理，能夠最大的優化人力資源的配置，制定好嚴格的監管制度，從檔案的接收到各個環節的優化，進而提高醫院的檔案管理質量。病案管理涉及的科室，人員較多，PDCA 循環管理能夠從各個不同的環節著手，慢慢的發現病案管理存在的問題，詳細的分析每個問題形成的原因[7]，并且制定優化管理的方案，進而提高病案管理質量。醫院將追蹤方法學配合PDCA 循環管理，能夠更為細致的進行管理，降低醫院病案的缺陷率，提高了病案等級，同時采用專業的考核制度，也能夠不斷的完善管理人員的管理知識能力，進而提高整體的病案管理質量。

綜上所述，追蹤方法學配合PDCA 循環管理可以提高醫院病案管理質量，減少病案質量缺陷率。