快速康復(fù)外科方案在肛腸良性疾病手術(shù)中的應(yīng)用效果

蘇丹 萬星陽 張恒 李麗 咼耀宇 曹佳偉 任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科（廣州510656）

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一個(gè)外科手術(shù)臨床路徑優(yōu)化的過程，是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列措施，并將各個(gè)措施優(yōu)化整合起來，用于實(shí)現(xiàn)減少手術(shù)對(duì)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)機(jī)體功能，控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療支出的目的。ERAS 的概念自1997年由丹麥外科醫(yī)生提出以來，在多個(gè)國家、多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域?qū)嵤⑷〉昧肆钊藵M意效果［1］。近十年來，快速康復(fù)理念在結(jié)直腸外科領(lǐng)域取得了較為矚目的成績(jī)［2-3］，但是大多數(shù)集中于結(jié)直腸腫瘤方向［4］，肛腸良性疾病作為結(jié)直腸外科疾病的一個(gè)重要分支，其ERAS流程沒有得到足夠的重視和規(guī)范的實(shí)施。由于肛腸疾病部位、切口愈合特點(diǎn)、手術(shù)方式及護(hù)理內(nèi)容的特殊性，適合于結(jié)直腸外科的理念不完全適用于肛腸良性疾病手術(shù)，目前尚未有較為系統(tǒng)的、完善的針對(duì)肛腸良性疾病ERAS 標(biāo)準(zhǔn)流程的報(bào)道。本研究擬參考文獻(xiàn)、指南，結(jié)合多年團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐，整理出一套適合肛腸外科手術(shù)的ERAS 優(yōu)化方案，為ERAS 流程在肛腸良性疾病手術(shù)中應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究是回顧性研究，研究對(duì)象為2019年9月至2020年6月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科實(shí)施肛腸良性疾病手術(shù)的患者。為了保證整體ERAS 方案的安全性，本研究全部選擇低麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～70 歲；（2）符合常見肛腸良性疾病診斷，如痔、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門狹窄、肛旁良性腫物等，行經(jīng)肛入路進(jìn)行開放性手術(shù)的患者，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間在1 h 之內(nèi)；（3）麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA（American Society of Anesthesiologists）評(píng)分Ⅰ-Ⅱ級(jí)；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，如凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓、休克、不能配合的精神障礙；（2）麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA 評(píng)分Ⅲ-Ⅴ級(jí)及具有麻醉的禁忌證的患者；（3）排除惡性腫瘤、骶尾部囊腫、直腸陰道瘺、直腸瘺等較復(fù)雜、疑難肛腸良性疾病的患者；排除經(jīng)腹、經(jīng)骶尾入路手術(shù)的患者，排除預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過1 h 患者；（4）孕期女性。本研究已獲得倫理審批通過（編號(hào)：2020ZSLYEC?138）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法按照入院流程的不同（就診于ERAS 門診或普通門診收入院），將患者分為ERAS組及常規(guī)組。ERAS 組采用ERAS 流程進(jìn)行圍手術(shù)期處理，常規(guī)組采用傳統(tǒng)流程進(jìn)行圍手術(shù)期處理。

1.2.2 實(shí)施方案參照國內(nèi)外快速康復(fù)相關(guān)專家診療指導(dǎo)意見、《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)（2019 版）》、《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南（2018 版）》、《直腸肛門日間手術(shù)臨床實(shí)踐指南（2019 版）》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的圍手術(shù)期方案，分別對(duì)ERAS組及常規(guī)組兩組患者給予不同的圍手術(shù)期處理策略。見表1。

1.2.3 觀察指標(biāo)本研究ERAS 組患者來自ERAS門診，常規(guī)組患者來自普通門診。觀察指標(biāo)包括（1）一般資料：性別、年齡、BMI、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS）評(píng)分、ASA 評(píng)分等；（2）手術(shù)時(shí)間；（3）術(shù)后疼痛評(píng)分，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行術(shù)后4 h 和術(shù)后1、2、3 d 評(píng)分；（4）術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、尿潴留、大出血、二次返院或手術(shù)、直腸陰道瘺、盆腔膿腫等；（5）住院時(shí)間（d）及住院費(fèi)用（元）。

1.2.4 出院指征（1）麻醉恢復(fù)，無惡心嘔吐、頭痛、椎管內(nèi)感染等麻醉并發(fā)癥；（2）無威脅生命安全的高危因素存在，如重度貧血、凝血功能障礙、過敏性休克等；（3）日常狀態(tài)VAS 疼痛評(píng)分≤3 分；（4）無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；（5）無尿潴留、深部切口感染、活動(dòng)性出血等術(shù)后急癥；（6）后續(xù)治療方案可居家進(jìn)行，無需靜脈輸液等必需住院的治療及護(hù)理。

1.2.5 應(yīng)急處理若出現(xiàn)大便嵌頓、大出血、發(fā)熱、感染、休克等術(shù)后并發(fā)癥的情況，及時(shí)返院按相關(guān)流程進(jìn)行處理，確保醫(yī)療安全。返院住院病例納入于二次返院并發(fā)癥。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同組間不同時(shí)間的VAS 評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，不同組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)Mann WhitenyU檢驗(yàn)。定性資料描述采用例（%）表示，不同組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入患者162例，其中ERAS組82例（50.6%），常規(guī)組80 例（49.4%）兩組間性別、年齡、BMI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NRS 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果提示，兩組間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后資料比較

2.2.1 ERAS 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及總花費(fèi)優(yōu)于常規(guī)組ERAS組中位手術(shù)時(shí)間為26.5 min，與常規(guī)組中位手術(shù)時(shí)間30.0 min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ERAS組中位住院時(shí)間3 d，明顯低于常規(guī)組中位住院天數(shù)8 d；ERAS組中位住院總費(fèi)用10 522.1元，明顯低于常規(guī)組中位住院總費(fèi)用13 905.8 元，見表3。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥兩組臨床術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)較少，均無失血性休克、直腸陰道瘺和盆腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥：ERAS 組出現(xiàn)切口感染2 例，術(shù)后尿潴留2例，由于切口感染，1例在術(shù)后2周，再次行切口清創(chuàng)手術(shù)，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%（4/82）。常規(guī)組出現(xiàn)切口感染4 例，術(shù)后尿潴留7 例，1 例在術(shù)后1 周出現(xiàn)活動(dòng)性出血，返手術(shù)室行縫扎止血術(shù)，總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%（12/80）。ERAS 組并發(fā)癥低于常規(guī)組（P＜0.05）。

表1 分組與圍手術(shù)期處理Tab.1 Grouping and perioperative management

2.2.3 術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后4、24、48、72 h 疼痛評(píng)分，采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行VAS 評(píng)分比較，兩組患者VAS 評(píng)分均隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，見圖1。ERAS 組患者VAS 評(píng)分低于常規(guī)組（F分組=5.174，P=0.025），見表4。

3 討論

肛腸良性疾病是肛腸外科的主要診治病種，常見的肛腸良性疾病包括：痔、肛瘺、肛裂、直腸陰道瘺、直腸脫垂、骶尾部藏毛竇等，是隸屬于結(jié)直 腸外科的一個(gè)重要分支。肛腸良性疾病手術(shù)的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)部位隱蔽、深在，在切口遮蓋的過程中，容易造成一個(gè)相對(duì)潮濕、密閉的環(huán)境，不利于傷口愈合；（2）肛管為一個(gè)功能器官，在整個(gè)術(shù)后康復(fù)階段，其相應(yīng)功能狀態(tài)（排氣、排便、控便等）始終要維持，這常常使得切口并沒有得到充分的休息，并且暴露于一個(gè)相對(duì)污染的環(huán)境當(dāng)中；敞開愈合、延遲愈合概率偏高；（3）肛周皮膚敏感性高，對(duì)疼痛反應(yīng)明顯。術(shù)后疼痛可能增加并發(fā)癥的發(fā)生，并影響切口的愈合。基于以上原因，致使術(shù)后切口創(chuàng)面護(hù)理及疼痛管理，成為了肛腸良性疾病術(shù)后最為重要的管理指標(biāo)之一。

圖1 ERAS 組與常規(guī)組術(shù)后VAS 評(píng)分隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)Fig.1 VAS scores of the two groups showed a downward trend

表2 ERAS 組及常規(guī)組患者一般資料Tab.2 Patient data of the ERAS group and the conventional group 例（%）

肛腸良性疾病術(shù)后疼痛、切口護(hù)理、排便障礙等術(shù)后不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了患者的體驗(yàn)感及康復(fù)。ERAS 理念的出現(xiàn)并被應(yīng)用于結(jié)直腸外科手術(shù)后，大量證據(jù)證實(shí)ERAS 方案在控制術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用方面存在的價(jià)值和意義。肛腸外科ERAS 概念起步較晚，目前尚缺乏強(qiáng)力的臨床研究數(shù)據(jù)，無法為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，整理出一套適合肛腸良性疾病手術(shù)的ERAS 優(yōu)化方案十分迫切。本研究參照國內(nèi)外快速康復(fù)相關(guān)專家診療指導(dǎo)意見及指南，結(jié)合本團(tuán)隊(duì)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定切實(shí)可行的肛腸良性疾病手術(shù)ERAS 方案。優(yōu)化的ERAS 方案包括在預(yù)住院康復(fù)、宣教、麻醉、手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)和隨訪各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。ERAS 工作組由肛腸外科為主體，麻醉醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師等共同協(xié)調(diào)參與。

表3 肛腸良性疾病患者ERAS 與常規(guī)組中位手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)及費(fèi)用比較Tab.3 Operation time，length of stay and hospitalization expense of the ERAS group and the conventional group M（P25，P75）

表4 ERAS 與常規(guī)組VAS 評(píng)分的重復(fù)測(cè)量分析Tab.4 Repeated measurement analysis of VAS of the ERAS group and the conventional group ±s

表4 ERAS 與常規(guī)組VAS 評(píng)分的重復(fù)測(cè)量分析Tab.4 Repeated measurement analysis of VAS of the ERAS group and the conventional group ±s

VAS 評(píng)分ERAS 組常規(guī)組4 h 1.4±0.8 1.5±0.8 24 h 1.0±0.8 1.1±0.7 48 h 0.3±0.3 0.7±0.3 72 h 0.3±0.1 0.4±0.1 F 時(shí)間78.190 P 時(shí)間＜0.001

3.1 術(shù)前優(yōu)化策略在前期研究的基礎(chǔ)上，本課題組系統(tǒng)的將預(yù)住院宣教、術(shù)前預(yù)康復(fù)、簡(jiǎn)化術(shù)前檢查及評(píng)估以及術(shù)前準(zhǔn)備四個(gè)方面有機(jī)的結(jié)合起來。通過術(shù)前優(yōu)化策略，調(diào)整患者至較佳的生理狀態(tài)，減少檢查、術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者的生理影響，使患者進(jìn)入到手術(shù)環(huán)節(jié)時(shí)均處于麻醉、營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，保證了手術(shù)的安全性，與既往研究結(jié)果相類似［13］。（1）術(shù)前關(guān)于手術(shù)方式和麻醉過程的預(yù)住院宣教可以減輕患者的恐懼心理，減低焦慮情緒，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。（2）吸煙已被證實(shí)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加具有明顯相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等［5］。戒煙、戒酒可縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。一般推薦術(shù)前戒煙至少2 周、戒酒4 周。（3）便秘及大便次數(shù)過多，都可能影響到術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)的成敗。便秘能導(dǎo)致直腸肛管黏膜創(chuàng)傷撕裂及括約肌痙攣缺血，從而形成肛裂；在術(shù)前糾正不良的排便習(xí)慣，對(duì)肛腸外科手術(shù)恢復(fù)具有重要意義。一般建議術(shù)前2 周通過飲食、生活習(xí)慣或藥物治療，建立良好的排便習(xí)慣［6］。（4）合并慢性基礎(chǔ)病的患者，如心律失常、心功能衰竭、凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、肺炎等，術(shù)前優(yōu)化可降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。建議患有基礎(chǔ)病的患者到相應(yīng)專科就診，調(diào)整術(shù)前用藥至最佳狀態(tài)。（5）全面的術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括全面篩查病人的營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病［7］；審慎評(píng)估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，針對(duì)伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案，初步確定病人是否具備進(jìn)入ERAS 相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。術(shù)前檢查選擇應(yīng)遵循精簡(jiǎn)的原則，減少不必要的干預(yù)，盡量避免過多的有創(chuàng)檢查措施。（6）營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-10］。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可以改善外科臨床結(jié)局，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［11］。（7）麻醉評(píng)估：術(shù)前麻醉訪視是保障麻醉質(zhì)量，預(yù)防麻醉風(fēng)險(xiǎn)最有效的手段之一。（8）機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）可能會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)的丟失及紊亂，增加手術(shù)應(yīng)激，但未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此并不單獨(dú)推薦采用MBP 作術(shù)前腸道準(zhǔn)備。但結(jié)果顯示機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的發(fā)生率［12］。由于相當(dāng)一部分肛腸良性病患者需要做腸鏡檢查，可盡量將腸鏡前徹底的腸道準(zhǔn)備與術(shù)前腸道準(zhǔn)備合并，避免多次腸道準(zhǔn)備增加對(duì)病人的潛在傷害。另外，對(duì)于術(shù)后康復(fù)對(duì)切口清潔度要求高的肛腸外科手術(shù)，如直腸陰道瘺、直腸修補(bǔ)、會(huì)陰傷補(bǔ)等術(shù)式，建議行充足的MBP，必要時(shí)聯(lián)合口服抗生素行腸道及術(shù)野清潔準(zhǔn)備，以減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。（9）根據(jù)指南推薦［14］，ERAS 術(shù)前飲食策略為6 h 禁食，2 h 禁飲。術(shù)前6 h 雖可口服固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類食品；2 ～3 h可口服含碳水化合物飲品，但須是無渣清亮飲料。禁食禁飲時(shí)間延后有助于緩解手術(shù)應(yīng)激，減少手術(shù)及饑餓導(dǎo)致的胰島素抵抗。術(shù)前使用鎮(zhèn)靜劑不利于術(shù)后早期下床活動(dòng)及口服進(jìn)食，除嚴(yán)重緊張或焦慮時(shí)可酌情使用外，應(yīng)盡量避免使用。預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率［2，15?16］。消化道的預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌，目前首選頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合使用。應(yīng)在切開皮膚前30 min 至1 h 輸注完畢，如果手術(shù)時(shí)間＞3 h 或術(shù)中失血量＞1 000 mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1 次。

3.2 術(shù)中優(yōu)化策略本研究整理了既往研究的基礎(chǔ)上，將肛腸良性疾病術(shù)中優(yōu)化策略概括為麻醉優(yōu)化及手術(shù)優(yōu)化兩大方面，其中主要包括了麻醉方式、麻醉用藥的優(yōu)化及手術(shù)微創(chuàng)理念的優(yōu)化。通過優(yōu)化處理，本研究中ERAS 組麻醉費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用均有下降，總費(fèi)用減少，并發(fā)癥有所減少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，而且并沒有影響手術(shù)效果，進(jìn)一步證實(shí)ERAS 術(shù)中策略的優(yōu)勢(shì)，與既往研究結(jié)果相類似［18］。（1）麻醉優(yōu)化：具體麻醉方案需根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式?jīng)Q定。手術(shù)開始前實(shí)施神經(jīng)阻滯，椎旁阻滯等，可以有效減少術(shù)中阿片類和其他全身麻醉藥物的用量，利于術(shù)后快速蘇醒、胃腸功能恢復(fù)和盡早下地活動(dòng)［17］。在麻醉效果允許的情況下，硬膜外鎮(zhèn)痛較阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應(yīng)更少，且有利于腸道的血流灌注。（2）手術(shù)優(yōu)化：創(chuàng)傷是患者最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。對(duì)于肛腸外科手術(shù)，提倡遵循精準(zhǔn)切除、功能保護(hù)的理念。通過術(shù)前精確的影像學(xué)檢查及功能評(píng)估，制定個(gè)體化手術(shù)方案，以實(shí)現(xiàn)患者最小創(chuàng)傷、最大獲益。

3.3 術(shù)后優(yōu)化策略既往文獻(xiàn)并沒有關(guān)于肛腸良性疾病系統(tǒng)的ERAS 術(shù)后方案描述。本研究結(jié)合現(xiàn)行指南和團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，將該術(shù)后優(yōu)化策略整理為：術(shù)后液體管理、營養(yǎng)及飲食管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥的預(yù)防和管理四個(gè)方面。（1）術(shù)后液體管理：對(duì)于部分對(duì)機(jī)體影響較小的肛腸良性疾病手術(shù)，在手術(shù)麻醉后，可以不常規(guī)靜脈輸液治療，應(yīng)該鼓勵(lì)患者在清醒后，并且沒有惡心嘔吐的情況下，盡早進(jìn)飲進(jìn)食，通常可以在術(shù)后4 h 內(nèi)開始口服飲食。但是，部分對(duì)機(jī)體影響較大，或手術(shù)后對(duì)切口愈合環(huán)境要求較高手術(shù)，如直腸陰道瘺、直腸瘺、會(huì)陰撕裂修補(bǔ)及肛門成形術(shù)等，根據(jù)需要可適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí)間，當(dāng)預(yù)計(jì)靜脈用藥時(shí)間超過1 周，或是給予靜脈營養(yǎng)時(shí)，建議中心靜脈給藥。（2）術(shù)后營養(yǎng)及飲食管理：術(shù)后正常口服飲食的延誤會(huì)增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率和延遲恢復(fù)，與完全禁食相比，早期口服或行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進(jìn)術(shù)后腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后感染并發(fā)癥。縮短住院時(shí)間。在多數(shù)ERAS 臨床實(shí)踐，包括含胃腸吻合口的手術(shù)中，早期口服飲食已被證明是較安全的。對(duì)于多數(shù)肛腸良性疾病手術(shù)而言，術(shù)后2 ～4 h麻醉刺激反應(yīng)明顯消退后，口服飲食是必要的，如果病人條件允許，可以盡早進(jìn)飲進(jìn)食。對(duì)術(shù)前存在營養(yǎng)障礙的患者，或?yàn)榱诉_(dá)到迅速康復(fù)的能量和蛋白質(zhì)的需求，額外的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑已被證明是有效的。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：ERAS 術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)化方案的核心是減少阿片類藥物的應(yīng)用及采用多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛的概念是使用多種給藥方法及多種藥物進(jìn)行疼痛管理，通過多種機(jī)制進(jìn)行止痛，達(dá)到良好的疼痛控制，同時(shí)避免每種藥物的副作用。圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物，可引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)（呼吸抑制、嗜睡、延緩胃腸功能恢復(fù)、尿潴留等）。阿片類相關(guān)不良反應(yīng)有延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)等。（4）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和管理：限制直腸盆底手術(shù)圍手術(shù)期液體攝入量，能降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，若圍手術(shù)期限制液體量低于1 L，將使尿潴留發(fā)生率由17%降低到8%；使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥能同時(shí)顯著降低尿潴留的發(fā)生率。留置導(dǎo)尿管是直腸肛門術(shù)后發(fā)生急性尿潴留時(shí)最常用的處理方式，導(dǎo)尿管一般24 h后應(yīng)予拔除。術(shù)后早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管，以及患者有信心的基礎(chǔ)之上。有研究顯示，術(shù)后1 ～3 d 能否下床活動(dòng)與ERAS 成功與否顯著相關(guān)［19］。術(shù)后第1 天活動(dòng)受限與鎮(zhèn)痛不足、持續(xù)靜脈輸液、導(dǎo)尿管留置、合并疾病等因素相關(guān)。不能下床活動(dòng)是影響患者對(duì)ERAS 依從性及導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素之一。康復(fù)治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者在整個(gè)圍手術(shù)期生理活動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，宣教內(nèi)容包括：學(xué)會(huì)術(shù)后早期活動(dòng)不便時(shí)的排尿排便，早期下床活動(dòng)，術(shù)后呼吸訓(xùn)練等。越早恢復(fù)正常的日常生活狀態(tài)，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)就越少。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分隨時(shí)間均呈下降趨勢(shì)。術(shù)后4 h、術(shù)后第1 天清晨，兩組的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)沒完全消失及術(shù)后第1 天大多數(shù)患者暫無正常排便有關(guān)。但即使兩者沒有差異，進(jìn)一步證實(shí)ERAS 組術(shù)中優(yōu)化策略精準(zhǔn)、盡量微創(chuàng)、多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)化手術(shù)及麻醉策略帶來的低疼痛反應(yīng)等因素的作用，也是非常必要的，將在今后的研究中作為獨(dú)立因素加以完善。術(shù)后第2、3 天，ERAS組的疼痛評(píng)分明顯低于常規(guī)組，有明確差異，考慮與ERAS 組采用按時(shí)給藥、超前鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方式，以及增強(qiáng)了患者自我疼痛管理環(huán)節(jié)有關(guān)，與既往研究結(jié)果相類似［18］。整體來說，本研究從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方位優(yōu)化，來促進(jìn)肛腸良性疾病患者的康復(fù)，因?yàn)閮?yōu)化策略，減少了檢查、創(chuàng)傷、應(yīng)激對(duì)患者的影響，減輕疼痛，使患者盡快恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，恢復(fù)時(shí)間加快，住院費(fèi)用也隨之降低，同時(shí)沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。與以往類似研究結(jié)果相符［20-22］。由于整體方案干預(yù)事項(xiàng)較多，因此，無法獨(dú)立判斷某一因素在肛腸外科ERAS 效應(yīng)中的具體作用及效力，應(yīng)在將來進(jìn)一步的工作中獨(dú)立去明確，重點(diǎn)研究的方向有：通過宣教后患者參與圍手術(shù)期自我管理的作用、微創(chuàng)手術(shù)理念的作用、不同麻醉方法和鎮(zhèn)痛模式對(duì)機(jī)體康復(fù)的影響等。可以認(rèn)為，ERAS 策略并沒有增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、高效、快捷的臨床處理方式。除以上優(yōu)化措施之外，心理干預(yù)、基礎(chǔ)代謝狀態(tài)、生存質(zhì)量等因素也在肛腸外科圍手術(shù)期康復(fù)中，具有重要意義，擬在今后的工作中會(huì)進(jìn)一步完善。為進(jìn)一步探索適合肛腸良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)化ERAS 方案，提供更多的臨床研究依據(jù)。